1、动脉血管管理流程与健康指导动脉血管管理流程与健康指导沈阳军区总医院健康管理中心沈阳军区总医院健康管理中心2013年年11月月样本选择，确定检查套餐样本选择，确定检查套餐前台录入套餐前台录入套餐会员入会会员入会体检体检填写填写心血管系统专业调心血管系统专业调查问卷查问卷每年体检一次每年体检一次,再次评估。再次评估。酌情调整管理方案酌情调整管理方案填写中国动脉血管健康管填写中国动脉血管健康管理项目随访记录表理项目随访记录表共五年共五年健康评估，制定健康管理方案健康评估，制定健康管理方案解读报告，宣讲管理方案解读报告，宣讲管理方案定期随访定期随访数据库管理数据库管理动脉血管健康管理的工作流程动脉血管
2、健康管理的工作流程酌情举办健康教育活动酌情举办健康教育活动 样本的选择与管理样本的选择与管理入选条件入选条件 （1）年龄在）年龄在30-64岁之间的体检者；岁之间的体检者；（2）既往与现在无明确诊断的心脑、外周血管疾病：既往与现在无明确诊断的心脑、外周血管疾病：冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 左室肥厚及心力衰竭左室肥厚及心力衰竭 外周血管病：主动脉瘤外周血管病：主动脉瘤 下肢动脉硬化性疾病下肢动脉硬化性疾病 样本的选择与管理样本的选择与管理 总样本量：总样本量：干预组：至少干预组：至少1000人，男女各半人，男女各半对照组：至少对照组：至少1000人，男女各半人，男女各半 每年平均样本量纳入：每年
3、平均样本量纳入：1000人人样本选择样本选择注意事项注意事项 年龄分布年龄分布 可比性可比性 长期随访长期随访 1.信息采集信息采集专业化阶梯式筛查（国家要求项目）专业化阶梯式筛查（国家要求项目）专用量表：专用量表：专业问诊问卷专业问诊问卷2.一般检查：一般检查：查查 体：血压、脉搏、身高、体重、腰围体：血压、脉搏、身高、体重、腰围 实验室：全血细胞计数、血红蛋白；肝功能；肾功能；空腹血糖；实验室：全血细胞计数、血红蛋白；肝功能；肾功能；空腹血糖；血脂四项；血清尿酸；尿蛋白、尿潜血、尿白蛋白；血脂四项；血清尿酸；尿蛋白、尿潜血、尿白蛋白；（便常规）（便常规）体脂肪率：（超声体质分析）体脂肪率：
4、（超声体质分析）心电图心电图 血管健康状况检查：血管健康状况检查：实验室：超敏实验室：超敏C 反应蛋白、同型半胱氨酸反应蛋白、同型半胱氨酸 颈动脉超声：颈动脉超声：CIMT、斑块、斑块 四肢动脉硬化检测：四肢动脉硬化检测：ABI、PWV 眼底动脉检查眼底动脉检查 外周动脉内皮功能检测（外周动脉内皮功能检测（FMD）PET-CT及及CAC评价（冠脉钙化积分）评价（冠脉钙化积分）动脉血管管理体检套餐动脉血管管理体检套餐 3.中心项目：中心项目：体检：腰体检：腰/臀比值、足背动脉波动臀比值、足背动脉波动 实验室：实验室：血浆纤维蛋白原、糖化血红蛋白、心肌酶谱、凝血四项血浆纤维蛋白原、糖化血红蛋白、心
5、肌酶谱、凝血四项 心理体检：套餐心理体检：套餐B、认知功能与压力评估、自主神经功能检测、认知功能与压力评估、自主神经功能检测 心脏彩超心脏彩超 经颅三维多普勒经颅三维多普勒 DR胸部正位片胸部正位片 全身鹰演全身鹰演 动脉硬化基因检测动脉硬化基因检测 四肢血管超声四肢血管超声 必要时冠脉必要时冠脉CT动脉血管管理体检套餐动脉血管管理体检套餐评估内容评估内容:血管健康状态评估：血管结构、血管功能、血管脆性血管健康状态评估：血管结构、血管功能、血管脆性 血液状态、影响因素。血液状态、影响因素。血管健康风险评估：冠状动脉、脑动脉、颈动脉、血管健康风险评估：冠状动脉、脑动脉、颈动脉、肾动脉、腹主动脉。
6、肾动脉、腹主动脉。动脉血管健康风险评估动脉血管健康风险评估动脉血管动脉血管健康风险评估健康风险评估评估方法评估方法检后即刻评估：早期冠心病及心肌梗死诊断性评估检后即刻评估：早期冠心病及心肌梗死诊断性评估 缺血性脑卒中发作的早期识别评估缺血性脑卒中发作的早期识别评估近期评估（近期评估（1年内）：对心脑血管疾病等临床高危人群的筛选；年内）：对心脑血管疾病等临床高危人群的筛选；高风险因素的辨识。高风险因素的辨识。远期评估（远期评估（10年）：年）：评估远期心脑血管疾病发生的风险。评估远期心脑血管疾病发生的风险。新的评估技术与工具的使用。新的评估技术与工具的使用。动脉动脉血管健康风险分层血管健康风险分
