1、 危重患者常见护理风险评估与营养支持1 压疮风险评估压疮风险评估主要内容主要内容4 患者自理能力评估患者自理能力评估3 深静脉血栓风险评估深静脉血栓风险评估5 危重患者营养支持与护理危重患者营养支持与护理2 跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 压疮危险因素（压疮危险因素（Braden）评估）评估一、压疮风险评估一、压疮风险评估评估内容评估内容评估计分标准评估计分标准1 12 23 34 4活动力活动力限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限感觉感觉完全受损严重受损轻度受损未受损潮湿潮湿持久潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿营养营养非常差可能缺乏充足丰富摩擦和剪切力摩擦和
2、剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分总分23分，分，18分即有发生压疮的风险，则需护理人员采取相应的预防措施进行处分即有发生压疮的风险，则需护理人员采取相应的预防措施进行处理理评估内容评估内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分潮湿潮湿持久潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至每班至少更换床单一次少更换床单一次大约每天须更换床单两次每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床常规更换床单单即可营养营养非常差可能缺乏充足丰富1.从未吃完送来的正餐，从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的很少吃超过送
3、来食物的1/31/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2.不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1.很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物只能吃完送来食物的的1/21/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2.所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1.能吃超过大部分送来正能吃超过大部分送来正餐的餐的1/21/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2.接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部
4、分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝大半，从不拒绝用餐用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）摩擦和摩擦和剪切力剪切力有问题有潜在问题无明显问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数大多数时候，能在床或椅子上维时候，能在床或椅
5、子上维持相当好的姿势，但偶尔持相当好的姿势，但偶尔会滑下来会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维总是能在床上或椅上维持良好的姿势。持良好的姿势。一、压疮风险评估一、压疮风险评估垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮一、压疮风险评估一、压疮风险评估压疮的三力作用压疮的三力作用 压疮风险分级及预防措施压疮风险分级及预防措施一、压疮风险评估一、压疮风险评估危险程度Braden评分评估频次预防措施预防措施低度危险（低度危险（L）15-18分分一周一次一周一次1.1.床尾挂警示标识床尾挂警示标识2.Q2h2.Q2
6、h翻身。翻身。侧卧使用楔形海绵侧卧使用楔形海绵垫，保证垫，保证3030侧卧姿势。床头侧卧姿势。床头摇高不超过摇高不超过30303.3.使用局部减压设备使用局部减压设备4.4.使用气垫床使用气垫床5.5.使用皮肤保护类产品使用皮肤保护类产品6.6.加强骨隆突部位保护加强骨隆突部位保护7.7.床单位整洁干燥床单位整洁干燥8.8.健康宣教健康宣教中度危险（中度危险（M）13-14分分一周两次一周两次高度危险（高度危险（H）10-12分分每天评估每天评估 压疮分期评估压疮分期评估一、压疮风险评估一、压疮风险评估分分 期期表表 现现I期压疮期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不褪色，颜色与
