1、2011年年ESC关于关于NSTE-ACS的指南解读的指南解读1.对对NSTE-ACS的诊断和近期危险分层应该综合考虑的诊断和近期危险分层应该综合考虑:（类适应证；证据水平类适应证；证据水平B）。）。病史病史症状症状心电图心电图生物标志物生物标志物危险积分危险积分症状症状 患患者就诊时，要在者就诊时，要在10分分钟内钟内为其做为其做12导联心电导联心电图，并由有经验的内科图，并由有经验的内科医生查看心电图（医生查看心电图（；C）。对附加导联）。对附加导联(V3R及及 V4R,V7-V9)也应该也应该有记录。症状再发时及有记录。症状再发时及之后之后6、24小时和出院小时和出院前都应有心电图记录前
2、都应有心电图记录（；C）。）。心电图心电图 应应迅速检查迅速检查肌钙蛋白肌钙蛋白（cTn T或或cTn I），最），最好能在好能在60分钟内得到检分钟内得到检验结果（验结果（；C）。）。如如初次检验结果为阴性，初次检验结果为阴性，则应在则应在612小时小时之后重之后重复检验（复检验（；A）。）。生物标记物生物标记物诊断流程诊断流程vCK-MB的特点：的特点：正常上限的正常上限的2倍倍v（1）CK-MB于心肌梗死于心肌梗死6小时后增高，持续约小时后增高，持续约2448小时。小时。v（2）敏感性不高，不能诊断微小心肌梗死。）敏感性不高，不能诊断微小心肌梗死。v（3）CK-MB的心肌特异性较差，亦存
3、在于骨骼肌的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌损伤时增高。中，骨骼肌损伤时增高。v（4）正常人血中存在，正常存在与病理性增加之）正常人血中存在，正常存在与病理性增加之间有交叉。间有交叉。v有研究发现，在有研究发现，在CK-MB正常的急性冠状动脉综合征正常的急性冠状动脉综合征病人，有病人，有3040%的病人心肌肌钙蛋白增高，这些的病人心肌肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加病人将来心脏事件的危险性增加510倍。倍。v 微小心肌梗死（微小心肌梗死（infarctlet，microinfarction）或）或者微小心肌损伤（者微小心肌损伤（minor myocardial damag
4、e，minor myocardial injury），特指），特指ST不抬高的急不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，而肌钙不升高，而肌钙蛋白升高的情况，实际上就是蛋白升高的情况，实际上就是ST段不抬高的心肌梗段不抬高的心肌梗死。死。v2011 ESC（European Society of Cardiology）指指南首次推荐通过检测南首次推荐通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白高敏（超敏）肌钙蛋白对对NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查（患者进行快速诊断筛查（类推荐，证类推荐，证据水平据水平B）。）。v实现了两件事：实现了两件事：v首先，检测更加可靠；首先，检
5、测更加可靠；v其次，加速诊断过程。其次，加速诊断过程。生物标记物生物标记物v肌钙蛋白检测更加可靠：肌钙蛋白检测更加可靠：v比比CK、CK-MB、肌红蛋白更敏感，特异性更高。、肌红蛋白更敏感，特异性更高。v它反应的是它反应的是心肌细胞的损伤心肌细胞的损伤。对于。对于NSTE-ACS患者，患者，肌钙蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成肌钙蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成远端血管栓塞而引起的。肌钙蛋白升高代表心肌缺远端血管栓塞而引起的。肌钙蛋白升高代表心肌缺血，可能成为急性血栓形成的检测因子。血，可能成为急性血栓形成的检测因子。生物标记物生物标记物v加速诊断过程：加速诊断过程：v超敏肌钙
6、蛋白的敏感性是肌钙蛋白的超敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的10100倍。倍。v普通肌钙蛋白一般在症状出现后普通肌钙蛋白一般在症状出现后4小时小时升高，需等升高，需等待待6小时小时做第二次检测；而超敏肌钙蛋白在胸痛发做第二次检测；而超敏肌钙蛋白在胸痛发作后作后3小时小时内即可检测到，内即可检测到，3小时小时后便可做第二次检后便可做第二次检测。测。生物标记物生物标记物v此外，床旁指血肌钙蛋白检测对于此外，床旁指血肌钙蛋白检测对于NSTE-ACS的快的快速诊断至关重要，其操作流程简易。速诊断至关重要，其操作流程简易。v 该方法使用固相层析技术结合两种金标记的鼠单克隆指示抗体和一种生该方法使用固相层析技
