1、危重患者的临床营养 内 容 熟悉危重患者营养支持的相关知识 掌握临床营养的分类及其适应症、禁忌症 掌握肠内、肠外营养的并发症及处理 一、危重病人代谢的特点严重创伤严重创伤大手术大手术严重感染严重感染应激反应应激反应分解激素分解激素合成激素合成激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素胰岛素、生长激素糖原迅速消耗、葡萄糖利用障碍糖原迅速消耗、葡萄糖利用障碍脂肪分解加速脂肪分解加速蛋白质合成减少、减慢、分解加速蛋白质合成减少、减慢、分解加速注：重症状态下激素与代谢变态变化的3个经典阶段：早期低潮期（24h内）流动期（持续很长时间，分解代谢为突出的代谢改变）、恢复期危重病人代谢的特点蛋白质分解增
2、加氨基酸在体内堆积氮排泄增加能量和营养的负平衡增加氧 化肝脏、肌肉营养不良营养不良免疫功能发病率、死亡率上升发病率、死亡率上升二、营养状况的评估参数参数轻度不良轻度不良中度不良中度不良重度不良重度不良体重（%）1020204040上臂中点肌围（%）男：24.8cm 女：21.0cm80608060白蛋白3550（g/L）3035213021转铁蛋白24（g/L）1.501.751.001.590（%）60801.20.81.275岁住院患者营养不良发生率65%ICU病人营养不良发生率几乎为100%住院时间长、营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已经成为影响病人康复甚至导致病人死亡的常见原因三
3、、危重患者营养支持的目的中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006年）供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构和功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归 促进患者的康复四、临床营养 当营养素的供给成为临床治疗手段时，我们称为“营养支持”，也称为“临床营养”随着现代医学的发展使危重患者的救治成功率不断提高，营养支持起到了非常重要的作用 营养支持应作为住院患者治疗的重要组成部分（一）营养时机 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血出现 血糖平稳或在胰岛素控制下趋于稳定
4、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除（一）营养时机 有效的复苏和初期治疗2448h后，考虑开始营养供给，并视为早期的营养支持 早期开始EN的原因：维持消化道的完整性；降低炎症应激状态；支持免疫功能，降低炎症的“二次打击”已经存在或潜在存在营养问题，应开始营养支持。预计营养状况良好的患者禁食时间较长，应给于营养支持。（二）营养途径肠外（PN）静脉营养全静脉营养（TPN）（周围静脉）肠内（EN）全肠内营养（TEN）（首选鼻胃肠管）危重患者肠内肠外营养支持途径选择依据 1、疾病状态:急性应激、慢性消耗 2、疾病病理生理特点 3、肠道功能状态：解剖、功能 4、需补充营养底物的质
5、和量 5、机体对营养治疗的反应 6、是否有禁忌症（三）肠内营养 指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。肠内营养支持能保持对消化道的适当负荷，维持消化道功能。临床应用时，一般遵循“当胃肠道有功能时，应首先采用肠内营养”的原则，以利于有效改善病人的营养状态和免疫功能。肠内营养适应症 只要小肠具有一定的吸收功能，都可采用EN1、经口摄食障碍：口或咽部炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等经口进食困难者或者脑血管意外、头部外伤等丧失吞咽功能者 大面积烧伤、脓毒血症、AIDS等消耗增加而相对摄食不足2、胃肠
6、道疾病：短肠综合征恢复期、胃肠道瘘、炎症肠道疾病缓解期、顽固性腹泻、急性胰腺炎恢复期、结肠术前准备3、胃肠道外疾病：围手术期、肿瘤放化疗、烧伤、创伤、肝肾功能衰竭、心血管疾病、先天性氨基酸代谢缺陷病肠内营养的禁忌症1、由于衰竭、严重感染及术后消化道麻痹所致的肠功能障碍2、肠梗阻3、肠瘘、吻合口瘘4、消化道活动性出血5、严重腹泻、腹胀，经处理后无缓解者6、胃肠功能障碍，腹腔感染未能控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能肠道喂养。肠内营养制剂根据营养制剂的组成成分分类：非要素制剂（1）混合奶：包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶（2）匀浆制剂：包括商品匀浆制剂与自制
7、匀浆制剂（3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂 要素制剂（1）以水解蛋白为氮源的要素制剂（2）以氨基酸为氮源的要素制剂 特殊治疗制剂：婴儿制剂，肝功能衰竭、肾衰竭、肺疾病及创伤制剂，先天性氨基酸代谢缺陷症制剂等EN途径与输注方式1、途径、途径：预计肠内营养不超过4周，优先考虑鼻胃、鼻十二指肠置管。预计肠内营养需4周以上者，则应考虑肠造瘘。方式方法方式方法适用范围适用范围耐受程度耐受程度优优 点点 缺缺 点点一次性输注一次性输注每日68次，200ml/次经鼻胃置管或胃造瘘患者初期不宜耐受操作简单易引起腹胀腹泻、恶心呕吐等并发症间歇重力滴注间歇重力滴注每次46次，250500ml/次经鼻胃
