1、1呼吸机基本使用方法呼吸机基本使用方法 2概要u机械通气的基本原理和目的u呼吸机治疗的适应证和禁忌证u呼吸机与患者的连接u呼吸机常用通气模式及参数调节u呼吸机应用的基本步骤u机械通气期间的监测u常见问题及处理u关于撤机u机械通气常见并发症的预防与处理3m基本原理 通过机械的方法建立气道外口-肺泡压力差，从而达到肺的人工通气。主要的形式有两种。l 负压通气l 正压通气 一、机一、机械通气的基本原理和目的械通气的基本原理和目的人体处于负压装置内，吸气时负压导致胸廓及肺向外扩张，气体被“吸入”肺泡；呼气时负压消失，胸廓弹性回缩，肺泡内气体被排除出体外。此种通气方式对人体血流动力学影响较大，早已被弃用
2、。是目前呼吸机最常用的一种方法。吸气时气道口、口腔、鼻腔、气管插管或气管管切开处，施加大于肺泡的正压，气体进入肺泡呼气时，正压消失，靠肺泡弹性回缩将肺内气体排出体外。4基本原理示意图基本原理示意图双肢双肢呼吸回路呼吸回路:即即吸气管道吸气管道和和呼气管道呼气管道各自分开各自分开,病人吸气和呼气各自经相应的病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气管道吸气和呼气.在吸气和呼气管路中均有在吸气和呼气管路中均有积水杯积水杯.单肢单肢呼吸回路呼吸回路:简易型呼吸机用此回路简易型呼吸机用此回路,病人病人吸气吸气和呼气均通过同一管道和呼气均通过同一管道必然会必然会产生重复呼吸产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易
3、使即呼出气又被吸入易使COCO2 2蓄积蓄积).).单肢回路呼吸机可有各种型式漏单肢回路呼吸机可有各种型式漏气孔气孔,减少重复呼吸减少重复呼吸.5m目的l1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒l2.纠正低氧血症l3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳l4.防止肺不张l5.为使用镇静和肌松剂保驾l6.稳定胸壁l7.降低颅内压。l8.肺内雾化吸入治疗。l9.减少全身和心肌氧耗。l10.预防性应用。用于大手术后、严重创伤、休克等情况下防止呼吸衰竭。6m呼吸机治疗的临床适应症 1.气道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。2.严重的换气功能障碍。3.神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭。4.中枢性呼吸衰竭。5.慢性阻塞性肺疾病导
4、致的呼吸衰竭。6.对于大手术或严重的创伤后出现的呼吸功能异常者，应及早给予呼吸支持，预防 ARDS发生。7.心肺复苏术后对于自主呼吸弱或没有自主呼吸的病人，必须应用呼吸机维持适当的通气和气体交换。二、二、呼吸机治疗的适应证和禁忌证呼吸机治疗的适应证和禁忌证7成人使用机械通气的生理学指标：呼吸功能：潮气量（ml/kg）3 57；呼吸频率（次/分）3540 或68 1220；分钟通气量（L/min）3 或20 610；肺活量（ml/kg）10 70；Vd/Vt 60%30%血气分析：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降，或出现精神症状者。COPD
5、：PO2 70-80 mmHg循环功能：心排量（L/min）28m禁忌症呼吸机治疗无绝对禁忌证，患者出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。但在某些特殊情况下需要先采取必要的处理后再给予呼吸机治疗，否则会产生严重的后果，视为相对禁忌证。1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、未经引流的气胸。4、低血容量休克。5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。9三、与患者的连接、呼吸机分类、重要参数三、与患者的连接、呼吸机分类、重要参数面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开10CONTENTS呼呼吸吸机机的的分分类类 按作用部位分：直接气道加压；体外式 按驱动的方式分类：
6、气动、电动 按吸、呼气切换方式分类：定压、定容 按通气频率分类：常频、高频 按复杂程度分类：简易、多功能、麻醉 按应用的对象分类：成人、小儿11时间参数及其符号时间参数及其符号m(1)通气频率(f：0120)bpmm(2)吸呼比(I:E=Ti:Te)m(3)吸气时间 Ti(s)、Trise(s)m(4)呼气时间 Te(s)m(5)屏气时间 TP(s)是吸气时间的一部分，通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯 适当增加或减少。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm流速流速-时间曲线时间曲线12容量和流量参数及其符号容量和流量参数及其符号m(1)分钟通气量(MV，L/min)
