1、第五节 腹部损伤腹部损伤 Abdominal injury 杨永光 广东医学院附属医院肝胆外科 第五节 内 容 腹部损伤概论 常见内脏损伤的特征和处理 第五节 分 类 穿透伤（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）开放伤 腹壁伤 非穿透伤 腹部损伤 可合并 腹腔脏器伤 单纯腹壁伤 闭合伤 腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）第五节 闭合性损伤 开放性损伤 第五节 分类（其他）医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！第五节 腹部损伤的病因 1、开放性损伤、开放性损伤 刀，枪，
2、撞等锐性损伤引起。常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。2、闭合性损伤 坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。第五节 腹部损伤的临床表现 依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒死状态。?实质脏器表现：多表现为出血性休克。?空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征。?其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。第五节 腹部损伤的诊断 1、现病史；2、体格检查；3、辅助检查：实验室化验；诊断性腹腔穿刺化验；诊断性腹腔穿刺 （多次）；诊断性腹腔灌洗（多次）；诊断性腹腔灌洗 ；X线、线、CT、B 超、DSA等等；4、手术探查；注意：相
3、关检查同时应与输液扩容、止血、抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。第五节 腹部损伤的诊断 1、开放性腹部损伤 探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查；注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比；多伴开放损伤手术探查居多。2、闭合性腹部损伤（重点、难点）第五节 包括：A、是否有内脏损伤。B、是否为多发性损伤。C、是什么性质的损伤。1、有无腹内脏损伤：（1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。（3）实验室检查：血常规、淀粉酶；（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：腹痛进行性加重；早期出现休克；腹膜炎明显。肝浊音界缩小或消失；腹部损
4、伤的诊断要点 第五节 腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；尿血、尿血、便血、呕血者。便血、呕血者。明确是否有多发性损伤 包括：一脏多处损伤：肝左右叶；包括：一脏多处损伤：肝左右叶；腹内超过一个脏器损伤；并有腹外脏器损伤；并有腹外脏器损伤；明确是什么性质的脏器损伤明确是什么性质的脏器损伤 结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。第五节 4、辅助检查 注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。（1）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。（2）超声：对实质性脏器损伤；明确有无腹水征；气腹征；第五节（3）X 线检查：线检查：如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平如胸片
5、、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。（4）CT检查：与检查：与 B超一样，对实质性脏器的分辨力较超一样，对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。第五节 （5）诊断性腹腔穿刺：穿刺阳性率为 90%左右。穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝血和淀粉酶含量等)。必要时应重复穿刺。（6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。第五节 第五节 穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（适用于腹腔积液少的患者）。阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液；
6、显微镜下红细胞计数超过100/L，或白细胞计数超过0.5/L；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌者。第五节 影像学表现 腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腹膜后血肿 第五节 影像学表现 第五节 影像学表现 腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤 第五节 治疗 1、腹部开放性损伤多需手术治疗；2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理
7、腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。第五节 治疗 保守观察治疗保守观察治疗 1）监测生命征：每隔 1530/min监测监测心率、血压、呼吸及尿量等；2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；3）定时复查血常规了解 Hb/HCT；WBC等；4）必要时复查B超及CT等；5）必要时再次腹腔穿刺；第五节 治疗 6）注意事宜：禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染；腔污染；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁用止痛剂：以免掩盖伤情。第五节 治疗 保守治疗措施 输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或
8、有明显腹胀时；营养支持：第五节 治疗 剖腹手术探查指征 1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者；7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。第五节 剖腹探查术的要点 第五节 手术治疗 注意事项：、多选用气管内麻醉。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。、常规冲洗腹腔，放置引流管。第五节 手术探查修补 第五节 第五节
9、 常见内脏损伤的特征和处理 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 空腔脏器的损伤 腹膜后血肿 第五节 发生率：最易受损实质脏器器官。脾破裂 第五节 脾破裂 按病理解剖分为：1、中央性破裂（破在脾实质深部）2、被膜 下 破 裂 （破 在 脾 实 质 周 边 部 分）3、真性破裂（破损累及被膜）特点：（1）85%为真性破裂 （2）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。第五节 脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂 第五节 脾破裂的级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5.0cm,深度1.0cm；级：脾裂伤总长度 5.0cm，深度
10、1.0cm，但脾门为累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。第五节 第五节 脾破裂诊断 1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内 出 血 征 象：面 色 苍 白、脉 搏 加 快、休克；3.腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持续下降。第五节 影象学表现 B超；首选 CT（情况允许做增强）脾破裂 第五节 脾破裂的治疗 总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理 后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；第五节 脾破裂的治疗 出
11、血性休克：剖腹探查 脾切除 保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。特殊情况：1）包膜下血肿有再破裂可能 2）儿童脾破裂：尽量保脾 3)婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI)第五节 第五节 肝破裂 发生率：15%20%，70%为肝右叶。损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤 第五节 肝破裂分级 尚无统一分类 肝损伤分级方法（黄志强）级：裂伤深度不超过 3cm；级：伤及肝动脉，门静脉，肝 胆 管 的 23 级 分 支；级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；第五节 肝破裂特点 1.占腹部损伤15%20%；2
12、.胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状较为明显；3.血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血；4.肝脏 被 膜 下 破 裂 有 转 为 真 性 破 裂 的 可 能；5.中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。第五节 肝破裂诊断 1.右侧季肋部外伤史；2.除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；4.影像学表现 第五节 肝破裂 影像学表现 腹部平片 B超-首选 CT 第五节 第五节 肝破裂的处理 原则：1）彻底清创，确 切 止 血；2）消除胆汁溢漏；3)建立通畅引流；第五节 肝外伤的处理 1、保守治疗 非手术治疗：A、指征：a.
