1、如何合理应用胺碘酮如何合理应用胺碘酮吉林大学第三临床学院心内科何吉林大学第三临床学院心内科何敏敏药代动力学特点药代动力学特点 口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度22%86。具有高度脂溶性，分布容积大具有高度脂溶性，分布容积大，可达，可达60升升/kg，不给负荷，不给负荷 量，达到稳态血浓度需量，达到稳态血浓度需265天。天。主要通过肝脏细胞色素主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经系统代谢，经粪便、胆汁排粪便、胆汁排 泄，几乎不从肾脏排泄（泄，几乎不从肾脏排泄（1）。）。清除半衰期长，清除半衰期长，清除头清除头50约约310天，其余的天，其余的50约
2、约 13142天。天。静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓 度下降较快，度下降较快，为起效快，必需给负荷量为起效快，必需给负荷量。胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点n胺碘酮是以胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂剂钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物)钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争抑制肾上腺受体非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点n少有类抗心律失常药物的促心律失常作用少有类抗心律失常药物的促心律失常作用n就整体电生理而言，胺碘酮
3、延长动作电位时程，就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮 虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发 后除极电位，不增加复极离散后除极电位，不增加复极离散 胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用 转复房颤转复房颤n胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者者益处更明显益处更明显n但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、
4、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（药物（IIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）n胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律一、在心房颤动的应用一、在心房颤动的应用 房颤转复后维持窦律房颤转复后维持窦律n目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目
5、前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 n在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在年有效率在67.571.8%n胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持律维持n用胺碘酮期间，如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不用胺碘酮期间，如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动
6、中的应用 控制房颤心室率控制房颤心室率类推荐：急性期首选静脉类推荐：急性期首选静脉阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂n有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮 可以作为首选可以作为首选n在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为 IIa类推荐类推荐n口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室 率控制（推荐类别仅为率控制（推荐类别仅为b）一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用 预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤n胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其胺碘酮适用
7、于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其 它措施无效时的长期治疗它措施无效时的长期治疗 慢性心衰伴房颤慢性心衰伴房颤n胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律 失常作用较其它药物小失常作用较其它药物小n慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节 律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用n胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用受体阻滞剂联合在房颤中的应用 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心
8、律失常受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常 及猝死相对危险均有可能较单用其一者低及猝死相对危险均有可能较单用其一者低 用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显受体阻滞剂而明显 降低，但需要进行监测降低，但需要进行监测 已有其他指征使用已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者，发生房颤受体阻滞剂的患者，发生房颤 需要加用胺碘酮，一般无需停用需要加用胺碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂受体阻滞剂 一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用n低剂量胺碘酮加用低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮比单用低剂量胺碘酮 在预防孤立性在预防孤立性AF复发上有效得多复发上有效得
9、多 单用胺碘酮单用胺碘酮1年内年内AF复发率复发率41 Losartan加胺碘酮加胺碘酮1年内年内AF复发率复发率19 (p=0.006)perindopril加胺碘酮加胺碘酮1年内年内AF复发率复发率24 (p=0.04)二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期间期 延长的多形性室速和未能明确诊断的宽延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速心动过速 中应作为首选中应作为首选n虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持
10、续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律n胺碘酮胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作这种作 用可能需要数小时甚至数日才能达到用可能需要数小时甚至数日才能达到n当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若 病情紧急，可以进行静脉再负荷病情紧急，可以进行静脉再负荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 在在心脏骤停中的应用心脏骤停中的应用:n在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，在电复律及注射肾上腺素无效的院外心