7、=VTfm(2)潮气量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=F.dtm(3)吸气流量(F，l/s)，是一个动态参数，峰值流速Fpeak：影响吸呼比和吸气波形m(4)叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍的VT/100次m(5)流量触发灵敏度(FT，L/min)，包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）13流量触发灵敏度流量触发灵敏度 Esens:在吸气过程中当流速递减至峰流速值的在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25%25%左右时呼气阀打开左右时呼气阀打开,病人呼气开始病人呼气开始时无阻力感觉时无阻力感觉,5%5%至至80%80%均可调。均可调。14EsensEsens的举例波形圖解的举例波形圖
8、解流流 速速呼吸机流量呼吸机流量吸吸呼呼Esens增加增加设置设置Esens15压力参数及其符号压力参数及其符号m(1)气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致)是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）m(2)吸气压力水平(Pi-Level)m(3)呼气末正压(PEEP)m(4)吸、呼压力触发灵敏度(PT)m(5)呼吸机的工作压力、气源压力。低压：(6070)cmH2O，高压：120kPa16压力参数及压力触发灵敏度压力参数及压力触发灵敏度17压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:
9、气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量吸入潮气量吸入潮气量EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi,Auto-PEEP 总总PEEPtotINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp.=潮气量潮气量VT/顺应性压顺应性压Pcomp ml/cmH2O 气道阻力气道阻力Resi.=阻力压阻力压Presi/吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2
10、O/l/min 18四、呼吸机常用通气模式及参数调节四、呼吸机常用通气模式及参数调节（一）间歇正压通气和同步间歇正压通气1.间歇正压通气（intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV），又称持续指令通气（contionuousmandatoryventilation,CMV）。指完全由机械通气来完成通气过程。呼吸机按预设的参数（潮气量、呼吸频率、吸气时间及流速等）工作，不考虑患者自主呼吸的情况。吸气由呼吸机启动，于气道口施加正压完成吸气，呼气由患者肺及胸廊的弹性回缩完成。IPPV分为定容型和定压型两类，其中定容型选用较多。IPPV模式主要用于无自主呼
11、吸或自主呼吸微弱的病人。192.同步间歇正压通气（synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV）。是指呼吸机供气由患者自主呼吸触发，但整个通气过程的呼吸形式还是由呼吸机控制。患者吸气达到触发灵敏度时 便会触发呼吸机供给一个预设的 IPPV。为了防止患者不能触发呼吸机而发生通气不足，一般要预设 SIPPV频率IPPV频率。IPPV和 SIPPV结合成为辅助/控制通气 A/C 模式，患者自主呼吸频率超过预设频率时进行辅助通气，自主呼吸频率低于预设频率时则进行控制通气。20（二）间歇指令通气和同步间歇指令通气1.间歇指令通气
12、intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸时，间断给予 IPPV通气。两次指令通气之间允许自主呼吸 且自主呼吸的频率和潮气量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通气可能会发生冲突，易出现人机对抗，目前已少用。自主呼吸自主呼吸 212.同步间歇指令通气 sychronizedintermittent mandatoryventilation,SIMV)指呼吸机按预设的呼吸参数进行指令通气。在触发窗内出现自主呼吸时便触发 IPPV通气，若在触发窗内无自主呼吸，触发窗结束时呼吸机便会自动给予 IPPV通气。触发窗一般为 IPPV呼吸周期的后 2