7、术结合两种金标记的鼠单克隆指示抗体和一种生物素化山羊多克隆捕获抗体抗体与游离和复合物的均有较高物素化山羊多克隆捕获抗体抗体与游离和复合物的均有较高亲和力。取亲和力。取肝素化全血或血浆，则抗体与病人分子肝素化全血或血浆，则抗体与病人分子在视窗信号区形成夹心复合物，内出现颜色为阳性（在视窗信号区形成夹心复合物，内出现颜色为阳性（），未反应的指示抗体与固相鼠抗体结合于对），未反应的指示抗体与固相鼠抗体结合于对照带。照带。v不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死v心肌损伤的其他原因有：心肌损伤的其他原因有：v（1）心内膜微小心肌损伤。）心内膜微小心肌损伤。v充血性心力衰竭或者高血
8、压左室肥厚导致的室壁应充血性心力衰竭或者高血压左室肥厚导致的室壁应力增加；心动过速和血流动力学损害力增加；心动过速和血流动力学损害(如休克如休克)；肺；肺栓塞导致的右室损害栓塞导致的右室损害v（2）心脏创伤和心肌毒性物质，如阿霉素、败血）心脏创伤和心肌毒性物质，如阿霉素、败血症释放的内源性毒性物质症释放的内源性毒性物质v（3）机械损伤，如射频消融、植入式复律除颤器）机械损伤，如射频消融、植入式复律除颤器放电、心脏点转复放电、心脏点转复v（4）病毒感染可引起肌钙蛋白短暂轻度升高）病毒感染可引起肌钙蛋白短暂轻度升高 v鉴别诊断：鉴别诊断：v超敏肌钙蛋白的检测非常精确，但在许多慢性疾病超敏肌钙蛋白的
9、检测非常精确，但在许多慢性疾病如慢性肾脏疾病中检测值也可升高。如慢性肾脏疾病中检测值也可升高。v那么在紧急情况下，我们应怎样使用超敏肌钙蛋白那么在紧急情况下，我们应怎样使用超敏肌钙蛋白呢？除非超敏肌钙蛋白的首次检测值非常高，医生呢？除非超敏肌钙蛋白的首次检测值非常高，医生们总会等待三个小时再抽取检测第二个值，结果升们总会等待三个小时再抽取检测第二个值，结果升高或降低，存在肌钙蛋白升高的急性冠脉综合征就高或降低，存在肌钙蛋白升高的急性冠脉综合征就是是NSTEMI患者，之后即可在此基础上进一步检查。患者，之后即可在此基础上进一步检查。对对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。个人危
10、险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。危险评估危险评估危险分层危险分层 危险分层中用来评估远期死亡或心肌梗死的预测因危险分层中用来评估远期死亡或心肌梗死的预测因素应包括：临床指标（年龄、心率、血压、素应包括：临床指标（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、心肌梗死或冠心病史），心电图分级、糖尿病、心肌梗死或冠心病史），心电图（ST段压低），实验室检查（段压低），实验室检查（cTn、肾小球滤过率、肾小球滤过率/血清肌酐清除率、胱抑素血清肌酐清除率、胱抑素C、B型脑钠肽前体型脑钠肽前体N末末端、脑钠肽前体和端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果反应蛋白），影像学检查结果（射血
11、分数低、左主干病变、（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积支病变），危险积分结果（分结果（；B）。）。GRACE评分 对对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（）（；B）。）。风险评分风险评分 140血管造影应在血管造影应在24 h内进行，如果可内进行，如果可能的话。能的话。CRUSADE评分评分v 出血风险新评分出血风险新评分CRUSADE评分评分v之前并没有应用出血评分系统，但可以看到缺血性之前并没有应用出血评分系统，但可以看到缺血性事件的数量在某一个直接抑制点达到极限，因缺血事件的数量在某一个直接抑制点达到
12、极限，因缺血性事件达到极限而增加抗凝治疗将可能导致出血增性事件达到极限而增加抗凝治疗将可能导致出血增加，而同时缺血事件也并没有减少，所以在这种情加，而同时缺血事件也并没有减少，所以在这种情况下，必须非常小心，不能增加出血事件尤其是脑况下，必须非常小心，不能增加出血事件尤其是脑出血和中风的患者。出血和中风的患者。v出血是出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一，患者首要评估的不良事件之一，其发生率与患者远期预后呈正相关，降低院内出血其发生率与患者远期预后呈正相关，降低院内出血发生率也是临床医生的首要任务之一发生率也是临床医生的首要任务之一。指南推荐指南推荐v2011 ESC新公布的新公布
