1、 第一节第一节 概述概述心脏起搏传导系统示意图心脏起搏传导系统示意图窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结房间束房间束房室束房室束右束支右束支左束支左束支心律失常总论心律失常总论8 8（一）定义：各种原因使心脏冲动（一）定义：各种原因使心脏冲动形成和形成和/或冲动传导发生障碍造成或冲动传导发生障碍造成心脏冲动起源部位心脏冲动起源部位,活动频率、节活动频率、节律及冲动在心房律及冲动在心房.心室内传导时间、心室内传导时间、顺 序 的 异 常 称 心 律 失 常。顺 序 的 异 常 称 心 律 失 常。（二）心律失常的分类（二）心律失常的分类 按其发生原理分类按其发生原理分类 一一.冲动起源异常所致心
2、律失常冲动起源异常所致心律失常 (一一)窦性心律失常窦性心律失常 1.1.窦性心动过缓窦性心动过缓 2.2.窦性心动过速窦性心动过速 3.3.窦性心动不齐窦性心动不齐 4.4.窦性停搏窦性停搏 心律失常总论心律失常总论9 9窦性心律失常窦性心律失常 心律失常总论心律失常总论1010 (二二)异位心律异位心律 1.1.被动性异位心律被动性异位心律 (1)(1)逸搏（房性、房室交界区逸搏（房性、房室交界区、室性）、室性）(2)(2)逸搏心律逸搏心律 心律失常总论心律失常总论1111被动性异位心律被动性异位心律心律失常总论心律失常总论1212 2.2.主动性异位心律主动性异位心律 (1)(1)期前收
3、缩期前收缩 (2)(2)阵发性心动过速阵发性心动过速 (3)(3)房扑房扑.房颤房颤 (4)(4)室扑室扑.室颤室颤 心律失常总论心律失常总论1313主动性异位心律主动性异位心律心律失常总论心律失常总论1414二、冲动传导障碍二、冲动传导障碍(一一)生理性传导阻滞生理性传导阻滞1.1.干扰干扰2.2.脱节（房室分离）脱节（房室分离）3.3.室内差异性传导室内差异性传导心律失常总论心律失常总论1515干扰和分离干扰和分离心律失常总论心律失常总论1616(二二)病理性传导阻滞病理性传导阻滞1.1.窦房传导阻滞窦房传导阻滞2.2.房内传导阻滞房内传导阻滞3.3.房室传导阻滞房室传导阻滞4.4.室内传
4、导阻滞室内传导阻滞心律失常总论心律失常总论1717窦房传导阻滞窦房传导阻滞心律失常总论心律失常总论1818房内传导阻滞房内传导阻滞心律失常总论心律失常总论1919房室传导阻滞房室传导阻滞心律失常总论心律失常总论2020室内传导阻滞室内传导阻滞心律失常总论心律失常总论2121 (三三)传导途径异常传导途径异常 1.1.预激综合症预激综合症 2.2.反复心律反复心律 心律失常总论心律失常总论2222预激综合征示意图预激综合征示意图心律失常总论心律失常总论2323临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常l1.过早搏动(房性、房室交界性、室性)l2.心动过速l(1)窦性
5、心动过速l(2)室上性心动过速l(3)室性心动过速l3.扑动和颤动l心房扑动l心房颤动l心室扑动l心室颤动l4.可引起快速性心律失常的预激综合征l3.扑动和颤动l心房扑动l心房颤动l心室扑动l心室颤动l4.可引起快速性心律失常的预激综合征l1.窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征l2.房室交界性心律l3.心室自主心律（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常 1、正常自律状态、正常自律状态 最高与潜在起搏点（正常起最高与潜在起搏点（正常起搏点）由于植物神经系统兴奋性改变或其内搏点）由于植物神经系统兴奋性改变或其内在病变使自律性增高。在病变使自律性增高。2 2、异常自律状态、异常自
6、律状态 原无自律性的心肌细胞在病原无自律性的心肌细胞在病理情况下出现异常自律性。理情况下出现异常自律性。后除极后除极 一次动作电位复极过程中或复极一次动作电位复极过程中或复极 完毕后的阈下除极。若后除极的振幅增完毕后的阈下除极。若后除极的振幅增高并达除极阈值时可引起一次或连续除高并达除极阈值时可引起一次或连续除极为触发活动。极为触发活动。病因病因 局部儿茶酚胺浓度升高、低钾、高局部儿茶酚胺浓度升高、低钾、高钙、洋地黄中毒等钙、洋地黄中毒等 冲动传导减慢或阻滞可导致潜在冲动传导减慢或阻滞可导致潜在起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。产生折返的条件产生折返的条件ll