13、5%。两次指令通气间歇之间、触发窗之外出现自主呼吸时，呼吸的潮气量、流速及吸气时间由患者自己控制。为防止自主潮气量过小，一般会给予压力支持辅助呼吸。SIMV模式允许指令通气中进行自主呼吸，减少人机对抗，通过调节指令通气的频率和潮气量，可以锻炼呼吸肌，有利于下一步脱机。指令通气的频率不能设置的过高或过低，过高时会抑制自主呼吸，出现呼吸机依，过低则使患者呼吸肌做功增加，出现呼吸肌疲劳。22SIMVSIMV是在是在IMVIMV基础上的改进基础上的改进,在在SIMVSIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步,指令通气各参数是预置的指令通气各参数是预置的,触发窗
14、期后允许自主呼吸并可给于压力支持触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS)(PS).触发触发窗期若无自主呼吸窗期若无自主呼吸,呼吸机即自动给予一次指令通气呼吸机即自动给予一次指令通气.23（三）压力支持通气 pressuresupportventilation,PSV 是一种以压力为目标 preessure targeted)的通气模式 每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。当患者自主呼吸的吸气负压达到触发灵敏度时，呼吸机便提供恒定的气道正压。当自主吸气流速降至最高流速的 25%时，压力支持终止，患者开始呼气。呼吸机预设触发灵敏度、压力支持水平、压力上升时间、流速切换水平、呼吸频率和呼吸
15、比由患者决定，潮气量由 PSV水平、患者吸气力量和胸肺顺应性决定。PSV可克服气道阻力，减少呼吸肌做功，不易发生人机对抗，是无创通气的常用模式。但当患者呼吸不稳定时，可发生通气不足或过度，一般与SIMV合用。24（四）持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期中气道内均保持正压。吸气时，正压气流大于吸气气流，有利于克服气道阻力，增加潮气量，减少呼吸肌做功；呼气时，气道内正压可以防止小气道萎陷，增加功能残气量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中枢功能正常的患者，可以和 SIMV、PSV等
16、合用。CPAP既可用于有创通气，也可用于无创通气。气管插管的病人从 25cmH2O开始，根据需要可增加至 1015cmH2O，最高不超过 15cmH2O。未插管的病人一般210cmH2O。25（五）呼气未正压呼气未正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP）指患者呼吸末借助呼吸机气端的限制气流活瓣等装置，使气道压高于大气压，吸气为自主或呼吸机产生。PEEP的主要作用是使小气道在呼气末开放，防止 CO2潴留，同时呼气末肺泡膨胀增加功能残气量，改善氧合。主要应用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水肿极大手术后预防肺不张等。PEEP可使胸腔内压升高，影响血流动力学。P
17、EEP过高时，肺过度膨胀，压迫肺血管，增加肺血管阻力和右心负荷，使回心血量减少。同时影响门脉系统回流，引起消化道淤血，胸腔内压的升高。以下情况为 PEEP应用的禁忌证，严重的循环功能衰竭、严重的肺水肿、低血容量性休克、气胸或支气管胸膜等。26（六）双水平气道正压通气 bi-level positive airway pressure BiPAP)是指在患者自主呼吸条件下，分别设置两个气道正压水平和持续时间，两个压力水平交替变化，也就是两个水平的 CPAP。高压和低压水平均允许患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可应用。若患者没有自主呼吸，则 BiPAP就为时间切换的压力控制通气。应用 BiPA
18、P时，可设置一定的压力支持，当在低压水平出现自主呼吸时，患者可得到压力支持的辅助。该模式不影响患者的自主呼吸 有利于早期脱机。27BIPAPBIPAP属于属于PCVPCV所衍生的模式所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸.图图2121左侧是左侧是PCVPCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而而右侧不论在高压或低压水平上均可有右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高压高压(Phigh)(Phigh)相当于相当于VCVVCV中的平台中的平台
19、压压,低压低压(Plow)(Plow)相当于相当于PEEP,PEEP,ThighThigh相当于呼吸机的吸气时间相当于呼吸机的吸气时间(Ti),(Ti),TlowTlow相当于呼吸相当于呼吸机的呼气时间机的呼气时间(Te),(Te),呼吸机的频率呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.28（七）压力调节容量控制 pressure regulated volume control,PRVC)是一种新型的通气模式，指在保证预先设置的潮气量的基础上，呼吸机中的微电脑能自动连续地测定肺和胸廓的顺应性以及容积/压力关系，并反馈、调节下一次的吸气压力，尽可能地降低气道压力，
