1、 多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，简称MODS）的病因繁多，发病机制错综复杂，病死率颇高。目前国际公认4个及4个以上脏器衰竭患者的病死率仍高达100%，是当代急救危重病医学中一个复杂棘手的难题，成为近年举世瞩目的研究热点。20多年来，国内外学者已为此付出了巨大努力，对其认识也日益清晰。一、MODS的概念 1973年Tilney等1报道了18例腹主动脉瘤成功切除后并发“序贯性系统衰竭”，其中17例死亡，引起了医学界的重视。1975年Baue2把这一综合征称之为“序贯性进行性多器官功能衰竭”。1977年Eiseman等3首先使用了多器官
2、功能衰竭（Multiple Organ Failure，MOF）的名称，并沿用至今。在继后十年的文献中该综合征的名称繁多，学者们从临床不同的角度曾提出过各种不同的命名，如多系统器官衰竭（Multiple System Organ Failure，MSOF），多器官系统衰竭（Multiple Organ System Failure，MOSF），多内脏衰竭综合征（Syndrome of multipiseral failure），继发性器官功能障碍（Secondary organ dysfunction），多脏器衰竭（Multiple Organ Failure Syndrome）等。1988年
3、我国学者邵氏等4-5首先在杂志上发表了有关MOF的概念和诊断标准文章，为在我国开展MOF的研究吹起了进军号。1991年国外学者Bone6认为MODS与不能控制的感染有密切关系，而提出将该综合征命名为“脓毒病综合征”。1992年国内也有学者提出有必要将多器官功能衰竭（MOF）更名为“脓毒反应+器官功能不全”，以利于早期诊断。“failure”这一静态词，在概念上具有机械性和局限性，即过于强调器官衰竭这一MOF的终点，而不能全面反映MOF的临床特征和发生发展过程。“dysfunction”含有由轻入重的动态意味，较清楚地指出正常功能的损伤，更准确地反应出综合征进行性和可逆性的特点。所有MOFS都具
4、有MODS，但并非所有MODS都是MOFS。随着人们认识的深入，渐趋一致看法是机体炎症失控导致器官损害，多种介质参与是发病的关键，本质上应视MODS为一种“介质病”。1987年Cerra等11-12逐步引入了“全身性炎症反应综合征（SIRS）”、“高代谢反应”、“代谢器官衰竭”等一整套全新概念，构成“SIRS/MODS”综合概念。1991年8月美国胸科医师协会（ACCP）与危重病急救医学学会（SCCN）在芝加哥联合召开讨论会。1.将多脏器衰竭（MOF）的命名改为多脏器功能失常综合征（MODS）；2.正式提出了全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Sy
5、ndrome，SIRS）；3.提出SIRS与MODS的发生发展密切相关的新概念；4.界定了SIRS在有或无感染的情况下均可发生。Demling 14作了这样一种结论：70年代，损伤感染脓毒症MOF；90年代，损伤应激反应全身破坏性炎症MODSMOFS。1995年10月庐山全国危重急救医学会议15 也正式决定用MODS代替MOFS。这一转变标明人们对MODS的概念和认识正趋于统一，开始从病程发展的总体上看待这一综合征，而不是仅着眼于器官衰竭这一病程的终点。Beal 等还指出MODS可包括一个器官的完全衰竭（如少尿性肾衰）或可是临床表现不明显的一个器官的生化衰竭（如血清肌酐值升高）。因此，深入理解
6、MODS的含义，不但使命名确切简明，可以反映动态演变的全过程，而且避免了将病程割裂，只看到晚期而忽略早期偏向，也更体现了重在防治。二、MODS的定义 1.MODS的定义必需具有三点：（1）多脏器功能失常综合征基础疾病原发病（严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等）（2）发生在原发病24小时后（间隔期）（3）不同或序贯发生两个或两个以上脏器功能不全以致衰竭（继发受损器官可远隔原发伤部位）器官功能原本健康，一旦发病机制阻断，器官功能可恢复。2.需排除几种情况：（1）“肺性脑病”、“肝性脑病”、“肝肾综合征”等；（2）在多发性创伤、直接暴力作用下可立即造成几个器官的功能衰竭、如心脏挫