7、层 风险分层风险分层 低危人群低危人群 极低危人群极低危人群中危人群中危人群 高危人群高危人群 动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层表动脉血管健康风险分层表其它其它RF或疾或疾病病血压水平（血压水平（mmHg）正常（收缩正常（收缩压压120-129或或舒张压舒张压80-84）正常高值正常高值（收缩压（收缩压130-139或舒或舒张压张压85-89）1级高血压级高血压（收缩压（收缩压140-159或舒张压或舒张压90-99）2级高血压级高血压（收缩压（收缩压160-179或舒或舒张压张压100-109）3级高血压级高血压（收缩压（收缩压180或舒张或舒张压压110）无其它
8、无其它RF很低危很低危很低危很低危低危低危中危中危高危高危12个个RF低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危3个个RF或糖或糖尿病尿病中危中危高危高危高危高危高危高危高危高危确诊肾脏疾确诊肾脏疾病病高危高危高危高危高危高危高危高危高危高危注：注：RF为风险因素为风险因素 动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层二二.其他风险因素其他风险因素年龄：男年龄：男55岁，女岁，女65岁岁吸烟吸烟血脂异常：血脂异常：血清总胆固醇测定血清总胆固醇测定5.18mmol(200mg/dl)或低密度脂蛋白或低密度脂蛋白3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白：男或高密度脂蛋白：男1.04mmol
9、/L(40mg/dl)女女1.2mmol/L(46mg/dl)或血清甘油三脂或血清甘油三脂1.7mmol/L(150mg/dl)空腹葡萄糖空腹葡萄糖5.66.9mmol/L(102125mg/dl)糖耐量试验异常糖耐量试验异常腰围：男腰围：男90cm 女女85cm早发心血管病家族史：男早发心血管病家族史：男55岁，女岁，女65岁岁缺少体力活动缺少体力活动 动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层三三.亚临床器官损害亚临床器官损害1.心电图左心室肥厚心电图左心室肥厚2.超声心动图超声心动图LVMI男男125g/m2，女，女110g/m23.颈动脉颈动脉IMT0.9mm或或 斑块形成斑块形成4.颈
10、颈-股脉搏波速度股脉搏波速度12m/s5.踝臂血压指数踝臂血压指数0.96.血清肌酐测定：男血清肌酐测定：男115133mol/L（1.31.5mg/dl）女女107124mol/L（1.21.4mg/dl）7.肾小球滤过率肾小球滤过率60mlmin-11.73m-2 或或 肌酐清除率肌酐清除率60ml/min8.尿白蛋白尿白蛋白:30300mg/24h 或或 白蛋白白蛋白-肌酐比值：男肌酐比值：男22mg/g肌酐肌酐 女女31mg/g肌酐肌酐 动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层四四.已患疾病已患疾病1.脑血栓脑血栓2脑梗塞脑梗塞3.脑出血脑出血4.一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作5.心
11、肌梗塞心肌梗塞6.心绞痛心绞痛7.冠状动脉血管再通术冠状动脉血管再通术8.心力衰竭心力衰竭9.糖尿病肾病糖尿病肾病10.血清肌酐测定：男血清肌酐测定：男133mol/L（1.5mg/dl）女女124mol/L（1.4mg/dl）11.尿蛋白尿蛋白300mg/24h12.主动脉瘤主动脉瘤13.间歇性跛行间歇性跛行14.眼底出血眼底出血 或视网膜可见渗出或视网膜可见渗出15.视乳头水肿视乳头水肿 动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层风险分层标准风险分层标准一一.极低危极低危1.血压水平正常，无其他风险因素；血压水平正常，无其他风险因素；2.血压水平正常高值，无其他风险因素。血压水平正常高值，无
12、其他风险因素。二二.低危低危1.血压水平血压水平1级高血压，无其他风险因素；级高血压，无其他风险因素；2.血压水平正常，血压水平正常，12个其他风险因素；个其他风险因素；3.血压水平正常高值，血压水平正常高值，12其他个风险因素。其他个风险因素。动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层三三.中危中危1.血压水平血压水平2级高血压，无其他风险因素；级高血压，无其他风险因素；2.血压水平血压水平1级高血压，级高血压，12个其他风险因素；个其他风险因素；3.血压水平血压水平2级高血压，级高血压，12个其他风险因素；个其他风险因素；4.血压水平正常，血压水平正常，3个其他风险因素个其他风险因素 或或血
