1、 产科危重症识别与处理 及危重症管理引言妇女儿童发展规划纲要妇女儿童发展规划纲要措施措施急危重症的范畴急危重症的范畴 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，说明疾病越危重，（两个以上，称多脏器功能衰竭），最危重莫过于心脏骤停 专业特点：突发性，无法预测，病情难辨别，综合因素太多；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情紧迫，预后差，应争分夺秒；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗产后出血子痫抽搐羊水栓塞急性心衰产前出血胎盘早剥感染血栓性疾病（肺栓塞等）产后出血 严重高血压疾病 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 张力性70%，宫缩乏力 损伤性20%，软产道损
2、伤 组织性10%，胎盘因素 凝血性1%，凝血功能障碍 注意有时多种因素常常注意有时多种因素常常伴随存在伴随存在！早期诊断产后出血应注意早期诊断产后出血应注意早期预防是关键早期预防是关键 早期识别并重视引起产后出血的高危因素 重视产妇出现的任何症状，并仔细分析 严格评估产妇的生命特征，警惕早期产后出血的产妇生命特征可能仍在正常范围 准确测量产后出血，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果更严重 注意隐性出血的发生 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染和并发症 出血量严重出血量严重 估计不足估计不足始终警惕：血压与出血量不成比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？始终警惕：血压与出
3、血量不成比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？产后出血救治路径静脉通道12条，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，求助病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能宫缩乏力按摩子宫宫缩药物宫腔填沙盆腔血管结扎或介入栓塞术胎盘因素排空膀胱处置胎盘宫缩药物软产道裂伤迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血凝血功能障碍明确病因补凝血因子抗DIC输液输血严密监测，及时会诊或转诊子宫切除广谱抗生素防治心肾衰竭温馨提示：抢救原则抢救原则 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 抢救需迅速而果断 以纠治呼吸循环衰竭为主 恰当进行产科处理警惕警惕
4、千万不要把羊水栓塞导致的千万不要把羊水栓塞导致的 产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。【定义】：患者血压160/110mmHg,蛋白5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状【观察重点】1、每12小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化。2、观察
5、水肿及尿量变化。3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，勤监测胎心音。4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。5、有无并发症的发生。q镇静镇静q解痉解痉q降压降压q合理扩容合理扩容q必要利尿必要利尿q密切监护母胎情况密切监护母胎情况q适时终止妊娠。适时终止妊娠。原则原则子痫前期子痫前期-住院住院病情严重的表现病情严重的表现1 1 血压：收缩压血压：收缩压160-180mmHg160-180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg2 2 肾脏肾脏:尿蛋白尿蛋白 5g/24hr (5g/24hr (300mg/24hr)少尿少尿500ml/24hr,110次次/分，呼吸分
6、，呼吸20次次/分。分。p 夜间端坐呼吸，夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 p 肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔贝洛尔 加强心肌收缩力：地高辛，西地兰加强心肌收缩力：地高辛，西地兰 利尿：注意水电解质平衡利尿：注意水电解质平衡立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者立即给予高
7、流量吸氧:双腔鼻导管或面罩吸氧,最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化,持续或间断吸入;严重缺氧者可用面罩加压给氧,吸入氧浓度40%-60%协助患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救 建立静脉通道，遵医嘱给予镇静、利尿、强心等药物。皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。速尿2040mg静脉注射2分钟内推完，血管扩张剂多用硝普钠或酚妥拉明静脉滴注以降低肺循环压力。但应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。西地兰0.4mg静脉注射，