13、神清，一般状况尚可神清，一般状况尚可。b.生命征平稳。c.无明显腹膜炎体征。d.B 超或CT检查为轻伤。e.无复合伤。B、注注意意事事项项：动动态态观察观察，必必要要时时中中转转手手术术。第五节 肝外伤的处理 2、手术治疗：a.暂时控制入肝血流查明伤情：控制时间：正常人：30min;肝硬化：15 min。b.单纯裂口修补：深度 2cm者。c.清创后裂口修补，或部份肝切除。d.肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。e.纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后7至15天才取出。f.必要时，可结扎肝固有动脉。g.肝损伤累及肝静脉的处理。第五节 肝外伤的处理 第五
14、节 胰腺损伤 特点:发生率较低 死 亡 率 高20%。损伤主要发生 在胰颈、体部 第五节 胰腺损伤特点 1.发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）；2.位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达 20%左右；3.胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；4.外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎；5.渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；6.术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。第五节 胰腺损伤 并发症 坏死 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿 胰瘘 第五节 治疗原则 手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术方式：a.胰头断裂
15、者：结扎主胰管的头侧断端和缝 合腺体断端。尾侧断端与空肠进行 Y式吻合。b.胰体部分破裂而主胰管未断者 修补及引流。c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。术后必需放引流 7至10天，以防治胰瘘。胰瘘者：引流、禁食、TNP、用生长抑素等。胰腺损伤的处理 第五节 胰腺损伤 治疗 主胰管破裂：胰体尾切除 主胰管未破裂：缝合+引流 第五节 胃损伤 特征特征：1.腹膜炎 2.气腹 临床表现临床表现：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等下游离气体及肝浊音界消失等 处理处理：1.修补 2.切除 第五节 1、发病率：较低(因 为 位 置 深在)；死亡率高。2、特点：
16、周围解剖关系复杂，处理上较难。十二指肠损伤 第五节 若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显：为腰背部痛向右睾丸放射，X线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是其典型表现。十二指肠损伤 第五节 3、外科治疗 手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也 应 及时剖腹探查。手术方式：a.修补：用于小破口。b.破口与空肠Roux-en-Y 吻合：用于破损大而 后壁完 好者。c.破口修补后，胆总管切开放置 T管引流：用于第二段 损伤者。第五节 d.破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：用
17、于合并胆总管损伤者。e.胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。f.任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：如胃造瘘或胆囊造瘘等。第五节 1、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。2、特点：早期出现腹膜炎。只有少数病人有气腹征。诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合 并 症如肠瘘也较少。3、治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段 切 除。小肠损伤 第五节 1、发病率：较小肠低。2、特点：一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。肠内液体成分少，故腹膜炎出现晚。含菌量大、肠壁血供差，故术后易肠瘘。结肠损伤 第五节 直肠损伤 1、特点：上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。上段损伤，可表现为腹膜炎;
18、下段损伤则无腹膜炎表现（肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中混有粪渣）。2、手术方式：修补加乙状结肠双管造瘘：用于上段损伤者。第五节 第五节 腹膜后血肿 原因 脊柱骨折 骨盆骨折 肾损伤 腹部大血管损伤 第五节 临床表现 1、特点：可形成巨大血肿（3000-4000ml）而 引起失血性休克。主要表现为内出血征象，腹膜炎体 征不很明显。术前B超、CT对诊断帮助较大。2、治疗：除抗休克及抗感染以外。手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发 脏器损伤者。第五节 影像学检查 腹部平片 B超 CT和MRI 第五节 第五节 处理 孤立的血肿：外科监护观察 剖腹术中发现的血肿 局限性的：可不处理 扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂 。第五节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用 第五节 THE END
