1、子宫腺肌病 (Adenomyosis)二病区邓高艳邓高艳2查房目的l1、了解子宫腺肌病的病因、临床表现、治疗、了解子宫腺肌病的病因、临床表现、治疗l2、掌握子宫腺肌病的护理及健康教育、掌握子宫腺肌病的护理及健康教育3病例介绍l一般情况：患者一般情况：患者，徐某某，女性，徐某某，女性，27岁，未婚，有性生活史，岁，未婚，有性生活史，偶尔吸烟偶尔吸烟l现病史：现病史：2年前出现痛经、呈进行性加剧伴月经增多年前出现痛经、呈进行性加剧伴月经增多1倍，经倍，经期延长至期延长至9天。近半年来出现不规则阴道出血为行进一步查体天。近半年来出现不规则阴道出血为行进一步查体入我科。入我科。l体格检查：体温体格检查
2、：体温36.7，脉搏，脉搏60次次/分，血压分，血压88/57 mmHg。4病例介绍l彩色超声：彩色超声：子宫肌壁异常所见，考虑子宫腺肌症子宫肌壁异常所见，考虑子宫腺肌症 右卵巢多发囊肿，考虑黄体囊肿右卵巢多发囊肿，考虑黄体囊肿 双侧附件区厚壁迂曲管状结构，输卵管积水，部双侧附件区厚壁迂曲管状结构，输卵管积水，部 分积血，合并炎症可能性大，建议抗炎治疗后复查，并结合分积血，合并炎症可能性大，建议抗炎治疗后复查，并结合 肿瘤标记物检查肿瘤标记物检查l查血：查血：贫血貌：贫血貌：Hb88g/L 女性内分泌检查未见异常女性内分泌检查未见异常5妇科会诊意见l纠正贫血纠正贫血l 抗炎治疗抗炎治疗l保守治
3、疗保守治疗:孕激素，达那唑，孕激素，达那唑，GnRH-a均可均可6基本概念：l子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。于妇科常见病和疑难病。l恶变率为恶变率为0.7%1.5%，被称作，被称作“不死的癌症。不死的癌症。”7女性内生殖器模式图89流行病学l子宫肌腺病多发生于子宫肌腺病多发生于30-50岁的经产妇，多合并子宫肌瘤。岁的经产妇，多合并子宫肌瘤。lScialli(1999)曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为曾统计美国妇女
4、中，慢性盆腔疼痛发病率为15%，其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。l北京协和医院北京协和医院(1961-1974)统计统计10多年间多年间2669例妇科手术中，例妇科手术中，肌腺症发病占肌腺症发病占7.8%。lVercellini(1995)统计统计1334例子宫切除标本中，子宫肌腺症发例子宫切除标本中，子宫肌腺症发生占生占24.9%。l总的文献报告肌腺症的发生率为总的文献报告肌腺症的发生率为5%-70%。10发病机理l至今尚不清楚至今尚不清楚l1908年年Cullen提出基底层内膜侵袭理论提出基底层内膜侵袭理论l子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生
5、长子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长l多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。11发病机理l诱发因素诱发因素遗传遗传 家族历史里可能有这样的疾病遗传家族历史里可能有这样的疾病遗传 损伤损伤(刮宫刮宫/剖宫产剖宫产)高雌激素血症高雌激素血症 高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引发子宫腺肌病发子宫腺肌病病毒感染病毒感染 由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病生殖道梗阻生殖道梗阻 使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌使月经时宫腔压力增
6、大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层，这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。层，这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。12病理l巨检巨检子宫多均匀增大，呈球形。子宫多均匀增大，呈球形。一般不超过妊娠一般不超过妊娠12周大小周大小肌壁间见粗厚肌纤维及微囊腔肌壁间见粗厚肌纤维及微囊腔(偶见陈旧血液偶见陈旧血液)少数局灶性生长形成结节或团块，类似肌瘤，称子宫腺肌瘤。少数局灶性生长形成结节或团块，类似肌瘤，称子宫腺肌瘤。1314病理l镜检镜检子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质异位腺体常处于增殖期异位腺体常处于增殖期偶见局部分泌期改变偶见局部分泌期改变1516临床表现：