20、防止出现气压伤。设定参数中无压力支持，属完全指令通气。可应用于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者。该模式下，人机关系协调好，不易出现人机对抗，临床医师不必对呼吸机频繁地调节。29（八）反比通气反比通气 inverseratio ventilation,IRV)指吸气时间长于呼气时间吸呼比1：1 一般 I:E=(1 4):1。吸气时间的延长可以使气体在肺内停留时间长 使陷闭的小气道和肺泡复张，改善换气和通气功能，主要应用于 ARDS 和肺纤维化的患者。但由于该模式违背呼吸生理 易产生人机对抗，常需要应用镇静或肌松药。30（九）压力控制通气(pressure controllde ventila-tio
21、n,PCV)是指通气方式为定压型的控制通气模式，预设吸气压力和吸气时间。吸气时，气体迅速进入肺达到预设吸气压时，气体流速变慢，维持设置的压力水平至吸气末 转为呼气。该模式可与 IPPV、SIMV、PSV合用。优点是气压伤风险小，且有利于不易充盈的肺泡充气，主要应用于严重的通气/血流比失调的患者及新生儿、婴幼儿、ARDS或 COPD导致的呼吸衰竭。缺点是易产生通气不足或过度。31呼吸模式：呼吸模式：m辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)m半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVm自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：
22、容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pressure Support医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。但吸气峰压可能会很高但吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时特别是气道阻力较大时),容易容易引起气压伤和心肺对抗。引起气压伤和心肺对抗。可减少气压伤的发生率，当病人顺应性发生变化时，潮可减少气压伤的发生率，当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变
23、气量随着改变(如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)。如吸气时间延如吸气时间延长，病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。长，病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。32辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 m临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸m呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：m潮气量或压力潮气量或压力m流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间m呼吸频率呼吸频率m由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure33半自主型半自主型:同步间歇指令通气同步间歇指令通
24、气 (SIMV)(SIMV)m临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸m由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成m强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)m在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气34自主型自主型(Spontaneous)m临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率m定义定
25、义m要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力m连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压(PEEP)PEEP)作用于整个自主作用于整个自主呼吸过程中呼吸过程中m可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)35m呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 m如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默默认值：认值：20秒秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作容量控制方式）工作 m当呼