13、压水平正常，有亚临床器官损害血压水平正常，有亚临床器官损害 或或血压水平正常，有糖尿病。血压水平正常，有糖尿病。动脉血管健康风险分层动脉血管健康风险分层四四.高危高危1.血压水平血压水平3级高血压，无其他风险因素；级高血压，无其他风险因素；2.血压水平血压水平3级高血压，级高血压，12个其他风险因素；个其他风险因素；3.血压水平正常高值，血压水平正常高值，3个其他风险因素个其他风险因素 或血压水平正常高值，或血压水平正常高值，有亚临床器官损害有亚临床器官损害 或血压水平正常高值，有糖尿病；或血压水平正常高值，有糖尿病；4.血压水平血压水平1级高血压，级高血压，3个其他风险因素个其他风险因素 或
14、血压水平或血压水平1级高血压，级高血压，有亚临床器官损害有亚临床器官损害 或血压水平或血压水平1级高血压，有糖尿病；级高血压，有糖尿病；5.血压水平血压水平2级高血压级高血压,3个其他风险因素个其他风险因素 或血压水平或血压水平2级高血压，级高血压，有亚临床器官损害有亚临床器官损害 或血压水平或血压水平2级高血压，有糖尿病；级高血压，有糖尿病；6.血压水平血压水平3级高血压级高血压,3个其他风险因素个其他风险因素 或血压水平或血压水平3级高血压，级高血压，有亚临床器官损害有亚临床器官损害 或血压水平或血压水平3级高血压，有糖尿病；级高血压，有糖尿病；7.血压水平正常，有已患疾病；血压水平正常，
15、有已患疾病；8.血压水平正常高值，有已患疾病；血压水平正常高值，有已患疾病；9.血压水平血压水平1级高血压，有已患疾病；级高血压，有已患疾病；10.血压水平血压水平2级高血压，有已患疾病；级高血压，有已患疾病；11.血压水平血压水平3级高血压，有已患疾病。级高血压，有已患疾病。健康管理：健康管理：原则：原则：争取病人的积极参与；争取病人的积极参与；以非药物干预为主，以药物治疗为辅。以非药物干预为主，以药物治疗为辅。内容：内容：制定个体化的管理方案；制定个体化的管理方案；提出重点指标监测；提出重点指标监测；定期随访；定期随访；慢病管理等。慢病管理等。动脉血管健康管理动脉血管健康管理 管理预案：管
16、理预案：极低危人群极低危人群矫正不良生活习惯，控制危险因素矫正不良生活习惯，控制危险因素发放干预措施手册）。发放干预措施手册）。每三个月固定时间手机信息提示。每三个月固定时间手机信息提示。每半年电话随访每半年电话随访如有异常情况随时有针对性进行检查如有异常情况随时有针对性进行检查。每年固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。每年固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。每年进行健康体检。每年进行健康体检。动脉血管健康管理动脉血管健康管理 低危人群管理预案低危人群管理预案 矫正不良生活习惯，控制危险因素矫正不良生活习惯，控制危险因素发放干预措施手册发放干预措施手册。每二个月固定时间手机信息提示。每二个
17、月固定时间手机信息提示。每三个月电话随访每三个月电话随访如有异常情况随时有针对性进行检查如有异常情况随时有针对性进行检查。每半年建议对血压监测。每半年建议对血压监测。每年固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。每年固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。每年进行健康体检。每年进行健康体检。动脉血管健康管理动脉血管健康管理中危人群管理预案中危人群管理预案矫正不良生活习惯，控制危险因素矫正不良生活习惯，控制危险因素发放干预措施手册发放干预措施手册。每二个月固定时间手机信息提示。每二个月固定时间手机信息提示。每三个月电话随访每三个月电话随访如有异常情况随时有针对性进行检查如有异常情况随时有针对性进行检查
