1、1 卵圆孔未闭与不明原因脑卒卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展中研究进展 赵国炎 2014-08-06 2 尸体解剖证实PFO情况?患者，女性，28岁。2013年4月发生“大面积脑梗”，在武汉同济医院神经内科住院治疗后恢复可，仍遗留有失语，右侧上、下肢活动稍微受限。2013年5月在武汉同济医院行经TEE检查提示“卵圆孔未闭，可见微量造影剂微气泡进入左房”。2013年5月在武汉同济医院行经TEE检查提示“卵圆孔未闭，可见微量造影剂微气泡进入左房”。2013年12月在武汉市中心医院行TCD发泡实验发现：10秒内于双侧大脑中动脉均可见气栓，数量均大于10个，可见栓子雨出现，存在右向左分流，建议行卵圆
2、孔封堵术。既往史无特殊。3 尸体解剖证实PFO情况 4 尸体解剖证实PFO情况 5 尸体解剖证实PFO情况 6 尸体解剖证实PFO情况?平均发生率27%左右（n=965）?PFO直径1-19mm（平均4.9mm）?随年龄增大PFO逐渐增大?1-10岁：平均3.4mm，80岁以上平均5.8mm?Hagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-20 7 尸体解剖证实PFO情况?平均发生率27%左右（n=965）?PFO直径1-19mm（平均4.9mm）?随年龄增大PFO逐渐增大?1-10岁：平均3.4mm，80岁以上平均5.8mm?Hagen PT Mayo Clin Pro
3、c 1984；S9:17-20 8 尸体解剖证实PFO情况?平均发生率27%左右（n=965）?PFO直径1-19mm（平均4.9mm）?随年龄增大PFO逐渐增大?1-10岁：平均3.4mm，80岁以上平均5.8mm?Hagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-20 9 尸体解剖证实PFO情况?平均发生率27%左右（n=965）?PFO直径1-19mm（平均4.9mm）?随年龄增大PFO逐渐增大?1-10岁：平均3.4mm，80岁以上平均5.8mm?Hagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-20 10 尸体解剖证实PFO情况?平均发生率27
4、%左右（n=965）?PFO直径1-19mm（平均4.9mm）?随年龄增大PFO逐渐增大?1-10岁：平均3.4mm，80岁以上平均5.8mm?Hagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-20 11 隐源性卒中?1988年有人发现，在60例55岁以下隐源性卒中患者中竟然有40%发现PFO，而在100例对照者中PFO检出率仅10%，（P0.01）。Lechat P.et al。N Engl J Med，1988；318:145-52?2002年发表的PFO-ASA研究支持上述结论：年轻卒中患者中PFO检出率高达46%（Lany C.et al:Stroke,2002:7
5、96-11)12 然而并非所有卵圆孔未闭的患者都发生脑卒中。2006年SPARC试验显示，PFO不是脑血管事件的独立危险因素。585人中，有140例PFO患者，在中位时间为5.1年的随访期间，41例发生了脑血管事件。进一步分析显示，经年龄和合并症校正后，PFO患者发生脑血管事件的危险并未显著增高。这项迄今为止最大的前瞻性队列研究给出了阴性结果：在一般人群中，PFO并不是卒中的独立危险因素。JACC 2006,47(2):440 13 TCD探测PFO的原理?从肘静脉注射微小气栓，用 TCD进行栓子检查?PFO：心脏存在右向左分流，颅内很快出现气栓信号?肺动静脉通路：稍晚出现颅内气栓信号（区分不
6、开）?正常：很晚出现气栓信号-未被肺吸收的气栓信号?Valsalva动作：右房压力增高，潜在 PFO孔径增大，增加敏感度。14 解剖特点（一）?位于房间隔中部?继发隔（SS）位于右前上方，肌性、比较坚固。?左侧的原发隔（SP）则纤薄、易活动，形成了房间隔的膜性部分?PFO因SP与SS未融合而形成，是通道，不是孔 15 PFO解剖特点（二）?卵圆孔是胎儿期生理性通道，使脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环?约2/3的PFO在出生后一年闭合，大于3岁仍然不能闭合，称为PFO?PFO发生率22-38%?在成人，PFO直径2-10mm（5-6mm）16 生理意义?因左房压常大于右房压，使原发隔与继
7、发隔紧贴?通常无左向右分流?压力梯度逆转时使通道开放，产生右向左分流?分流通常是间歇性的 17 药物治疗 VS PFO封堵术 观察性研究的荟萃分析 一年stroke/TIA复发率 死亡/stroke/TIA 事件/100人年 药物治疗6个研究N=895 3.8-12.0%4.9 PFO封堵术 10个研究N=1355 0-4.9 3.0 Khairy et al,Ann Int Med 2003;139:753-60 18 PFO的诊断及分类?超声心动图：TTE、TEE?经颅多普勒（TCD）：结合声学造影剂检查，敏感性为92.3%，特异性为93.8%?PFO大小分类：（1）大PFO为大于等于4m
8、m，（2）中PFO为2-3.9mm（3）小PFO为2mm?微泡分类：小量分流25 19 PFO介入治疗适应症?不明原因的卒中合并PFO，伴较大的右向左分流或静息时右向左分流?不明原因的卒中合并PFO，伴复发性脑卒中?PFO合并房间隔瘤者?PFO合并深静脉血栓形成者 20 TEE?金标准、清楚?灵明度远高于TTE，敏感性可达90%以上?缺点是引起患者明显的不适感，在操作中需要镇静，这就使valsalva屏气法的应用受到限制?作为一种筛查方法可造成部分患者的漏诊?需要技术熟练的操作者 21 TCD-RLS更为重要?无创、简便?在诊断心脏内分流方面至少与TEE一样敏感?不能识别分流的病因，也不能提供
9、有关心内结构或功能的任何信息?肺内右向左分流也可出现TCD检查阳性?所有TCD检查阳性的患者需要进一步行TEE检查确定右向左分流的原因 22 23 24 小结小结?在测定CK及CK-MB 反应中，避免溶血标本?免疫抑制法测定CK-MB 可作为一项初筛试验，对于只有CK-MB 升高，CK不升高或升高不显著情况下要注意鉴别，应进一步做电泳鉴定CK同工酶?肌钙蛋白是诊断心肌损伤的“金标准”25 谢谢谢谢 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