11、脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率n胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因n但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据n在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复 苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律 二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 在在“电风暴电风暴”中的应
12、用中的应用:“电风暴电风暴”指持续室速或室颤指持续室速或室颤24小时内发作小时内发作2次，次，通常需要电转复治疗，通常需要电转复治疗，小规模非随机研究证实胺碘酮小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效，失常有效，尤其心肌梗死后患者的尤其心肌梗死后患者的“电风暴电风暴”，胺碘酮，胺碘酮合用合用受体阻滞剂是最有效的方法。受体阻滞剂是最有效的方法。三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为作为ICD的辅助治疗的辅助治疗n植入植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常的患者通常
13、伴有器质性心脏病，频繁的心律失常 发作会导致发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管放电，需要应用药物控制，也可考虑导管 射频消融射频消融n类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用n胺碘酮加胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应受体阻滞剂单独应 用减少用减少ICD放电更有效放电更有效三、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用三、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用n急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室 早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是早、室
14、速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是 基本选择基本选择n心衰时由于电活动不稳定心衰时由于电活动不稳定而而发生房颤、室速或室颤发生房颤、室速或室颤 时，胺碘酮是首选时，胺碘酮是首选n强调加强观察，避免副作用强调加强观察，避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和尖尖 端端扭转扭转型型室速的发生室速的发生四、在心脏围手术期的应用四、在心脏围手术期的应用n荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房 颤或房扑、室性快速性心律失常、卒中的发生，并减颤或房扑、室性快速性心律失常、卒中的发生，并减 少住院天数少
15、住院天数n大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后 快速性房性心律失常的发生快速性房性心律失常的发生n由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的n为减少胺碘酮的不良反应的发生，若无长期使用的指为减少胺碘酮的不良反应的发生，若无长期使用的指 征，在术后征，在术后612周应停用胺碘酮周应停用胺碘酮胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 胺碘酮胺碘酮使用剂量和方法要因人而异使用剂量和方法要因人而异 胺碘酮胺碘酮静
16、脉用法静脉用法 推荐推荐150mg/10min静注，静注，1mg/min静滴静滴 6h，以后，以后 0.5mg/min静滴。心律失常复发或不终止者，追加静滴。心律失常复发或不终止者，追加150mg/次，次，24h内追加不超过内追加不超过68次次 胺碘酮胺碘酮口服用法口服用法 中国指南推荐中国指南推荐0.2 tid 1周、周、0.2 Bid 1周、周、0.2qd维持，维持，适合于多数中国病人适合于多数中国病人 胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救n23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮
17、 300 mg（或（或5mg/kg），以），以5%葡萄糖稀释后快速静葡萄糖稀释后快速静 脉注射，然后再次除颤脉注射，然后再次除颤n如仍无效可于如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮分钟后重复追加胺碘酮150 mg （或（或2.5mg/kg）n注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 持续性室速持续性室速n静脉用药静脉用药 胺碘酮胺碘酮150 mg以以5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，推注推注10分钟，分钟，1015分钟后仍未见效可重复分钟后仍未见效可重复 追加追加150mg，转复后考虑静脉持续用药。，转复后考虑静脉持
18、续用药。胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 房颤的转复与预防复发房颤的转复与预防复发 胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者1.21.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g。院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g。静脉用量，静脉用量，57mg/kg静注静注3060min，然后以，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g。预防复发：预防复发：200mg/d胺碘酮的禁忌症胺碘酮的禁忌症1.1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器显著的缓慢性
19、心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓窦性心动过缓(平均心率平均心率5050次次/分分)病态窦房结综合征病态窦房结综合征严重的窦房或房室阻滞严重的窦房或房室阻滞2.2.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍3.3.肝硬化或其他肝脏疾病肝硬化或其他肝脏疾病4.4.严重的肺部疾患严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化尤其有弥漫性肺纤维化5.5.已知碘过敏已知碘过敏6.6.服用过胺碘酮并有严重不良反应服用过胺碘酮并有严重不良反应胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 肺毒性肺毒性 1-17%1-17%最严重的毒性反应，最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率，年发生率1%表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能
20、表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能 停药，有的病例可考虑用糖皮质激素停药，有的病例可考虑用糖皮质激素 原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，预后良好预后良好 老年人、慢性肺部疾患，维持量大老年人、慢性肺部疾患，维持量大(400mg/d)是诱发是诱发 因素因素胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 甲状腺毒性甲状腺毒性 最常见，长期服药者最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多，甲减比甲亢多24倍，倍，治疗第治疗第1年甲减年甲减6、甲亢、甲亢0.
