1、山西医科大学第二医院内分泌科山西医科大学第二医院内分泌科李艳娇李艳娇l呕血呕血指上消化道疾病或全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。l注意：应与鼻腔、口腔、咽喉部出血或咯血相区别。l便血便血指消化道出血，血液由肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红、或黑色l隐血便：每日毫升以下的消化道出血，肉眼看不到粪便颜色的改变，须隐血试验确定l 一、一、病因病因 二、二、临床表现临床表现 三、三、伴随症状伴随症状 四、四、问诊要点问诊要点l1、食管疾病：食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所
2、致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。l2、胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎及服用非甾类抗炎药（如阿司匹林等）和应激所引起的急性胃十二指肠黏膜病变。胃癌、胃黏膜脱垂症、血管异常如恒径静脉破裂等也可引起呕血。l3、肝、胆道疾病：肝、胆道疾病：l肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；l肝恶性肿瘤、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，l胆囊、胆道结石，胆道寄生虫（常见蛔虫）、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。ll4、胰腺疾病：胰腺疾病：l急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。l5、血液疾病：血液疾病：l
3、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药物过量）等。l6、急性传染病：急性传染病：l流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发型肝炎等。l7、其它：其它：l尿毒症、呼吸衰竭（缺氧应激）等。如上所述，呕血的原因甚多，但以l最多见 消化性溃疡消化性溃疡l其次 食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂l再次 急性胃黏膜病急性胃黏膜病变变 因此考虑呕血的原因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。l 前驱症状前驱症状 l 呕血及黑便呕血及黑
4、便l 其他症状其他症状 呕血前常有上腹部不适及呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容恶心，随后呕吐出血性胃内容物。物。l 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或形成黑便（melena）。呕吐物性状：呕吐物性状：其颜色视其颜色视出血量的多少出血量的多少及在及在胃内停留时间胃内停留时间的久暂以及的久暂以及出血出血的部位的部位而不同。出血量多、在胃内而不同。出血量多、在胃内停留时间短、位于食管则血色鲜红停留时间短、位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；出血或混有凝血块，或为暗红色；出血量较少或在胃内停留时间长，则因量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血
5、红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。褐色。l出血量为血容量的出血量为血容量的 1010 1515时：头晕，畏寒，无血时：头晕，畏寒，无血压压 及脉搏改变及脉搏改变l 2020以上以上时：出冷汗、四肢厥冷、时：出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状心慌、脉搏增快等急性失血症状l 3030以上以上时：急性周围循环衰竭时：急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。压下降、呼吸急促及休克等。最初不明显，随后由于组织最初不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被液的渗出及输液等
6、情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞逐渐降稀释，血红蛋白及红细胞逐渐降低。低。l1 1、上腹痛：、上腹痛：中青年人中青年人，慢性反复发作，慢性反复发作，周期性，节律性，周期性，节律性，多为多为消化性溃疡消化性溃疡 中老年人中老年人，慢性上腹痛，慢性上腹痛，无规律，厌食，消瘦，无规律，厌食，消瘦，警惕胃癌警惕胃癌 脾大，蜘蛛痣，肝掌，腹壁脾大，蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，腹水静脉曲张，腹水肝硬化肝硬化 肝大，肝区痛，肝区结节，肝大，肝区痛，肝区结节，质硬质硬警惕肝癌警惕肝癌 黄疸，寒战，发热伴右上腹黄疸，寒战，发热伴右上腹绞痛绞痛可能为肝胆疾病可能为肝胆疾病 黄疸，发热，全身皮肤出血黄疸，发热，全
7、身皮肤出血倾向，见于感染性疾病，如倾向，见于感染性疾病，如败血症败血症l4 4、皮肤黏膜出血：血液病、皮肤黏膜出血：血液病l5 5、其他：、其他：非甾类药，大面积烧伤，颅非甾类药，大面积烧伤，颅脑手术，严重外伤伴呕血脑手术，严重外伤伴呕血急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 剧烈呕吐后呕血剧烈呕吐后呕血食管贲门食管贲门黏膜撕裂伤黏膜撕裂伤l6 6、头晕、黑朦、口渴、冷汗，、头晕、黑朦、口渴、冷汗，提示血容量不足；肠鸣、黑提示血容量不足；肠鸣、黑便或便血，提示便或便血，提示活动性出血活动性出血确定是否呕血确定是否呕血：排除鼻咽部出血：排除鼻咽部出血及咯血及咯血呕血的诱因呕血的诱因：有否饮食不节、大：有否
8、饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入量饮酒、毒物或特殊药物摄入史史呕血的颜色呕血的颜色：判断出血部位、速：判断出血部位、速度、量度、量l 呕血量呕血量：可作为估计出血量：可作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量应准确估计出血量l一般情况一般情况：估计血容量丢失：估计血容量丢失情况。是否有口渴、头晕、情况。是否有口渴、头晕、黑朦、心悸、出冷汗，体位黑朦、心悸、出冷汗，体位改变时有否心悸、心率变化，改变时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。有否晕厥或昏倒等。l 过去的症状：过去的症状：腹痛史腹痛史 反酸反酸
9、 呃气呃气 消化不良消化不良 有否肝病有否肝病 药物摄入史药物摄入史l 一、一、病因病因l 二、二、临床表现临床表现l l上消化道疾病上消化道疾病l小肠疾病肠结核小肠疾病肠结核、肠伤寒肠伤寒、急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤小肠肿瘤、肠套叠等肠套叠等l结肠疾病急性菌痢结肠疾病急性菌痢、阿米巴阿米巴痢疾痢疾、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎、结肠癌结肠癌l直肠肛管疾病直肠息肉直肠肛管疾病直肠息肉、直直肠癌肠癌、痔疮痔疮、肛裂肛裂l全身性疾病肝病全身性疾病肝病、血液病血液病、传染病传染病l便血颜色取决于出血部位、出血量、便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠腔停留时间长短血液在肠腔停留时间
10、长短l多鲜红长暗红多鲜红长暗红l柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后血红蛋白在肠道时间较长，因红细胞破坏后血红蛋白在肠道与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，加之附着黏液而发亮，看似柏油，故称之加之附着黏液而发亮，看似柏油，故称之l注意：食用动物血肝脏服用铋剂铁剂活性炭注意：食用动物血肝脏服用铋剂铁剂活性炭粉某些中药也可使粪便呈黑色，但无光泽且粉某些中药也可使粪便呈黑色，但无光泽且隐血实验阴性隐血实验阴性ll黏液脓血便急性菌痢黏液脓血便急性菌痢l暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血
11、便阿米巴痢疾l洗肉水样血便洗肉水样血便,并有特殊腥臭味急并有特殊腥臭味急性出血坏死性肠炎性出血坏死性肠炎l粪便可为全血或血与粪便混合：如粪便可为全血或血与粪便混合：如果血色鲜红不与粪便混合，仅附于果血色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出，粪便表面或于排便前后有鲜血滴出，提示肛门或肛管疾病，如痔疮提示肛门或肛管疾病，如痔疮、肛肛裂裂、直肠肿瘤等直肠肿瘤等l简述呕血及便血的定义简述呕血及便血的定义l掌握临床表现掌握临床表现l重点掌握病因，重点掌握病因，尤其尤其食管疾病食管疾病 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 肝胆疾病肝胆疾病 胰腺疾病胰腺疾病血液病血液病传染病传染病应激性溃疡（脑应激性溃疡（脑出血，昏迷，肺性脑病）出血，昏迷，肺性脑病）