7、周围组织不同。II期压疮期压疮（炎性浸（炎性浸润期）润期）表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。压疮分期评估压疮分期评估一、压疮风险评估一、压疮风险评估分分 期期表表 现现III期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。压疮分期评估压疮分期评估一、压疮风险评估一、压疮风险评估分分 期期表表 现现不明确分期不明确
8、分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。可疑的深部组可疑的深部组织损伤织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。二、跌倒二、跌倒/坠床风险评估坠床风险评估危险因素评估项目危险因素评估项目评估计分标准评估计分标准意识状态昏迷1癫痫史2意识混乱3烦躁烦躁4 4使用药物镇静止痛药1降压药1降血糖药1利尿药1缓泻剂1抗癫痫药1体位性低血压体位性低血压4 4跌倒跌倒/坠床史坠床史4 4主诉眩晕感
9、主诉眩晕感4 4视力障碍4行动障碍使用助行器2步态不稳2卧床1年龄70岁1排泄异常2二、跌倒二、跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 跌倒跌倒/坠床风险程度及预防措施坠床风险程度及预防措施危险程度危险程度评估分值评估分值评估频次预防措施预防措施低风险低风险1-5分分一周一次1.警示标识（高风险）警示标识（高风险）2.安全教育，安全教育，入院告知入院告知3.维持地面干燥维持地面干燥4.地面无障碍物地面无障碍物5.适当照明适当照明6.巡视巡视7.给予保护性约束给予保护性约束8.生活协助生活协助高危险高危险6分分或烦躁、体位性或烦躁、体位性低血压、跌倒低血压、跌倒/坠床史、主诉眩坠床史、主诉眩晕感的患者晕
10、感的患者一周两次三、三、深静脉血栓风险评估深静脉血栓风险评估VTE高危评分（基于高危评分（基于Caprini模型）模型）高危评分高危评分病史病史实验室检查实验室检查手术手术1分/项口年龄41-60(岁)口肥胖(BMI25)口异常妊振口妊娠期或产后(1月)口口服避孕药或激素替代治疗口卧床的内科患者口炎症性肠病史口下肢水肿口静脉曲张口严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）口肺功能异常，COPD口急性心肌梗塞口充血性心力衰竭(1月内)口败血症(1月内)口大手术(1月内)口其他高危因素 口计划小手术2分/项口年龄61-74(岁)口石膏固定(1月内)口患者需要卧床大于72小时口恶性肿瘤（既往或现患）3分/项口
11、年龄75(岁)口深静脉血栓/肺栓塞历史口血栓家族史口肝素引起的血小板减少HIT口未列出的先天或后天血栓形成口抗心磷脂抗体阳性口凝血酶原20210A阳性口因子Vleiden阳性口狼疮抗凝物阳性口血清同型半胱氨酸酶升高口中心静脉置管口腹腔镜手术（45分钟)口大手术(45分钟)口关节镜手术5分/项口脑卒中(1月内)口急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内)口选择性下肢关节置换术口髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤(1月内)三、三、深静脉血栓风险评估深静脉血栓风险评估 深静脉血栓深静脉血栓风险等级及预防措施风险等级及预防措施风险等级风险等级评估分值评估分值预防措施预防措施很低危很低危0分尽早活动、宣传教育低危低危
12、1-2分1.宣传教育2.及早下床3.弹力袜4.下肢静脉泵5.气压治疗6.床上肢体运动7.药物预防及观察中危中危-高危高危3分三、三、深静脉血栓风险评估深静脉血栓风险评估四、四、患者自理能力评估患者自理能力评估Barthel指数（指数（BI）是对患者日常生活活动的功能状是对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在量，总分范围在0-100分。分。序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1进食1050（需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管）2洗澡5（准备好洗澡水之
13、后科独立完成洗澡）03修饰504穿衣1050（需极大帮助或完全依赖他人）5控制大便10（可控制大便）5（偶尔失控或需他人提示）0（完全失控）6控制小便10（可控制小便）5（偶尔失控或需他人提示）0（完全失控或留置导尿管）7如厕1050（需极大帮助或完全依赖他人）8床椅转移1510509平地行走15(可独立在平地面上行走45米)105010上下楼梯10（可独立上下楼梯）50（需极大帮助或完全依赖他人）-四、四、患者自理能力评估患者自理能力评估 自理能力分级自理能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大