26、吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)36四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。1.潮气量：潮气量在成人一般为 5 12ml/kg。潮气量大小的设定应考虑以下因素：患者体型、基础潮气量、胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压时容积、氧合状态、通气功能和发生器压缩的危险性。8 12ml/kg是最常用的范围并根据动脉血气分析结果作出相应调整。但在肺大疱、可疑压气胸、低血容量休克等情况下，应降低潮气量 8 10m
27、l/kg。潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过 3035cmH2O。参数调节参数调节372.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1220次/分。呼吸频率的设定应考虑通气模式、潮气量的大小、无效腔率、代谢率、PaCO2目标水平和患者自主呼吸强弱等因素。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20/min）。机械通气 1630/min或以后，应根据 PaO2、PaCO2和 pH 进一步调整通气频率。383.吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调
28、至1：1。1）存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1 1.51 2。2）对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3）吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。394.流速及波形 只有在容量控制通气中才直接设定流速和波形，应结合患者吸气用力水平和每分通气量来设置流速 一般成年人选择 40100L/min,平均 60L/min。对CO
29、PD患者可选择 100L/min。流速波形分为方波、递减波、递增波、正弦波其中常用方波和递减波。405.吸氧浓度吸氧浓度 FiO2 设置范围 21%100%其设置主要考虑 PaO2目标水平、PEEP水平，PaO2目标为 60mmHg或 SaO2 90%,更高常无必要。为达到理想的氧合有时最初 FiO2为 100%，而后逐渐降低。对严重氧合障碍的患者，在 PEEP足够高的情况下，有时不得不应用高浓度氧 60%100%，此时可能并发肺损伤。416.呼气末正压 PEEP PEEP的调节原则为从小渐增，最佳 PEEP应对循环影响小 而又能达到最大肺顺应性、最小肺内分流、最低 FiO2时的最小 PEEP
30、值。一般从2.5cmH2O开始，逐渐增加至能有效改善氧合，而血压无明显下降。PEEP 15cmH2O主要是维持肺泡膨胀、增加功能残气量，5 20cmH2O用于 FiO260%仍不能使 PaO2使保持在 60mmHg者，20cmH2O用于顽固的低氧血症，由于对循环影响较大，不宜应用时间过长。427.触发灵敏度 吸气触发分压力触发和流量触发两种。一般情况下压力触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH2O，流量触发灵敏度设置在 25L/min。过高会增加呼吸机做功，导致呼吸肌疲劳，过低会出现误触发，导致人机对抗。呼气触发灵敏度指从吸气相进入呼气相的吸气峰流速下降的百分比，一般为 25%。431.确定是
31、否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）。五、呼吸机应用的基本步骤五、呼吸机应用的基本步骤445.确定机械通气的分钟通气量(MV）。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).458.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循
32、环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。一般将报警限设置为正常范围上下的 30%。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-0.5-1.5cmH2O或 13L/min 根据患者吸气力量调整。46成人呼吸功能不全通气方式的选择成人呼吸功能不全通气方式的选择呼吸功能不全有机械通气指征呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松