7、l多发生于多发生于40岁以上产妇岁以上产妇l35患者无症状患者无症状l经量增多，经期延长经量增多，经期延长(40-50)月经异常可能与卵巢无排卵、月经异常可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫肌瘤有关。黄体功能不足或同时合并有子宫肌瘤有关。l痛经进行性加剧痛经进行性加剧(25)常于经前常于经前1周开始，至月经结束。周开始，至月经结束。少数患者长期下腹痛，至经期更剧。少数患者长期下腹痛，至经期更剧。17临床表现l性交不适性交不适l月经中期阴道留血月经中期阴道留血(少数少数)l不孕不孕 引起不孕的原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵引起不孕的原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵结合及运
8、送、免疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子结合及运送、免疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输而影响受精卵运输 18临床表现：体征子宫均匀性增大或有局限性结节隆起子宫均匀性增大或有局限性结节隆起质硬有压痛质硬有压痛(经期更甚经期更甚)15-40合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。半数同时合并子宫肌瘤。半数同时合并子宫肌瘤。19辅助检查影
9、像学检查：影像学检查是术前诊断本病最有效的手段影像学检查：影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。B超可见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内超可见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内呈不均质高回声呈不均质高回声 血清血清CA125测定测定 升高升高内镜检查内镜检查 经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节暗紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节磁共振磁共振 20对年轻有生育要求、近绝经期、不愿接受手术治疗或保守对年轻有生育要求、近绝经期、不愿接受手术治疗或保守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药物治疗性手术治
10、疗后症状复发者，均可考虑药物治疗 治疗21治疗：药物(只能缓解，不能根治)l打达菲林：采用性腺激素释放激素激动剂打达菲林：采用性腺激素释放激素激动剂(GnRHa）注射治疗，）注射治疗，GnRHa（激素类药物）注射可以使体内的激素水平达到绝经的（激素类药物）注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。l治疗缺点：治疗缺点：1.GnRHa长期应用会出现更年期症状，甚至导致严长期应用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa 3
11、个月个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症后建议反向添加雌激素以缓解并发症 2.GnRHa费用较高费用较高 3.一一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展 22治 疗：药 物l曼月乐环曼月乐环 曼月乐是一种局部药物避孕法，含有激素。上曼曼月乐是一种局部药物避孕法，含有激素。上曼月乐环能削减经血血量，缩短经期出血时间，部分患者达到月乐环能削减经血血量，缩短经期出血时间，部分患者达到缓解经痛的效用。缓解经痛的效用。l治疗缺点：上曼月乐环子宫腺肌病病灶没有根除，病根还在，治疗缺点：上曼月乐环子宫腺肌病病灶没有根除，病根还在，上环部分人有效果，部分人无效。上环部
12、分人有效果，部分人无效。l上环的副作用：血量减少或经期延长上环的副作用：血量减少或经期延长,月经淋漓不尽，周期长；月经淋漓不尽，周期长；闭经；盆腔感染；子宫腺肌病子宫会逐渐增大导致节育器脱闭经；盆腔感染；子宫腺肌病子宫会逐渐增大导致节育器脱落、发胖等落、发胖等 23治 疗：药物l中医治疗中医治疗：子宫腺肌病与瘀血内阻有关，：子宫腺肌病与瘀血内阻有关，一般采用中医的一般采用中医的膏药外敷及中药治疗膏药外敷及中药治疗 l治疗缺点治疗缺点：长期服用中药对身体会有所危害：长期服用中药对身体会有所危害,因为身体都会产因为身体都会产生抗药性。造成器官及免疫损伤。生抗药性。造成器官及免疫损伤。24治 疗l海