7、 心脏两个或多个部位电生理不均一性这些部位互相连接形成一个闭合环ll 其中一条通道单向传导阻滞ll 冲动在另一条通道传导缓慢，使原先单向阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性ll 原先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动冲动在环内反复循环，引起持续快速心律失常折环机制所致快速心律失常特点折环机制所致快速心律失常特点 程序刺激或快速起搏能诱发和终止心动过速。各种类型、不同程度的传导阻滞l生理性阻滞干扰 两个冲动相距太近，第二个冲动到达时该处正处于前一个冲动的绝对不应期或相对不应期，第二个冲动不能传入或传导减慢。l 窦房结发放的冲动除沿正常传导系统下传外还能沿附加传导途径提前下传心室，可引起折返性快速心律
8、失常l（一）病史病史 发生时情况，诱发因素，发作时伴随症状，如何终止，有无心脏病史。l（二）心脏听诊心脏听诊 心率、心律、心音。l（三）心电图心电图 诊断心律失常最重要的方法，可明确心律失常存在及类型l（四）动态心电图（动态心电图（HOLTERHOLTER）连速记录24小时心电图，可能记录到心律失常发作；病人日常生活、工作不受限制l（五）（五）运动试验运动试验 部分心律失常在运动中出现部分心律失常在运动中出现 l（六）食管心电图食管心电图 左心房后面比邻食道，将电极放置于食道的心房水平时能记录到心房电位，同时可进行心房（心室）快速起搏或程序刺激进行心脏电生理检查。l（七）（七）信号平均技术记录
9、心室晚电位信号平均技术记录心室晚电位l部分病人QRS波终末部分或ST段存在低振幅（525UV）电活动为心室晚电位。他是局部心室肌除极延迟所致。心室晚电位存在为折返形成提供有利基础。心机梗塞后存在心室晚电位，室性心律失常（室速、室颤）发生率高。l（八）（八）心脏电生理检查心脏电生理检查ll 检查 经有创（心腔内）无创（食管心房调搏）测定心脏不同组织的电生理功能，诱发临床出现的心律失常 ll 治疗ll 判定预后ll 适应症 病态窦房结综合征，房室室内传导阻滞，心动过速，不明原因晕厥。l（一）病因治疗病因治疗 是心律失常的根本性治疗措施。冠心病心肌缺血，改善心肌供血，减少心肌耗氧量；电解质紊乱，纠正
10、，心律失常消失 1、缓慢性心律失常缓慢性心律失常 增加心肌自律性或加速传导 拟交感神经药（异丙肾上腺素）抑制迷走神经药（阿托品）2、快速性心律失常快速性心律失常 减慢传导、延长不应期。兴奋迷走神经，抗心律失常药 3、抗心律失常药物抗心律失常药物 常按药物对心肌细胞动作电位作用分类分四大类l类类 钠通道阻滞剂 抑制0位相除极延长有效不应期，降低自律性，减慢传导速度。l根据作用程度不同再分为亚类,分别以奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮代表.l类类 受体阻滞剂 抑制4位相除极及传导速度.l类类 阻断钾通道，延长不应期，延长动作电位.胺碘酮、索他洛尔。l类类 钙通道阻滞剂 阻断慢钙通道，抑制4位相除极，延长
11、房室传导时间与有效不应期。l维拉帕米地尔硫卓l 在使用抗心律失常药物时应注意的两个在使用抗心律失常药物时应注意的两个问题：问题：l 某些抗心律失常药物负性肌力作用：受体阻滞剂，维拉帕米 抗心律失常药物的促心律失常作用 出现新的心律失常；原有的心律失常加重。l1、机械刺激机械刺激 兴奋迷走神经 （压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽喉）l2、电复律电复律 短时间内经胸壁或心脏通过高压强电流，人为使所有心肌纤维在瞬间同时除极，异位心律也被消除，此时窦房结自律性最高，窦房结发放的冲动控制整个心脏，转复窦性心律。主要用于终止异位快速心律失常和心室颤动。l3、心脏起搏器心脏起搏器 低能量电流按预定频率有规律地