13、的NSTE-ACS治疗指南推荐采用治疗指南推荐采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险（评分评估患者远期预后和出血风险（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）v该评分项目是来自于该评分项目是来自于CRUSADE队列注册研究结果，队列注册研究结果，通过对通过对71 277例患者的基线资料和出血事件相关性例患者的基线资料和出血事件相关性分析得出此评分，并在分析得出此评分，并在17 857例患者中得到了有效例患者中得到了有效验证。与验证。与GRACE评分和评分和TIMI评分相比，评分相比，CRUSADE评分兼具两者的准确性与易操控性。评分兼具两者的准确性与易操控性。CRUSADE风险评分分级风
14、险评分分级v风险 N 最低分 最高分 出血率v很低 19,486 1 20 3.1%v低 12,545 21 30 5.5%v中度 11,530 31 40 8.6%v高 10,961 41 50 11.9%v很高 15,210 51 91 19.5%v Circulation.2009;119:1873-1882v这是一个非常重要而又简单明了的评分系统，该系这是一个非常重要而又简单明了的评分系统，该系统要求输入如性别、年龄、心率等变量，得出较高统要求输入如性别、年龄、心率等变量，得出较高的的CRUSADE分数代表了高出血风险，进一步提示分数代表了高出血风险，进一步提示需避免一些过度或过激的抗
15、凝治疗，以及在高危患需避免一些过度或过激的抗凝治疗，以及在高危患者中应用质子泵抑制剂（者中应用质子泵抑制剂（PPIs），需注意奥美拉唑），需注意奥美拉唑不能与氯吡格雷合用。不能与氯吡格雷合用。指南正式提出在高出血风险指南正式提出在高出血风险患者中建议使用患者中建议使用PPI。抗凝与抗血小板药物的作用靶点抗凝与抗血小板药物的作用靶点vNSTEMI患者中解决血小板功能的方式有着重大转患者中解决血小板功能的方式有着重大转变。在过去，首先是用阿司匹林，随后是氯吡格雷，变。在过去，首先是用阿司匹林，随后是氯吡格雷，接下来是糖蛋白接下来是糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，有时在冠心病受体拮抗剂，有时在冠心
16、病监护病房（监护病房（CCU）的患者行导管介入治疗前给予大）的患者行导管介入治疗前给予大剂量的糖蛋白剂量的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂基础上三药联合使受体抑制剂基础上三药联合使用，但这同时导致出血事件增加。用，但这同时导致出血事件增加。v目前目前NSTEMI患者治疗的基石是患者治疗的基石是DAPT（双联抗血（双联抗血小板治疗），小板治疗），DAPT是阿司匹林和是阿司匹林和ADP受体抑制剂受体抑制剂联合使用，联合使用，ADP受体抑制剂可以为氯吡格雷或更新、受体抑制剂可以为氯吡格雷或更新、更安全的普拉格雷、替卡格雷，它们的抗血小板作更安全的普拉格雷、替卡格雷，它们的抗血小板作用与氯吡格雷相似，
17、但具有巨大的优势：用与氯吡格雷相似，但具有巨大的优势：v首先，起效时间在首先，起效时间在30分钟内，远远快于氯吡格雷；分钟内，远远快于氯吡格雷；第二，氯吡格雷已被转化为活性形式，它与他汀类第二，氯吡格雷已被转化为活性形式，它与他汀类药物如阿托伐他汀（立普妥）、奥美拉唑同时使用药物如阿托伐他汀（立普妥）、奥美拉唑同时使用时相互阻碍；此外，有时相互阻碍；此外，有5的患者存在某些特定的的患者存在某些特定的代谢基因，阻碍了氯吡格雷的快速转型。代谢基因，阻碍了氯吡格雷的快速转型。v普拉格雷是新上市的新型普拉格雷是新上市的新型P2Y12受体拮抗剂，因为受体拮抗剂，因为其活性激活途径除细胞色素酶以外还有血浆
18、酯酶的其活性激活途径除细胞色素酶以外还有血浆酯酶的参与，所以与氯吡格雷相比具有抗血小板聚集参与，所以与氯吡格雷相比具有抗血小板聚集作用作用强、起效快、作用更持久强、起效快、作用更持久的特点。的特点。v替卡格雷是有别于氯吡格雷和普拉格雷的另一化学替卡格雷是有别于氯吡格雷和普拉格雷的另一化学类别的抗血小板药物类别的抗血小板药物环戊基环戊基-三唑并嘧啶。由于三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前体药物，因此具有起效快、变异小替卡格雷不是前体药物，因此具有起效快、变异小的特点，特别是在服药早期能产生较强的血小板抑的特点，特别是在服药早期能产生较强的血小板抑制作用。同时，替卡格雷与制作用。同时，替卡格雷与P2Y
19、12受体结合具有受体结合具有可可逆性逆性，使得替卡格雷在停药后，使得替卡格雷在停药后短时间内血小板功能短时间内血小板功能可迅速恢复可迅速恢复。v 该指南引用了该指南引用了PLATO和和TRITON-TIMI38的实验结果作为证的实验结果作为证据说明这些新药优于氯比格雷。据说明这些新药优于氯比格雷。v TRITON-TIMI38研究入选了研究入选了13 608例拟行经皮冠状动脉介入例拟行经皮冠状动脉介入治疗（治疗（PCI）的）的ACS患者随机分为普拉格雷和氯吡格雷组，患者随机分为普拉格雷和氯吡格雷组，治疗治疗615个月，研究结果显示：个月，研究结果显示：ACS患者患者PCI术后服用普术后服用普拉
