1、老年人健康管理老年人健康管理大坡中心卫生院大坡中心卫生院2011年年1内容提要内容提要基本概念基本概念服务内容服务内容操作流程操作流程要求要求评价指标评价指标（一）基本概念（一）基本概念 服务对象 辖区内 65岁及以上 常住居民 老年人 国际老龄化社会的标准 60岁及以上10%65岁及以上7%365岁以上老人主要死因（岁以上老人主要死因（1/10万）万）2004，美国，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病 346慢性下呼吸道疾病 284阿尔茨海默病 171糖尿病 146流感及肺炎 139 Federal interagency forum on aging-related statist
2、ics.Older americans 2008:key indicators of well-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf0 02 20 00 04 40 00 06 60 00 08 80 00 01 10 00 00 01 12 20 00 01 14 40 00 01 16 60 00 01 12 23 34 45 56 67 7465岁以上老人自我报告患病率（岁以上老人自我报告患病率（%）2004，美国，美国男女高血压525
3、4心脏病3726肿 瘤2419 Federal interagency forum on aging-related statistics.Older americans 2008:key indicators of well-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf565岁及以上老年人两周患病率岁及以上老年人两周患病率平均存留牙20.97颗龋齿患病率77%牙周病患病率70%665-69岁2580-84岁50发达国家，发达国家，2种或种或2种以种
4、以上慢性病患病率上慢性病患病率（%）无慢性病状态 47185种或以上慢性病状态 20334美国，美国，65岁及以上老岁及以上老年人人均年医疗费用年人人均年医疗费用（美元）（美元）我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占岁及以上占49%我国慢性病人群医疗总费用，我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民岁及以上居民城市占城市占42.3%，农村占，农村占25%7全国人口老龄化情况全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，据联合国预测，world populati
5、on prospects:the 2008 revision population database(2008),http:/esa.un.org/unpp/年份65岁及以上人口数 构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%81990-2007年广西人口老龄化情况年广西人口老龄化情况9（二）服务内容（二）服务内容 健康管理 健康体检 生活方式和健康状况评估 健康干预 预防接种10预防接种预防接种 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。国外有研
6、究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。11（三）操作流程（三）操作流程 健康体检 生活方式及健康状况评估 分类处理12健康体检的准备工作健康体检的准备工作 掌握本社区65岁及以上老年人口信息 开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数 表格、文件夹
7、或文件袋准备 器材、物资 体检场地 人员分工 演习 健康体检大约需要1小时左右。健康评估、结果反馈以及个体化指导约需1530分钟 每单元（一上午或一下午）时间护士、医生、居民比例为1：1：1013健康体检居民须知健康体检居民须知 预约 体检时带好居民身份证；体检前三天尽量素食 体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区卫生服务机构；如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食 采血可集中安排在单独的时间开展14服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病 可疑慢性疾病 可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现
8、告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。15可疑慢性疾病患者处理流程可疑慢性疾病患者处理流程16服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病 可疑慢性疾病 可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。17可疑抑郁状态患者处理流程
9、可疑抑郁状态患者处理流程18服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病 可疑慢性疾病 可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。19体检技术规范及其他单项体检结体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法果评估、处理方法2021 60公斤，162cm BMI=22.9 腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.222 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、
10、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。23简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表 调查前要做好解释工作 要
11、注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）17分；小学程度（受教育年限6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。2425 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作 两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下 记录居民完成动作情况。神经科2627282930313233需急诊转诊的情况需急诊转诊的情况 心率160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；空腹血糖16.7或2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症34健康咨询与指导健康咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒
12、烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导35骨质疏松（骨质疏松（OP）是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。不是个无关紧要的小毛病疾病的严重程程度疾病的流行情况36据统计1，全球，女性6070岁1/3以上患有骨质疏松50岁以上1/3因骨质疏松而骨折国际OP基金会统计显示，全球50岁以上的人口中，大约1/3的女性1/5的男性。60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者高达12%1.Dennison E,Cooper C.Epidemiology of osteoporotic fractur
13、es J.Horm Res,2000,54:58-6337生产次数国内报道，多产与骨质疏松相关；国外无明显相关我国妇女普遍存在钙摄入不足，而妊娠晚期及哺乳期为了满足婴儿钙的需要，从而体内进行骨钙动员，造成骨量丢失。另外，产后闭经、高泌乳素水平也与此有关。38与骨密度有关的是体质量，而不是体脂量，且肥胖保护骨密度主要表现在股骨近端的保护，对腰椎并无保护作用。瘦体重是比体脂含量更加重要的决定骨密度变异的因素。因此，坚持适当运动以维持瘦体重，有助于减少绝经后女性骨量的丢失。39吸烟酗酒营养状态长期饮用咖啡每天摄入咖啡因大于300mg的妇女其脊柱骨量丢失率显著高于低于300mg的妇女。遗传基因免疫功能
14、物理因素40影响骨代谢药物雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing 综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病41健康咨询与指导健康咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导42（四）要求（四）要求1.掌握辖区人口学信息资料2.提高健康管理服务内容知晓率3.多样化服务4.健康信息档案化管理5.发挥中医药优势，开展有针对性地健康指导6.建立沟通良好的转诊关系43（五）评估指标（五）评估指标44老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 老年人及其主要健康问题 服务内容、操作流程 体检技术规范 体检结果评估（单项、综合）分类及处理 健康教育与指导 骨质疏松 跌倒45谢谢！谢谢！46