7、伤可致循环衰竭，颅内血肿可致脑衰竭，多发性肋骨骨折或血气胸可致呼吸功能衰竭等。（3）许多，如“糖尿病”、“肝硬化”、“系统性红斑狼疮”等必涉及几个器官功能障碍。（4）任何病人濒临死亡时必然发生多个器官功能衰竭。（5）多数老年人器官退化达到一定程度时，也都可以出现几个器官功能障碍。（6）一些在病因学上互不相关的疾病，同时发生脏器功能衰竭。（7）若在24小时内死亡者，属于复苏失败之列。原始病因SIRS原发性MODS继发性MODS恢复死亡附图 原发性和继发性MODS不同的原因和结果14 按照上述新概念则应将MODS的病理过程特点理解为凡受原发致病因素打击后，无论是原发性还是继发性损伤，无论是单靶器官
8、还是多靶器官损伤，或者一个器官受损，另一个器官必然受损者，例如溶血导致的肾功能衰竭等，凡同时或序贯发生的2个或2个以上功能失常的器官，并符合损伤或衰竭诊断标准者，都应列入MODS范畴。三、MODS的诊断 对MODS的认识的进步也反映在诊断标准变化上。（一）MODS的早期诊断依据 诱发因素+全身炎症反应综合征（SIRS）+器官功能不全 诱发因素：复苏不充分/延迟复苏，严重创伤、休克、持续存在的感染病灶，基础脏器功能失调，高龄，大量反复输血，坏死组织存留，外科意外，糖尿病，恶性肿瘤，产科意外，营养不良(systemic(systemic inflammatory response inflamma
9、tory response syndrome)syndrome)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征:因感染因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。全身性炎症反应临床综合征。1.SIRS的临床特征：全身高代谢状态 高动力循环状态 过度炎症反应 2.SIRS的诊断标准：无论是感染还是非感染引起的，凡是有以下情况两个或两个以上者（1）体温38 或36；（2）心率90次/分（3）呼吸频率20次/分或Pco24.3kPa（10 cm H2O FiO2 0.50肝 血清胆红素 临床黄疸 34-50mol/L 胆红素 AST,ALT正常2倍 27
10、2mol/L肾 少尿177mol/LMODS和MOF（2）器官或系统 功能障碍 功能衰竭胃肠 腹胀不能饮食5天 应激性溃疡需输血血液 PT/APTT 25%DIC PLT 8 109/L CNS 意识混乱,进行性昏迷 定向力障碍 心血管 EF降低 心血管对正性肌力 CI 1.5L/m2.min 药物无反应中国标准 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 全国危重病学术会议 1995MODS中国标准（1）外周循环 *无血容量不足:MAP=60mmHg;尿量=40mL/h;低血压时间持续4h以上 1 *无血容量不足:50mmHg MAP 尿量20mL/h;肢端冷或暖;无意识障碍 2 *无血容量不足
11、：MAP50mmHg;尿量20mL/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚 3心 *心动过速;体温升高1,心率升高1520 bpm;心肌酶正常 1 *心动过速;心肌酶(CPK,GOT,LDH)异常 2 *VT,VF,-A-V B,CA 3 MODS中国标准（2）肺 *RR 2025 次/min;吸空气 60 mmHg PaO2 300 mmHg;P(A-a)DO2(FiO21.0):2550mmHg;X线胸片正常(具备5项中的3项即可确诊)1 *RR 28 次/min;吸空气 50 mmHg PaO2 60 mmHg；PaCO2 35 mmHg;200 mmHg OI 300 mmHg;100 mmH