33、剂 TV100ml 200ml 300ml 50mmHg,PaCO250mmHg，ABSBABSB；治疗：解除呼吸道梗阻治疗：解除呼吸道梗阻,增加通气量。增加通气量。2.2.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒;肺通气量过多引起：肺通气量过多引起：pHpH值值,Pa,Pa明显明显,ABSB,ABSB治疗：对因治疗、适当镇静剂及呼吸抑制药、合理调节呼吸机、加用面治疗：对因治疗、适当镇静剂及呼吸抑制药、合理调节呼吸机、加用面罩或延长机械死腔管以增加罩或延长机械死腔管以增加CO2CO2重吸入。重吸入。u 血气分析血气分析53 通过置于手指末端等处的红外线传感器来测量氧和血红蛋白含量，通过置于手指末端等处的红外线
34、传感器来测量氧和血红蛋白含量，影响测定的因素主要为局部皮肤颜色、末梢灌注状态和皮肤角化层厚影响测定的因素主要为局部皮肤颜色、末梢灌注状态和皮肤角化层厚度。度。u 无创伤血氧饱和度监测无创伤血氧饱和度监测54 对于呼吸道分泌物多、肺部听诊有罗音或体温较高者应行床旁胸部对于呼吸道分泌物多、肺部听诊有罗音或体温较高者应行床旁胸部X X光检查，及时发现肺不张、气压伤和肺内感染的存在。光检查，及时发现肺不张、气压伤和肺内感染的存在。u 胸部胸部X光检查光检查55七、常见问题及处理七、常见问题及处理（一）机械通气与自主呼吸不协调 1、表现：人机对抗 2、常见原因：不合作、病情变化、并发症出现（气胸、肺栓塞
35、、循环障碍）等 56（二）与气管插管、气管切开有关的并发症 1、插管初期并发症 （1）损伤 （2）循环系统紊乱 2、导管存留期间的并发症 （1）导管阻塞 （2）导管误入一侧总支气管 （3）导管脱出 （4）呛咳 （5）气管粘膜溃疡 （6）皮下、纵隔气肿：多见气管切开患者57（三）机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留58（四）肺部感染及其防治措施 1、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。
36、3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素B。59 7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。60（五）呼吸机常见报警原因及处理（五）呼吸机常见报警原因及处理6162八、关于撤机八、关于撤机(一)撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除。2
37、、呼吸功能明显改善 3、血气分析稳定、血红蛋白维持10g/dl以上。4、水、电解质及酸碱失衡得到纠正。5、肝、肾功能正常。6、病人在脱机过程中能够配合63（二）呼吸机撤离的方法 1、直接撤离 2、分次或间断撤离 （1）准备 （2）改变通气模式 （3）间断脱机 （4）拔除人工气道 （5）严密观察病情 64 （三）脱机失败的原因 1、原发病因未解除 2、呼吸肌长期废用，未得到充分的营养和锻炼。3、应用镇静剂期间。4、病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍。5、气道分泌物多、肺部感染未控制。6、病人在心理上产生依赖。7、不具备撤机条件。65（一）气管插管或切开直接导致的并发症气气管管插插管管：1
38、.损伤 口唇或鼻腔至气管各个部位的损伤，要求操作时动作轻柔。2.心血管反应 由于机械刺激，可引起交感-肾上腺素系统兴奋，导致血压升高、心率加快或出现心律失常等，为一过性表现，可给予呼吸道粘膜麻醉预防。九、机械通气常见并发症的预防与处理九、机械通气常见并发症的预防与处理66 气气管管切切开：开：1.出血 是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。切口的动脉性出血需打开切口，术后止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，一般 24h内可改善。2.皮下气肿或纵隔气肿 多见于颈部，与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。气体也可进入纵隔，导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及
39、生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。3.气胸胸腔顶部胸膜受损可发生气胸，多见于儿童、肺气肿等。4.空气栓塞 较少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。气管切开时患者采用平卧位有助于防止空气栓塞。67（二）气管插管或套管长期留置的并发症气管插管气管插管1.气道黏膜溃疡 主要由于气囊压力过大压迫气管壁所致，还与导管与气管间的机械摩擦、气管插管的压迫、吸痰负压过大或次数过频等有关。应针对以上原因预防处理。2.导管易位 插管过深易进入右主支气管 可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，一旦发现气胸应立刻处理，同时行胸部 X线片确认导管位置。3.人工气
