1、阿片药物剂量滴定的目的充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S.European Journal of Pain.2019如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大时间阿片类药物剂量无痛 相信患者不良事件Modified from medicine.ox.ac.uk/bandoli
2、er 滴定至起效=剂量发现疼痛强度 阿片滴定 -关键在选择一、选择适宜的药物和剂型剂 型药 物即 释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓 释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2019指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的110-120%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等
3、因素NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10 x6+10 x3=90mg15mg q4h15mg for BT注：BT：Break throgu Pain
4、 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 以缓释阿片药物为基础的滴定方法 直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：-每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,2019Fincke et al.J Gen Intern Med 2019NCC
5、N成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2019 ESMO指南提出：利用奥施康定进行滴定的依据 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯
6、的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 如何使用奥施康定进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定方法(第1步)口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13
7、增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)疼痛评分控制至13次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)滴定效果 国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时)阿片药物滴定策略癌痛治疗充分镇痛研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳1.Annals of Oncology 19:19851991,2.2019解放军护理杂志.2019;24(2):25-27.2019年
8、系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果许德凤.中国肿瘤,2019;10(7):389-392.对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌
9、痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。*疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量占全球比重低International Narcotics Control Board(INCB):Consumption of principal narcotic drugs,2019-2019 report;Consumption of fentanyl,principal fentanyl analogsand piritramid
10、e,2019-2019 report.中国羟考酮年消耗量占全球比重中国麻醉药品年消耗量占全球比重年份百分比(%)无需担心阿片药物成瘾问题 阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药物为特征的慢性复发性疾病,包括躯体依赖和精神依赖.躯体依赖主要表现为耐受和戒断反应,而精神依赖主要表现为心理渴求和持续性强迫觅药行为1 成瘾的核心特征是，患者明确知道自己的行为有害但却无法自控1.刘海青等.中华行为医学与脑科学杂志.2019(20);06:571-573.2.1.刘端祺.中国医疗前沿.2019;4:89成瘾的定义成瘾的定义规范化用药规范化用药“成瘾成瘾”风险极低！风险极低！2“成瘾成瘾”风险风险4/10000
11、 NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则持续性疼痛止痛剂量稳定时最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗可增加缓释阿片类药物的剂量持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛缓释阿片类药物无法缓解的疼痛奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期110100024.579.512奥施康定片10mg奥施康定片20mg奥施康定片40mg小时小时平均血药浓度平均血药浓度(ng/ml)Bercovitch M,Adunsky
12、A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2019;20(4):33-9.应用奥施康定，患者平均NRS降低60%以上平均NRS评分疼痛得到缓解的患者比例(%)应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后转
13、换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后50100510NSAIDs治疗不佳的患者，足量奥施康定能有效缓解疼痛Eur Rev Med Pharmacol Sci.2019;14:113-121.98760512340137142128平均平均NRS评分评分治疗天数治疗天数7.843.352.17300252015105平均奥施康定剂量平均奥施康定剂量(mg/d)25.91 mg/d21.21 mg/d11.36 mg/d请勿需担心强阿片的安全性 强阿片类药物不会诱发潜在的或长久的内脏器质性损伤。如能正确掌握其用药方法，强阿片类药物具有相当好的器官安全性 对已知存在肝功能损伤的患者，在使用强阿
14、片类药物时，应注意适当减少用量。避免阿片类药物在体内的蓄积中毒 其它脏器，同样没有发现阿片药物诱发的近期、远期毒性反应caca.org/system/2009/04/02/010022821.shtml癌症全程充分止痛的经验之谈一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治疗不使用药物是万万不行的，只靠药物是远远不够的不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远不够的没有两个完全相同的癌痛患者，没有两种完全相同的癌痛治疗没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”总结 正确的阿片药物滴定方法非常重要，滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量 以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全 镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一；担心成瘾是制约阿片类药物使用的误区之一 奥施康定无剂量封顶，足量使用可充分镇痛并改善生活质量，安全性及耐受性良好