14、部分需要他人照护轻度依赖总分6199分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护五、五、危重患者营养支持与护理危重患者营养支持与护理 营养状况评估营养状况评估项目项目营养良好营养良好营养不良营养不良外貌外貌发育良好、精神、有活力消瘦、发育不良、缺乏兴趣、倦怠、疲劳皮肤皮肤皮肤有光泽、弹性良好有光泽、弹性良好无光泽无光泽、干燥、弹性差干燥、弹性差、肤色过淡或过深毛发毛发浓密、有光泽缺乏自然光泽，干燥稀疏指甲指甲粉色、坚实粗糙、无光泽、易断裂口唇口唇柔润、无裂口肿胀、口角裂、口角炎症肌肉与骨骼肌肉与骨骼 肌肉结实、皮下脂肪丰满、有弹性、骨骼无畸形肌肉松弛无力、皮下脂肪菲薄、肋间隙、锁骨上窝
15、凹陷，肩胛骨和髂骨突出五、五、危重患者营养支持与护理危重患者营养支持与护理营养风险营养风险 筛查表筛查表(NRS2002）五、五、危重患者营养支持与护理危重患者营养支持与护理项目项目肠内营养（肠内营养（EN）肠外营养（肠外营养（PN）概念概念肠内营养指经胃肠道，提供代谢所需营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠外营养(parenteral nutrition，PN)是从经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。途径途径口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻空肠管和经皮胃造瘘管、经皮空肠造瘘管。周围静脉营
16、养和中心静脉营养适应证适应证胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者。1.吞咽和咀嚼困难2.意识障碍或昏迷3.消化道瘘4.急性胰腺炎5.高代谢状态6.慢性消耗性疾病 不能耐受EN和EN禁忌的重症患者。1.胃肠道功能障碍或衰竭的重症患者2.由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者，如食道和胃肠道先天性畸形3.存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠篓等4.其它：如癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重、坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、短肠综合征等。禁忌证禁忌证1.肠梗阻2.肠道缺血或腹腔间隔室综合征3.消化道活动性出血及休克4.严重腹泻5.严重吸收不良综合症也应当慎用1
17、.早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水电解质、酸碱失衡的患者。2.严重肝功能障碍的患者3.急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者4.严重高血糖尚未控制的患者五、五、危重患者营养支持与护理危重患者营养支持与护理项目项目肠内营养（肠内营养（EN）肠外营养（肠外营养（PN）并发症并发症1.感染性并发症：误吸和吸入性肺炎是最严重的并发症。2.机械性并发症（1）黏膜损伤（2）喂养管堵塞（3）喂养管脱出3.胃肠道并发症（1）恶心、呕吐、腹胀（2）腹痛、腹泻、便秘4.代谢并发症（1）脱水（2）高血糖和低血糖1.感染性并发症：血管内导管相关性感染是最常见最严重的并发症。2.机械性并发症（1）置管并发症：气
18、胸、血胸、血管神经损伤、皮下气肿，（2）空气栓塞：是最严重的并发症。（3）导管堵塞：是最常见的并发症之一。3.代谢性并发症（1）电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症（2）低血糖（3）高血糖 优缺点优缺点优点：优点：1.营养经肠道吸收，更好的被机体利用2.可长期、连续使用。3.维护胃肠粘膜屏障作用，预防细菌移位。4.费用低，应用简便易行。5.并发症少、相对安全。缺点：缺点：1.可导致胃肠道并发症，如腹泻、呕吐等2.可导致代谢紊乱优点：优点：1.通过静脉输注，直接进入血液循环来补充营养。2.对于不能经行肠内营养者，可选用肠外营养。缺点：缺点：1.营养素较单一。2.只能在特定的短期内使用。3.长期使用可
19、导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。4.费用高。5.并发症发病率高。五、五、危重患者营养支持与护理危重患者营养支持与护理项目项目肠内营养（肠内营养（EN）肠外营养（肠外营养（PN）护理护理要点要点1.选择合适的管道及置管途径，置管时动作轻柔2.妥善固定导管 3.严格手卫生 4.无禁忌患者床头抬高 5.注意速度、温度、浓度速度、温度、浓度 6.观察胃潴留情况 7.定时温开水冲洗喂养管 8.观察有无胃肠道并发症 9.监测血糖10.做好评估1.选择合适的管道及置管途径，置管时动作轻柔2.穿刺导管是最大无菌屏障3.手卫生4.严格执行无菌技术操作5.做好静脉留置导管的护理6.定期监测肝功能、血糖、电解质7.合理使用抗菌药物8.做好评估，尽早改用肠内营养 1.1.速度：速度：20h20h匀速滴注匀速滴注或者每日或者每日4-64-6次，每次，每次次400-500ml400-500ml注入。注入。2.2.温度温度:鼻饲鼻饲38-40C38-40C；要素饮食；要素饮食41-4241-42CC。3.3.浓度：浓度由低到高、由稀到稠。浓度：浓度由低到高、由稀到稠。