18、。每三个月建议对血压、血脂、体重监测。每三个月建议对血压、血脂、体重监测。每半年固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。每半年固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。对药物控制，合理用药。对药物控制，合理用药。每半年针对性体检。每半年针对性体检。每年进行健康体检，巩固干预措施，进行第每年进行健康体检，巩固干预措施，进行第2 2次健康评估。次健康评估。动脉血管健康管理动脉血管健康管理 高危人群管理预案高危人群管理预案矫正不良生活习惯，控制危险因素矫正不良生活习惯，控制危险因素发放干预措施手册发放干预措施手册。每一个月固定时间手机信息提示。每一个月固定时间手机信息提示。每二个月电话随访。每二个月电话随
19、访。对前阶段情况全面了解。对前阶段情况全面了解。包括：基本信息；目前症状；并发症；医院检查情况；包括：基本信息；目前症状；并发症；医院检查情况；用药名称方法；服药情况；未规律服药原因；用药名称方法；服药情况；未规律服药原因；非药物治疗的措施。非药物治疗的措施。对前阶段情况全面评估。对前阶段情况全面评估。包括：病情、有效性、依从性、自我管理能力等包括：病情、有效性、依从性、自我管理能力等 。对后阶段的指导、教育、调整。异常情况随时有针对性进行检查。对后阶段的指导、教育、调整。异常情况随时有针对性进行检查。每三个月建议对血压、血脂、体重监测。每三个月建议对血压、血脂、体重监测。每三个月固定节假日进
20、行健康讲座，提供健康咨询。每三个月固定节假日进行健康讲座，提供健康咨询。药物控制，合理用药，慢病管理。药物控制，合理用药，慢病管理。每半年进行健康体检。巩固干预措施，进行第每半年进行健康体检。巩固干预措施，进行第2 2次健康评估。次健康评估。动脉血管健康管理动脉血管健康管理 合理膳食合理膳食适量运动适量运动 体重管理体重管理戒烟戒烟限酒限酒保持心理平衡保持心理平衡动脉血管健康指导动脉血管健康指导 动脉血管健康指导动脉血管健康指导合理膳食：合理膳食：中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔谷类食物，每人每天应摄入谷类食物，每人每天应摄入250g-400g；蔬菜和水果，每天应摄入蔬菜和水果，每天应
21、摄入300g-500g和和200g-400g；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物，每天应摄入鱼、禽、肉、蛋等动物性食物，每天应摄入125g-225g（鱼虾类（鱼虾类50g-100g，畜、禽肉畜、禽肉50g-75g，蛋类，蛋类25g-50g）；）；奶类和豆类食物，每天应吃相当于鲜奶奶类和豆类食物，每天应吃相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干的奶类及奶制品和相当于干豆豆30g-50g的大豆及制品；的大豆及制品；烹调油每天烹调油不超过烹调油每天烹调油不超过25g或或30g；食盐不超过食盐不超过6g；水是膳食的重要组成部分，在温和气候条件下生活的轻体力活动成年人水是膳食的重要组成部分，在温和气候条件下生
22、活的轻体力活动成年人每日至少饮水每日至少饮水1200mL（约（约6杯）。杯）。动脉血管健康指导动脉血管健康指导少食糖类和甜食；少食腌制、卤制、泡制的食品。少食糖类和甜食；少食腌制、卤制、泡制的食品。建议的每人每日各类食物适宜摄入量范围适用于一般健康成人，在实际建议的每人每日各类食物适宜摄入量范围适用于一般健康成人，在实际应用时要根据个人年龄、性别、身高、体重、劳动强度、季节等情况适应用时要根据个人年龄、性别、身高、体重、劳动强度、季节等情况适当调整。当调整。按照食物同类互换、多种多样的原则调配一日三餐。按照食物同类互换、多种多样的原则调配一日三餐。合理安排一日三餐的时间及食量，进餐定时定量。一
23、般情况下，早餐安合理安排一日三餐的时间及食量，进餐定时定量。一般情况下，早餐安排在排在6:30-8:30，午餐在，午餐在11:30-13:30，晚餐在，晚餐在18:00-20:00进行为宜。进行为宜。早餐提供的能量应占全天总能量的早餐提供的能量应占全天总能量的25%30%，午餐应占，午餐应占30%40%，晚餐应占晚餐应占30%40%，可根据职业、劳动强度和生活习惯进行适当调整。，可根据职业、劳动强度和生活习惯进行适当调整。要天天吃早餐并保证其营养充足，午餐要吃好，晚餐要适量。不暴饮暴要天天吃早餐并保证其营养充足，午餐要吃好，晚餐要适量。不暴饮暴食，不经常在外就餐。零食作为一日三餐之外的营养补充