8、置管或胃造瘘患者可以耐受操作简单，类似正常餐饮间隔时间，有更多离床活动时间可能发生胃排空迟缓连续滴注连续滴注持续1624h危重病人及十二指肠或空肠近端造口患者耐受性好输注效果更接近胃肠道的工作状态，营养素吸收好，胃肠道不良反应轻病人活动时间少，增加病人焦虑、烦躁的情绪2、输注方式、输注方式EN输注方法采用连续泵输注法。低浓度、低流量、低速度，逐渐增加至全量剂量和速度：容量：应从低浓度、低容量开始，第一天500ml，尽早（25 d内）达到全量 速度：第一天：20ml/h，每2h回抽胃内残留，如15oml为胃潴留，表现为上腹饱胀、返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。病因 当患者遭受创伤、手术、严重感染等打
9、击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢、排空延迟、消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，从而引起返流误吸致吸入性肺炎而加重病情。2、胃潴留的预防及处理护理方法1、经胃喂养时采取半卧位（3045）在经胃喂养的第一个48h内应每4h检测胃残留量，胃残留量200ml，可应用促胃动力药或减慢滴速。2、经胃喂养可采用间断滴注的方式，经幽门后喂养需连续滴注，当出现胃潴留时，可同时进行胃肠减压，继续EN在EN开始，得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃蠕动1次/46h 3、重度颅脑损伤患者宜选择空肠实施肠内喂养3、便秘的预防及处理 原因：1、自备流食多为少渣、少纤维物质2、水分不够、长期卧床、疾病因素 护理方法：增加食物
10、纤维、摄入充足的水分、早期肠内营养、药物代谢性并发症脱水、高血糖 脱水:常见高渗性脱水，约5%10%，其高危人群：气管切开、昏迷、虚弱（老年、幼童）及糖尿病病人 高血糖:约10%30%，主要见于糖尿病或相对胰岛素不足 护理方法：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物感染性并发症误吸发病机制 是最严重的并发症之一，发生率为1123%，指来自于胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和返流是胃内容物误吸的原因。原因：1、与病人情况有关：胃排空障碍 气管切开 机械通气 长期卧床2、与肠内营养管有关：营养管材质较硬，管
11、道较粗，置管3、与EN输注速度有关：推注或滴注速度过快4、其他原因：昏迷误吸的预防及处理 护理方法1、意识障碍者以及老年患者鼻饲前翻身吸净呼吸道分泌物2、病情允许鼻饲时床头抬高3045，并在鼻饲后半小时内仍应保持半卧位。3、每4h测定胃内残留量，150ml，应暂停EN使用4、选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管5、延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后6、降低速度，匀速方式进行鼻饲7、EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h8、腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力机械并发症管道堵塞 保持管道通畅是EN成功实施的重要环节。原因：1、导管固定不牢，异位2、喂养管较细3、时间长4、
12、营养液浓度高，温度低5、冲洗不充分6、药物研磨不细管道堵塞的预防和处理 护理方法：1、每次喂养前以温水或生理盐水交替进行2、持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次3、尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。4、妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生5、一旦发生堵管，及时用20ml注射器抽取温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO3冲管6、使用加温器7、喂养泵的应用（四）肠外营养 是对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。1、中心静脉营养（完全肠外营养，即碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、矿物质和水
13、等所有营养物质）2、周围静脉营养：部分营养物质经静脉输入、是对病人EN摄入不足的补充肠外营养的适应症 基本适应症：胃肠道功能严重障碍或衰竭病人 消化道疾病：消化道瘘早期、炎性肠道疾病早期、短肠综合征、急性重症胰腺炎、胃肠道梗阻、其他 大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等 严重感染与败血症 围手术期 急性肾衰 妊娠剧吐与神经性厌食 其他肠外营养制剂 组成成分：包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质和水等，均系中小分子营养（1）葡萄糖溶液（2）脂肪乳剂（3）氨基酸溶液（4）水、电解质（5）维生素、微量元素 一般不主张在肠外营养液中加入其他药物。代谢性并发症代谢性并发症置管并发症置管并发
