1、第七节第七节急急性性肾肾衰衰竭竭AcuteRenalFailureARF 2 1、掌握急性肾衰的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、了解ARF的发病机制、预后与预防讲授目的和要求3n 肾脏的生理功能？4一、概念一、概念各种病因引起的肾脏排泄功能在短期各种病因引起的肾脏排泄功能在短期内（数小时或数天）急剧、内（数小时或数天）急剧、进行性减退进行性减退而导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、而导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、体内氮质代谢产物蓄积而出现一系列临体内氮质代谢产物蓄积而出现一系列临床综合征。床综合征。尿量明显减少是急性肾衰最常见的表现尿量明显减少是急性肾衰最常
2、见的表现掌握掌握二、分类及病因二、分类及病因熟悉熟悉6广义急性肾衰竭：n肾前性n肾性n肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）分类分类7、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：(1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰)(3)脱水、严重外伤、大出血 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克)病 因89 急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复2、肾后性急性肾衰竭10急性肾衰竭常见病因及占肾性的11肾性n n各种原因引起的肾实质性
3、损害n肾缺血和中毒是其主要病变。导致缺血的原因-如大出血、感染性休克、血清过敏反应等。造成肾损害的肾毒性物质有：氨基糖甙类抗生素如庆大霉素，、卡那霉素、链霉素；重金属如铋、汞、铅、砷等；其他药物如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B；生物性毒索如蛇毒、鱼胆、蕈毒等；有机溶剂如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等：有些因素既可造成肾缺血、又可引起肾中毒。如大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征等。（肝癌晚期）常因严重的肝功能衰竭而并发特发性。进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变，称为肝肾综合征，指无肾脏疾病史的晚期肝癌患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症。12n发
4、病机制熟熟悉悉13有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流肾血流 量减少量减少交感交感-肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+）肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（+）GFR 尿量尿量，尿钠，尿钠，尿比重，尿比重 体液丢失体液丢失 循环血容量严重不足循环血容量严重不足肾缺血肾缺血 泵衰竭泵衰竭 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少 全身血管过度扩张全身血管过度扩张（二）、肾小管上皮变性坏死（二）、肾小管上皮变性坏死肾毒素肾毒素 药物药物抗菌素抗菌素 造影剂等造影剂等q外源性外源性 化学毒素化学毒素 苯苯 生物毒素生物毒素 蛇毒蛇毒蜂毒蜂毒q 内源性内源性血红蛋白血红蛋白肌红蛋白
5、肌红蛋白16n挤压综合征：是指人被石块土方或者其他重物压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上（如大腿），而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点。肾中毒肾中毒肾缺血肾缺血滤液反漏滤液反漏压迫肾单位压迫肾单位 (缺血缺血)小管阻塞小管阻塞管型形成管型形成GFR少尿少尿肾脏血液灌流量肾脏血液灌流量肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死肾中毒肾中毒肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒肾缺血肾缺血入球小动脉收缩入球小动脉收缩滤过压滤过压18（三）、肾缺血-再灌注损伤n自由基生成增多 n 膜脂质过氧化增强n 蛋白质功能抑制 损伤肾脏细胞n 破坏核酸及染色
6、体n钙超载激活磷脂酶19（四）、肾小管堵塞n脱落细胞碎片n肌红蛋白 堵塞肾小管n血红蛋白n 压力增高n n 滤过率下降20（五）、非少尿型急性肾衰n肾血流量并不减少n肾单位损害不一致肾小管重吸收能力受损严重，肾小球滤过率降低轻微，因小球滤过液不能被肾小管重吸收，结果尿量反而增多或接近正常。n但由于肾小球滤过率实际上是降低的，所以尿素氮等代谢产物仍然积储在体内，产生氮质血症。起始期起始期 维持期维持期 恢复期恢复期恢复期恢复期维持期维持期起始起始期五、临床表现五、临床表现 掌握掌握22(一)起始期 导致肾小管坏死的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的23维持期临床表现维持期临床表现 少尿期少尿期-40400-0-多尿期多尿期 1.1.少尿少尿 2.2.进行性氮质血症进行性氮质血症 3.3.水水-电解质酸碱平衡失调电解质酸碱平衡失调 4.4.全身各系统受累症状全身各系统受累症状1、少尿少尿 或或 无尿无尿 尿量减少尿量减少 400 2.5 L/d多尿多尿0.5L/d 少尿少尿0.1L/d无尿无尿671.尿色尿色2.比重3.酸碱度(pH值)4.渗透压正常尿正常尿尿液的理化特性淡黄、透明淡黄、透明68各种尿的外观69各种尿的外观70各种尿的外观71