21、9 胺碘酮治疗胺碘酮治疗 正常甲功反应：抑制外周正常甲功反应：抑制外周T4转成转成T3，因此因此T4、rT3、TSH轻度升高，轻度升高，T3轻度下降轻度下降 甲减反应甲减反应 6%6%，TSH明显上升，明显上升，T3显著下降。显著下降。甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代 甲亢反应甲亢反应 3%3%，T3升高，见于胺碘酮治疗升高，见于胺碘酮治疗35年，年，出现就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，出现就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除个别需甲状腺切除胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应胃肠道胃肠道 30%30%
22、恶心恶心、食欲下降食欲下降、便秘便秘、减量可缓解症状减量可缓解症状肝毒性肝毒性 15-30%15-30%转氨酶（转氨酶（AST）升高，年发生率）升高，年发生率0.6 很少有自觉症状，每很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能个月查一次肝功能 AST高出正常高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常倍应停药，除非有危及生命的心律失常 并发肝硬化极少见，但致死性并发肝硬化极少见，但致死性胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 皮肤毒性皮肤毒性 光敏感光敏感252575%75%，避光后可缓解避光后可缓解，应避免日晒应避免日晒 皮肤呈兰色改变皮肤呈兰色改变 10%10%，尤其面部、眼周围尤其面部、眼周围 神经
23、毒性神经毒性 发生率发生率330 表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎 剂量降低时减轻剂量降低时减轻 眼睛眼睛 角膜沉着角膜沉着5%5%，视神经炎视神经炎1%1%2%2%，视神经炎视神经炎 可致失明，可致失明，发生时需停药。发生时需停药。胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 心脏不良反应心脏不良反应 致心律失常致心律失常 1%1%可引发尖端扭转型室速，可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用胺碘酮服用过程中发生过程中发生尖端扭转型室速尖端扭转型室速，要检查诱因，要检查诱因，此时此时应应消除诱消除诱因，可考虑停药因，可考虑停药 心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个
24、别报告静注抑制左心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能（室收缩功能（2%）心动过缓心动过缓 5%5%减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器治疗治疗 胺碘酮可引起除颤阈值升高胺碘酮可引起除颤阈值升高服用胺碘酮前常规检查指标服用胺碘酮前常规检查指标 肝功能检查肝功能检查 甲状腺功能甲状腺功能 X线胸片、肺功能线胸片、肺功能 ECG 服药第一年每服药第一年每3个月检查一次，第二年后每半年个月检查一次，第二年后每半年 检查一次检查一次胺碘酮与药物相互作用胺碘酮与药物相互作用地高辛地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制，以增加药物浓度，加重对窦房
25、结和房室结的抑制，以及对消化系统和神经系统的毒性作用及对消化系统和神经系统的毒性作用华法林华法林增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应维拉帕米维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞心动过缓、房室传导阻滞受体阻滞剂受体阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠苯妥英钠药物浓度增加，效应增强药物浓度增加，效应增强麻醉药物麻醉药物低血压和心动过缓低血压和心动过缓环孢菌素环孢菌素药物浓度增加，效应增强药物浓度增加，效应增强小小 结结 胺碘酮是目前应用最广的胺碘酮是目前应用最广的AAD，几乎适用于所有快速性，几乎适用于所有快速性 心律失常心律失常 很多指南中很多指南中类推荐或首选类推荐或首选 欧洲占欧洲占AAD处方的处方的34.5%，北美占，北美占AAD处方的处方的32.8%，拉美占拉美占AAD处方的处方的73.8%胺碘酮的特点：基本无负性肌力作用，可用于胺碘酮的特点：基本无负性肌力作用，可用于HF，虽有，虽有 QT延长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转型室速，延长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转型室速，不影响室内传导，可用于宽不影响室内传导，可用于宽QRS者，者，受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI、ARB可加强可加强胺碘酮胺碘酮的疗效的疗效 心外副作用较多，应定期随访心外副作用较多，应定期随访 谢谢！