14、症感染性并发症感染性并发症PN常见并发症常见并发症置管并发症1、气胸、血胸、血肿，胸导管、动脉、神经的损伤2、空气栓塞3、静脉血栓4、护理不当造成的导管脱出、折断等1、气胸的预防及护理原因：主要是针尖损伤了胸膜、肺尖，多发生在身体消瘦、营养不良的病人，在行锁骨下静脉穿刺时，未充分采取垂头仰卧位，锁骨下静脉未能充分充盈所致。护理：1、在充分了解锁骨下静脉与锁骨之间的解剖关系后，按解剖关系掌握好穿刺针与胸壁角度，并使病人采取一定的卧位，使锁骨下静脉充分充盈，特别是重度营养不良者。1、气胸的预防及护理2、对于桶状胸、肺水肿、胸壁畸形者，在行锁骨下静脉穿刺时，提高警惕，必要时行颈内静脉或其他深静脉置管
15、3、如一侧锁骨下静脉穿刺未成功，应换另一侧，勿在原穿刺点反复多次穿刺4、每次行锁骨下静脉穿刺后，注意观察胸部变化。若有可疑现象，应排除气胸的发生：通知医师、监测生命体征，根据病人病情，做X线检查，尽可能纠正气胸，控制病情发展。2、空气栓塞的预防及处理 护理方法：行锁骨下静脉穿刺时，病人若有脱水情况，应先纠正其脱水状态，以保证中心静脉充盈；置管时，病人处于头低位；换管时，一定让病人先深呼吸后憋气，以增加胸内压力 输液系统接头要严密，防止分离。在靠重力或压力输液时更要小心，以防空气进入中心静脉。向病人介绍，当输液系统分离时，如何自行处理 拔出中心静脉置管后，一定要在穿刺点按压一定时间，然后用不透气
16、敷料覆盖24h以上。一旦发生空气栓塞立即让病人左侧卧位头低足高位，以使空气上升，避过肺动脉而进入右心房或上腔静脉3、静脉血栓的预防及处理原因：机械、化学、细菌均是血栓形成因素，如置管技术不高，通过导管液体不畅，均可导致血栓形成；在血栓形成前，由于静脉壁的损伤和营养液的刺激均有静脉炎的病理改变，因而在插管的同侧臂、肩、颈肿胀或疼痛时，应警惕静脉血栓的形成护理：1、注意保持足够的血容量，中心静脉导管最好置于上腔静脉的中点。2、穿刺插管时选用较好质量的导管，并注意遵守无菌操作原则。操作过程中用小剂量的肝素（每毫升加入1U）3、一旦发生，立即通知医生，拔出导管，进行抗凝治疗4、导管断裂的预防及处理 外
17、部导管断裂：检查导管时可发现明显漏血、漏液；部分病人可有空气栓塞的症状、体征。护理：夹住导管近侧端拔管，考虑有否感染性的发生 内部导管断裂：可出现红、痛及输注液体时胀痛，导管部分完全阻塞，有栓塞症状，皮肤红斑、手臂、颈、脸痛或麻木等 护理：立即停止输液，夹住导管，通知医生，经X线确诊后再拔管，如疑有栓塞，立即对症处理感染性并发症导管败血症原因 来源于导管，导管有关感染的因素主要有插管过程污染，导管连接处处理时的污染，营养液配制与输入过程中污染，导管内血凝块形成、堵塞、血栓性静脉炎，可成为导管相关败血症发生的因素。护理：1、配制肠外营养液应在无菌治疗室进行，严格无菌操作，现用现配导管败血症的预防
18、及处理2、在应用TPN全过程中，做好空气及各种物品的清洁无菌消毒工作，预防院内感染发生；每日检查导管消毒插管处皮肤，并更换无菌敷料，输液管道每日更换一次，换管接头注意用碘伏、酒精消毒，并防止空气进入导管；更换接头处要旋紧，外面用纱布包裹，胶布固定3、严格观察病情，体温是中心静脉导管留置过程中监测感染的主要指标，当病人突然出现寒战、发热、体温骤然上升，临床上又查不出其他原因，应考虑导管败血症，可进一步做血培养，以助诊断。4、一旦确诊，立即拔出导管加用抗生素代谢性并发症 液体超负荷 代谢紊乱：高血糖、高渗性非酮性昏迷、低血糖 肝脏损害 酸碱平衡失调：以高氯性酸中毒常见 电解质紊乱：最常见低磷、低镁
19、、低钾 代谢性骨病代谢紊乱的预防及处理 原因：单位时间内输入过量的葡萄糖；胰岛素内源性不足或外源性补充不足、胰岛素抵抗 突然中止输入高渗葡萄糖，TPN外源性胰岛素过多。护理：1、每班进行生命体征监测，注意观察病人在输注营养液时的反应，病人有无口渴、多尿、恶心、脉搏、呼吸加快、嗜睡、认知障碍等高血糖、高渗性非酮性昏迷反应或低血糖反应代谢紊乱的预防及处理2、一旦上述情况发生，通知医生，高血糖者停止输含糖溶液、输入低渗或等渗NaCl溶液，内加胰岛素，防止渗透压下降过快导致的脑水肿；观察血、尿糖、电解质及中心静脉压的变化，准确详细记录出入量；低血糖者输入含糖或高糖溶液小结PNEN方式方式通过静脉注射、通过血液循环来补充营养通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养特点特点补充的营养素较单一营养较全面、均衡使用时间使用时间 只在特定的短期内使用 可长期、连续使用长期使用长期使用 长期使用可导致胃肠功能衰退，引起各项生理机能紊乱长期使用可改善胃肠道功能，增强体质，改善各项生理功能费用费用费用高费用低并发症并发症并发症多并发症少，相对安全在危重患者营养支持中，应注意以下监测：液体平衡 血尿渗透压 血气分析监测 血糖、尿糖 血清电解质监测：钾、钠、氯、镁、磷、钙血清微量元素及维生素监测 肝功能检查 血脂测定：在脂肪停输6h后取血检查 血常规 体重 尿氮与尿氮平衡