20、格雷与氯吡格雷相比能减少临床事件发生率，但拉格雷与氯吡格雷相比能减少临床事件发生率，但出血发生出血发生率也会轻度增加率也会轻度增加。v 亚组分析结果提示：与氯吡格雷相比，亚组分析结果提示：与氯吡格雷相比，糖尿病患者更容易从糖尿病患者更容易从普拉格雷中获益普拉格雷中获益：服用普拉格雷组的糖尿病患者在联合终点：服用普拉格雷组的糖尿病患者在联合终点急性心肌梗死，脑血管意外（急性心肌梗死，脑血管意外（CVA）和主要出血事件风险减）和主要出血事件风险减少少26%（HR=0.74，0.620.89；P=0.001)，而在非糖尿病，而在非糖尿病患者中，此比例仅为患者中，此比例仅为8%（HR=0.92，0.8
21、21.03；P=0.16）。）。v 2010年在美国心脏病学会（年在美国心脏病学会（ACC）上公布的）上公布的PLATO（PLATelet inhibition and patient Outcomes）研究纳入）研究纳入了了18 000余名中高危急性冠脉综合征（伴或不伴余名中高危急性冠脉综合征（伴或不伴ST段抬高）段抬高）拟行拟行PCI患者并随机分为氯吡格雷组（患者并随机分为氯吡格雷组（300 mg负荷量，负荷量，75 mg/d）和替卡格雷组（）和替卡格雷组（180 mg负荷量，负荷量，90 mg，2次次/日）。日）。研究结果显示，研究结果显示，12个月替卡格雷组一级终点事件发生率显著个月替
22、卡格雷组一级终点事件发生率显著低于氯吡格雷组（低于氯吡格雷组（9.8%vs.11.7%，P0.001）。同时替卡）。同时替卡格雷组全因死亡发生率显著低于氯吡格雷组（格雷组全因死亡发生率显著低于氯吡格雷组（4.5%vs.5.9%，P0.001）。与氯吡格雷相比，替卡格雷显著地降低了心血）。与氯吡格雷相比，替卡格雷显著地降低了心血管事件和全因死亡的发生率。在亚组分析结果显示，在糖尿管事件和全因死亡的发生率。在亚组分析结果显示，在糖尿病或者非糖尿病患者、肾功能不全、病或者非糖尿病患者、肾功能不全、ACS和接受冠状动脉旁和接受冠状动脉旁路移植术患者身上也可观察到相似的结果。更加令人欣喜的路移植术患者身
23、上也可观察到相似的结果。更加令人欣喜的是，在主要出血事件发生率上，替卡格雷组和氯吡格雷组并是，在主要出血事件发生率上，替卡格雷组和氯吡格雷组并没有明显的差异（没有明显的差异（11.6%vs.11.2%，P=0.43）。）。指南推荐指南推荐v基于以上循证医学证据，本次基于以上循证医学证据，本次ESC指南更新推荐：指南更新推荐：v如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次（首次60 mg负荷量，次日始负荷量，次日始10 mg/d）应用于冠）应用于冠脉病变明确拟行脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更
24、大（病的患者获益更大（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）。）。v替卡格雷（首次替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始负荷量，次日始90mg，2次次/日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。（冠脉病变情况的患者。（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）总结总结v1、2011 ESC指南首次推荐通过检测指南首次推荐通过检测高敏（超敏）高敏（超敏）肌钙蛋白肌钙蛋白对对NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查（患者进行快速诊断筛查（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）。）。v2、2011 ESC指南推荐采用指南推荐采用CRUSADE评分评分评估患评估患者远期预后和出血风险（者远期预后和出血风险（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）v3、2011 ESC指南推荐指南推荐普拉格雷普拉格雷应用于冠脉病变明应用于冠脉病变明确拟行确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大（获益更大（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）。）。替卡格雷替卡格雷被被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。（情况的患者。（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）