24、，可以合理选食，不经常在外就餐。零食作为一日三餐之外的营养补充，可以合理选用，但来自零食的能量应计入全天能量摄入之中。用，但来自零食的能量应计入全天能量摄入之中。要食健康卫生的新鲜食物。要食健康卫生的新鲜食物。动脉血管健康指导动脉血管健康指导运动形式：运动形式：运动形式和量可根据自已的爱好和自身健康状况选择。运动形式和量可根据自已的爱好和自身健康状况选择。步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目均可。步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目均可。建议成年人每天进行累计相当于步行建议成年人每天进行累计相当于步行6000步以上的身体活动，步以上的身体活动，如果身体条件允许，最好进行如果身体条件
25、允许，最好进行30分钟中等强度的运动。分钟中等强度的运动。中等运动强度：运动频次中等运动强度：运动频次35次周，持续次周，持续30分钟每次左右。分钟每次左右。运动的强度可通过心率反应，运动时上限心率运动的强度可通过心率反应，运动时上限心率170年龄。年龄。要注意量力而行，循序渐近。有严重心、脑血管疾病或其它疾要注意量力而行，循序渐近。有严重心、脑血管疾病或其它疾病的患者应注意，遵医嘱进行适当运动。病的患者应注意，遵医嘱进行适当运动。动脉血管健康指导动脉血管健康指导 世界卫生组织身体活动推荐量世界卫生组织身体活动推荐量有益健康有益健康 促进健康促进健康 增强身体素质增强身体素质 体育训练体育训练
26、 强度强度 轻到中等强度轻到中等强度 中等强度中等强度 中到大强度中到大强度 时间时间 10分钟或更长分钟或更长 30分钟或更长分钟或更长 20分钟或更长分钟或更长 1天几次天几次 频度频度 每天每天 每天每天 每周每周3次次极大强度持续时间和频度根据个人身体素质状况而定极大强度持续时间和频度根据个人身体素质状况而定 动脉血管健康指导动脉血管健康指导体重管理：体重管理：体质指数体质指数BMI体重（千克）身高（米体重（千克）身高（米）。）。BMI 18.5为体重不足为体重不足;BMI 18.5-23.9理想体重；理想体重；BMI 23.9-28为超重；为超重；BMI 为肥胖。为肥胖。动脉血管健康
27、指导动脉血管健康指导戒烟：戒烟：吸烟有害健康，是心、脑血管疾病的主要致病因素。吸烟有害健康，是心、脑血管疾病的主要致病因素。要坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。要坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。采取突然戒烟法，一次性完全戒烟。采取突然戒烟法，一次性完全戒烟。对烟瘾大者逐步减少吸烟量。对烟瘾大者逐步减少吸烟量。避免吸二手烟。避免吸二手烟。采取放松、运动锻炼等方法改变生活方式，辅助防止复吸。采取放松、运动锻炼等方法改变生活方式，辅助防止复吸。家人、同事要给予理解、关心、支持和监督。家人、同事要给予理解、关心、支持和监督。动脉血管健康指导动脉血管健康指导限酒限酒要限制酒的摄入。建议成年男性一天饮用酒的酒精量不
28、超要限制酒的摄入。建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过过25g，成年女性一天饮用酒的酒精量不超过，成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15g。少量饮酒量为：白酒少量饮酒量为：白酒50ml/d，葡萄酒，葡萄酒100ml/d，啤酒啤酒250ml/d。过量饮酒有害健康，易患心、脑、血管、肝、肾等疾病。过量饮酒有害健康，易患心、脑、血管、肝、肾等疾病。酗酒者逐渐减量，酒瘾严重者，可借助药物戒酒。酗酒者逐渐减量，酒瘾严重者，可借助药物戒酒。家人、同事要理解、关心、支持和监督。家人、同事要理解、关心、支持和监督。身体有严重疾病者应禁酒。身体有严重疾病者应禁酒。动脉血管健康指导动脉血管健康指导心理平衡：心理平衡：保持乐观情绪，减轻心理负担。要有一个良好的、稳保持乐观情绪，减轻心理负担。要有一个良好的、稳定的心理状态。定的心理状态。克服多疑心理、纠正不良性格、抵制不良社会因素。克服多疑心理、纠正不良性格、抵制不良社会因素。进行心理咨询，音乐疗法及自律训练或气功。进行心理咨询，音乐疗法及自律训练或气功。定期进行心理体检及疏导。定期进行心理体检及疏导。定期体检，再次评估定期体检，再次评估转归分析：继续健康管理。转归分析：继续健康管理。动脉血管健康管理动脉血管健康管理