40、道梗阻 是人工气道最严重的并发症，常危及生命。原因包括导管扭曲、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、抽出气囊气体、加强吸痰。如气道梗阻仍不缓解，则应立即重新建立人工气道。68气管切开1.切口感染 较常见，感染切口的细菌可能侵袭至下呼吸道，需加强局部护理。2.气管切开后期出血 与感染组织侵蚀切口周围血管有关。如无名动脉破裂出血会危及生命。3.气道梗阻 气管套管被黏稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管套管远端开口顶住气管壁等均可导致气道梗阻。一旦发生，需紧急处理。4.吞咽困难 与气囊压迫食管或管道
41、对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊抽气或拔除气管切开管后可缓解。5.气管食管瘘 主要由气囊长时间压迫及局部低灌注引起。69（三）机械通气直接引起的并发症及处理1.通气不足 病人因素：病人因素：m分泌物排出不畅分泌物排出不畅m气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊断依据诊断依据m血气分析血气分析 PaCO2或或PaO2处理处理m分析原因分析原因m去除诱因去除诱因m调节呼吸机参数：调节呼吸机参数：TV、MT、I:E702.通气过度诱诱发发因因素素m病病人人因因素：素：缺缺氧、氧、疼疼痛、痛、精精神神紧紧张张m机机械
42、械通通气气参参数数设设置置不不合合理，理，自自主主呼呼吸吸增增多，多，辅辅助助呼呼吸吸量量没没有有相相应应减减少少诊诊断断依依据据m血血气气分分析析 PaCO2处处理理m分分析析原原因因m去去除除诱诱因因m调调节节呼呼吸吸机机参参数，数，必必要要时时镇镇静静713.气压伤 正压通气时，吸气峰压过高、PEEP过大。吸气流速过快、吸气时间过长或存在肺大疱时，平均气道压升高或出现部分肺泡过度膨胀，可造成呼吸道或肺泡壁损伤，表现为气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺间质积气、气腹等。气胸最常见。及时调整呼吸机参数防止气道压过高。有肺大疱者 应用低压、小潮气量通气。出现气胸时，应及时给予胸腔闭式引流。724.呼
43、吸机相关性肺炎m1.人工气道建立后，呼吸道失去空气净化、湿化功能，黏膜干燥，屏障功能受损，纤毛运动减弱，对呼吸道分泌物的清除和病原菌侵袭的防御能力下降。m2.胃肠道反流和误吸及气囊周围、呼吸机管路、湿化器等部位的病原菌都会增加肺部感染的机会。m3.应用呼吸机的患者大部分病情危重，机体抵抗力较低 糖皮质激素和免疫抑制药的应用会削弱机体的自身免疫力。防治原则：避免交叉感染、严格无菌操作、加强人工气道管理、对呼吸道管路严格消毒、对吸入气体加温加湿、防治反流与误吸、针对病原菌选择敏感抗生素、加强营养支持等。735.氧中毒 长时间吸入高浓度氧可出现氧中毒。表现为肺泡表面活长时间吸入高浓度氧可出现氧中毒。
44、表现为肺泡表面活性物质减少、肺泡细胞增生、毛细血管通透性增加、肺间性物质减少、肺泡细胞增生、毛细血管通透性增加、肺间质水肿，以及高浓度氧可使肺泡氮气压下降，出现肺不张。质水肿，以及高浓度氧可使肺泡氮气压下降，出现肺不张。氧中毒早期患者可出现刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸闷氧中毒早期患者可出现刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸闷 是高浓度氧作用于气道黏膜所致是高浓度氧作用于气道黏膜所致 后期可出现呼吸窘迫、后期可出现呼吸窘迫、呼吸衰竭。防止氧中毒应尽量使呼吸衰竭。防止氧中毒应尽量使 FiO2 50%,必要时可通过必要时可通过增加增加 PEEP来改善氧合。来改善氧合。746.肺不张 常见于气管插管进入一侧主支
45、气管、痰液阻塞、长时间吸纯氧或潮气量过小等。较低浓度吸氧和大潮气量可预防肺不张。如有气管插管易位应及时调整导管位置。757.心血管系统并发症m低血压、休克m心律失常 主要与呼吸机应用过程中出现的缺血、缺氧、酸碱失衡、电解质絮乱或应用洋地黄类药物等相关。积极寻找心律失常的原因对因处理，不急于应用抗心律失常药。768.消化系统并发症m胃肠胀气 面罩无创通气时，气道峰压超过贲门括约肌压力时，气体会进入胃肠道。气管套管气囊充气不足时，气体可由气道反流入食管。存在气管-食管瘘时，气体可直接进入胃肠道。气管-食管瘘时可选择较长的气管插管或套管。低钾血症者应及时纠正。m上消化道出血 需要应用呼吸机的患者往往
46、病情危重，存在严重的呼吸衰竭，易出现应激性溃疡或急性胃黏膜病变，导致上消化道出血。正压通气时，胸腔内压升高，胃肠道出血 也可引起消化道出血。779.肾功能不全 正压通气时，胸腔内压力升高，静脉回流减少，抗利尿素释放增加，导致机体水钠潴留；静脉回流减少，使心脏前负荷降低，导致心排血量降低 使肾脏血流灌注下降。机械通气过程，应维持正常的血压、血容量，保护肾功能选择对循环影响小的通气模式。必要时给予利尿药，甚至血液净化治疗。78m十 精神障碍较常见 表现为恐惧、焦虑、紧张 与睡眠差、疼痛、无法语言交流、对治疗的无知及呼吸道管理造成的强烈刺激有关。对此类患者 应进行耐心细致地疏导。必要时给予镇静和抗焦虑药。79谢谢聆听谢谢聆听