12、g P(A-a)DO2(FiO21.0)200 mmHg;X线胸片示肺泡无实变或实变 28 次/min;吸空气PaO2 50 mmHg;PaCO2 45 mmHg;OI 200mmHg;X线胸片示肺泡实变1/2肺野(具备6项中的3项即可确诊)3MODS中国标准（3）肾 *无血容量不足:尿量=40 mL/h;尿Na+、SCr正常 1 *无血容量不足:20 mL/h 尿量 40 mL/h;利尿剂冲击后尿量可增多;尿Na+2030 mmol/L;SCr 176.8 mol/L 2 *无血容量不足:无尿或少尿(40mmol/L;SCr176.8 mol/L。非少尿肾衰:尿量 600 mL/24h，但S
13、Cr176.8mol/L;尿比重正常值2倍以上；34.2mol/L血清总胆红素17.1mol/L 1 *ALT正常值2倍以上;血清总胆红素34.2mmol/L 2 *肝性脑病 3MODS中国标准（4）胃肠道 *腹部胀气;肠鸣音减弱 1 *高度腹部胀气;肠鸣音近于消失 2 *麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血(具备2项中1项者即可确诊)3凝血功能 *血小板计数100109/L;纤维蛋白原正常；PT及TT正常 1 *血小板计数100109/L;纤维蛋白原2.04.0g/L;PT及TT比正常值延长2h;全身性出血不明显 2 *血小板计数100109/L;纤维蛋白原3s;优球蛋白溶解试验2h;全身性出血表现
14、明显 3MODS中国标准（5）脑(修改Glasgow昏迷评分)*兴奋及嗜睡;语言呼唤能睁眼;能交谈;有定向障碍;能听从指令 1*疼痛刺激能睁眼;不能交谈,语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展反应 2*对语言无反应;对疼痛刺激无反应 3代谢 *血糖 5.6 mmol/L;血Na+145 mmol/L;pH 7.45 1*血糖 6.5 mmol/L;血Na+150 mmol/L;pH 7.50 2*血糖 7.5 mmol/L;血Na+155 mmol/L;pH 7.55 3 以上标准均需持续12h以上四、MODS的治疗一般措施 积极治疗原发病，避免和消除各种诱因 有MODS高危因素者，宜早期监测器官功能
15、。（T、R、HR、BP、尿量、电解质、血气、凝血及纤溶指标）维持有效血容量，有条件作右心Swan-Ganz导管，监测右房压、肺动脉楔压和心输出量控制感染 先“重拳猛击”选择覆盖面广的抗生素，后针对性选择相应窄谱抗菌素，避免使用损害肝、肾功能的抗菌素。及时移去感染灶，阻断炎症对白细胞系统的激活 值得注意，控制感染不一定能降低 MODS的病死率，临床上SIRS50%以上为非感染引起 营养支持营养支持：在在MODSMODS治疗中缺一不可治疗中缺一不可 应尽早采用肠道营养或静脉与肠道营养并用应尽早采用肠道营养或静脉与肠道营养并用肠内营养支持（EN）：凡经口进食不能维持正常营养者，均应考虑EN，各种形式
16、的管饲 在食物中，补充丰富蛋白质、维生素、微量元素外，还要补充短链脂肪酸、谷氨酰胺、氨基酸 胃肠外营养（PN）支持：静脉营养 肠内营养不能满足需要者在标准PN配方中加入谷氨酰胺双肽（高稳定和高水溶性）和短链脂肪酸全静脉营养（TPN）：胃肠道暂时不能或不宜被利用时选用，但一般禁食不应超过7天营养支持器官功能支持呼吸衰竭的处理：呼吸衰竭的处理：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时纠正低氧血症及时纠正低氧血症 辅助机械通气辅助机械通气 消除肺水肿消除肺水肿 激素激素循环衰竭的处理：循环衰竭的处理：插入插入Swan-GanzSwan-Ganz导管导管，监测右心房、肺动脉，监测右心房、肺动脉楔压、楔压、心输出量心输出量 维持有效血容量维持有效血容量 监测生命指标，抗休监测生命指标，抗休克治疗克治疗 必要时应用强心药必要时应用强心药 心梗者予相应处理心梗者予相应处理器官功能支持 肾功能衰竭的处理：肾功能衰竭的处理：维持适当循环血量、心输维持适当循环血量、心输出量、肾血流量和尿量出量、肾血流量和尿量血容量补足，尿量血容量补足，尿量 0.5 4 pH 4 有大出血，插胃管有大出血，插胃管减压，注入止血剂减压，注入止血剂 输新鲜血输新鲜血 手术手术 凝血障碍防治：凝血障碍防治：凝血功能紊乱、凝血功能紊乱、DICDIC者者早早期应用肝素和补充凝血期应用肝素和补充凝血因子和输鲜血因子和输鲜血