8、也可加20ml糖水注射。（房颤者不用）氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。严密观察生命体征、呼吸困难程度、咳嗽咳痰等变化并及时记录；限制液体的量和速度，严格记录出入量；监测血气分析及电解质变化；静脉点滴硝普钠时，注意避光并现配现用，防止低血压发生。子痫抢救临床路径呼抢救小组，病情告知签字等了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，记出入量药物治疗吸氧、吸痰，防声光刺激，防坠床上开口器镇静安定10mg+10%Gs20mL,静脉慢推仍有抽搐两者取其
9、一安定10mg静脉滴注（速度5min或肌注冬眠1号 1/3量+10%Gs 500mL静滴亦可全量肌注解痉未用药已用药25%硫酸镁20mL(5g)+5%Gs 100ml快速静滴（30分钟内）；亦可25%硫酸镁20ml(5g)+5%Gs20mL静脉慢推25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%Gs500mL静脉滴注12g/h监测腱反射，呼吸，尿量，备好10%葡萄糖酸钙拾抗镁中毒25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL静滴12g/h降压降压指征：舒胀压110mmHg或平均动脉压140mmHg酚妥拉明或其他降压药物保护重要脏器功能20%甘露酎如心肾功能不好，则呋塞米2040mg可6h后重
10、复预防感染对肾毒性小的广普抗生素胎儿宫内缺氧难控制的抽搐可用大伦丁，还可用硫喷妥钠抽搐停止后2h停止妊娠 如何提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率？这不仅是产科医护人员需要思考的问题，同时也是卫生行政主管部门和政府需要思考的问题。1、年轻，多数没有基础病，代偿能力强。2、病情急，发病快，好得快。3、正常向异常转换在顷刻之间。4、诊治处理关系到母子两条命。5、出现问题病人不理解，纠纷多。6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低
11、孕产妇死亡率起到积极促进作用。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 常用护理设施、器械、仪器的使用管理 护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用 常用药、毒麻药品管理 急救器械：应备急救车、氧气、吸引器、无影灯、心电监护仪、有条件的医院可备人工呼吸机、心电图机、气管插管用物、输液泵、推注泵。急救治疗包：导尿包、静脉切开包、产包器械包、各种引流管及敷料、开口器、舌钳、各类输液器、输血加压器及注射器等。急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。1）成立产科危急重症抢救小组：总指挥：由产科主任担任 行动
12、组：实施抢救的医生和护士 监测组：医生、护士同时记录，定时监测并向总指挥汇报病情。外勤组：由青年及熟悉各程序、环境、人员的护士担任。注：各组人员分工合作、密切配合 2）急救小组人员知识技能培训 基本理论：高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症、合并症及新生儿急救的基础理论 基本知识：识别高危的知识及抢救知识、抢救药物的药理及代谢动力学等基本知识。基本技能：识别能力、处理异常分娩的能力、掌握静脉穿刺技术、心肺复苏技术、各种监护仪技术和结果的识别，合理的输液、输血技术，抢救药物的合理使用、新生儿复苏技术，转运途中的抢救和监护技术。3）一切抢救物品实行四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消
13、毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。各类器械要处于完好、备用状态 4）在抢救过程中，护士要正确执行医嘱，协助留取标本，加强患者基础护理、心理护理、做好记录。5）口头医嘱必须复述一遍，无误后方可执行，各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血袋等用后集中放置，便于查对和统计。6）按照分级护理要求，严密观察病情及生命体征。7）护士在抢救中要注意法律法规。同步的行动：吸氧 建立静脉通道 静脉采血、合血、备血 安放尿管 抢救小组人员：院内立即到场（5分钟）院外立即到场（30分钟）特别提醒：在病人情况未平稳前不能离开患者！医生和护士的配合1、“三勤”
14、：勤沟通、勤提醒、勤动手。2、“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。3、“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。护理存在的问题 护士对危重症认识和评估不足 物质、设备、人员准备不充分 抢救技能有待提高 危重症观察、监测、记录不全、措施不到位 交接班不够仔细，与医生之间的衔接不够 心理护理、基础护理落实不到位 重视病历记载避免“证据死结”姓名、床号 医护记录不一致：出血量、时间 病历修改不规范：页码、关键词语 医嘱执行时间：不准确 监测数据：生命体征、出入量 在护理服务中“四问”想了没有？说了没有？做了没有？记了没有？特别提示：做你所写的，特别提示：做你所写的，写你所做的写你所做的 妇产科医生知识技能的培训。妇产科护士知识技能的培训。教会评估方法，组织人员坚持评估每一份危重症病例。提高识别、处理、监测和管理危重症病人的综合能力。用微笑缓解痛苦；用爱心维护健康；用热情唤醒灵魂；用专业挽救生命！