13、扶刀海扶刀 奥洛克奥洛克 超声消融法：低能量的超声波经超声聚焦刀准超声消融法：低能量的超声波经超声聚焦刀准确聚焦于靶组织，然后通过生物温热效应使病变组织变性和确聚焦于靶组织，然后通过生物温热效应使病变组织变性和坏死，或使子宫内膜的病变组织得以消融。坏死，或使子宫内膜的病变组织得以消融。l治疗缺点治疗缺点 腺肌瘤、腺肌症的病灶不易消除腺肌瘤、腺肌症的病灶不易消除25治疗：手术l适用于：适用于：症状严重症状严重年龄偏大年龄偏大无生育要求无生育要求药物治疗无效药物治疗无效26治疗：手术l方式：方式：全子宫切除术全子宫切除术子宫腺肌瘤病灶切除术（腹腔镜下）子宫腺肌瘤病灶切除术（腹腔镜下）年轻有生育要求
14、者年轻有生育要求者易复发易复发骶前神经骶前神经/骶骨神经切除术骶骨神经切除术疼痛缓解率疼痛缓解率8027术前护理心理护理：加强交流心理护理：加强交流 消除患者及家属紧张情绪，增强患者消除患者及家属紧张情绪，增强患者对手术医师的信任感对手术医师的信任感 皮肤护理：做好备皮和灌肠皮肤护理：做好备皮和灌肠 术前三天进行每日两次的阴道术前三天进行每日两次的阴道清洁清洁 清洗身体及肚脐内的污垢（石蜡油清洗身体及肚脐内的污垢（石蜡油-肥皂水肥皂水-复合碘）复合碘）饮食护理：术前饮食护理：术前8小时禁食，术前小时禁食，术前4小时禁水小时禁水28术后护理病情观察病情观察：术后：术后24-48小时容易发生出血，
15、应密切观察有小时容易发生出血，应密切观察有无腹痛、腹胀、压痛、移动性浊音及阴道出血。观察有无无腹痛、腹胀、压痛、移动性浊音及阴道出血。观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状、观察脐孔和耻骨面色苍白、脉速、血压下降等休克症状、观察脐孔和耻骨上上2点处有无渗血点处有无渗血 及时更换敷料及时更换敷料 体位护理：患者平卧，头偏向一侧，给予低流量持续吸氧体位护理：患者平卧，头偏向一侧，给予低流量持续吸氧2-4小时小时（2-3L/min）协助患者多翻身协助患者多翻身 鼓励患者活动下肢鼓励患者活动下肢 避免静脉血栓避免静脉血栓29术后护理管道护理：观察尿液及引流液的性质、颜色及量及时检查管道护理：观察尿
16、液及引流液的性质、颜色及量及时检查尿管是否出现扭曲及压迫现象尿管是否出现扭曲及压迫现象 术后术后24小时拔出尿管小时拔出尿管 皮肤护理：温水擦拭身上的血渍及消毒水，更换干净的衣皮肤护理：温水擦拭身上的血渍及消毒水，更换干净的衣服服饮食护理：术后饮食护理：术后6小时内禁止饮食。小时内禁止饮食。6小时后可以吃半流质小时后可以吃半流质食物食物疼痛护理：给予心理支持疼痛护理：给予心理支持 对于疼痛感较强的患者可适当给对于疼痛感较强的患者可适当给予止痛剂予止痛剂30术后护理l心理护理：疾病造成的生理损伤心理护理：疾病造成的生理损伤 认真倾听患者的主诉和心声认真倾听患者的主诉和心声 耐心细致的解答患者的各
17、项咨询及提问耐心细致的解答患者的各项咨询及提问l人工气腹并发症：皮下气肿：由人工气腹的二氧化碳残留于人工气腹并发症：皮下气肿：由人工气腹的二氧化碳残留于人体组织所致。患者表现为胸腹胀痛、肩部疼痛、术后人体组织所致。患者表现为胸腹胀痛、肩部疼痛、术后1-2d多能自行缓解或消失多能自行缓解或消失l高碳酸血症：人造气腹时，由于大量二氧化碳充入腹腔，弥高碳酸血症：人造气腹时，由于大量二氧化碳充入腹腔，弥散入血而发生散入血而发生 表现为呼吸浅慢表现为呼吸浅慢 二氧化碳分压升高二氧化碳分压升高 术后常规术后常规吸氧促进机体吸收和排出二氧化碳吸氧促进机体吸收和排出二氧化碳31 健康宣教（饮食）l1、不要吃酸
18、、不要吃酸 酸性食品有固涩收敛作用，使血液涩滞，不利酸性食品有固涩收敛作用，使血液涩滞，不利于经血的畅行和排出，于经血的畅行和排出，l l2、不要吃辣、不要吃辣 辛辣温热、刺激性强的食品，会加重盆腔充血、辛辣温热、刺激性强的食品，会加重盆腔充血、炎症，或造成子宫肌肉过度收缩，而使痛经加重。炎症，或造成子宫肌肉过度收缩，而使痛经加重。l3、月经前和月经后应忌食生冷寒凉食品，如冷饮、凉菜、螃、月经前和月经后应忌食生冷寒凉食品，如冷饮、凉菜、螃蟹、梨蟹、梨 32健康宣教l每日温水擦洗，保持外阴部干净、卫生，少量出血属于正常，每日温水擦洗，保持外阴部干净、卫生，少量出血属于正常，若量多及时到医院处理。
19、若量多及时到医院处理。l术后禁止性生活术后禁止性生活1个月个月 l月经前及月经后，保持情绪稳定、避免过度劳累，一旦囊腔月经前及月经后，保持情绪稳定、避免过度劳累，一旦囊腔内张力突然升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。内张力突然升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。l尽量少做人工流产和刮宫，做好计划生育尽量少做人工流产和刮宫，做好计划生育l定期到医院复诊定期到医院复诊 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