12、刺激心房、心室维持心脏活动。用于缓慢性心律失常l4、介入性治疗介入性治疗 将治疗用的器件通过各种途径送入心脏、血管内来施行的治疗。射频消融术射频消融术l去除病因、治疗心律失常正常的窦性心律起搏点：窦房结频率：60100bpm心电图：PavF直立，PavR倒置，P-R间期0.120.20Sl诊断：符合窦性心律的特点，频率超过100bpm，多在100180bpml临床意义：生理吸烟、激动、运动等 病理发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等 l治疗：一般不必治疗，治疗原发病。必要时可使用-R Bl诊断：符合窦性心律的特点，频率低于60bpm。l临床意义：生理青年人、运动员、睡眠 病理甲减、低温、颅内疾
13、病、严重缺氧、药物l治疗：无症状不需治疗 有症状药物、起搏器l概念：窦房结在一个不同长短的时期内不产生冲动。lECG：较正常PP间期显著延长的间期内无P波或P波与QRS波均不出现；长PP与基本窦性PP无倍数关系。可出现逸搏。l概念：由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。lECG：1.持续而显著的窦性心动过缓（50 bpm以下且非药物引起）2.窦性停搏与窦房传导阻滞 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 4.心动过缓-心动过速综合征 5房室交界区逸搏心律l心电生理检查 1.固有心率 方法：谱萘洛尔 0.2mg/kg 10分钟后予 阿托品0.04mg/kg静
14、注 参照公式：118.1-（0.75x年龄）2.窦房结恢复时间与窦房传导时间l无治疗：l症状者：不需治疗，定期随诊观察l有症状者：起搏器治疗。有心动过速者治疗心动过速。l过早搏动简称早搏，系窦房结以外的异位起搏点(心房、心室、房室结区)提前发出激动所致，也称期前(期外)收缩，可发生于正常人。也可见于多种心脏病以及心脏手术或心导管检查等。l一、症状 早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。l体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏的第一心音增强，
15、第二心音相对减弱甚至消失。l可分为房性 房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。l提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P-R间期0.12秒。lQRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别。l不完全代偿间歇。l提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。l提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。lQRS波群前后有时可见逆行P波。lP为逆行型，可位于QRS前（P-R0.12)、中、后(R-P5次/分或30次/小时)，持续呈联律的，连续发生2-3次早搏，呈多源性或短阵心动过速以及R-o
16、n-T者；QRS波群畸形显著或时限0.14秒者。l急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。l洋地黄或锑剂中毒。l低血钾引起的室性早搏。l治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心源性猝死。但室早和心源性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能致心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。l室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。l应对其原发病进行治疗，当心电图监测显示短阵连续的室早，或
17、室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50-100mg利多卡因。l积极治疗病因，去除诱因。如需要可选用下列药物治疗：l肾上腺素能受体阻滞剂。l异搏定。l洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏。lParoxysmal Tachycardial阵发性心动过速阵发性心动过速 为突然发作、突然终止、快速而规则的异位心律。根据异位冲动起源部位分为室上性（起源于希氏束分支以上）；室性。阵发性室上性心动过速远比阵发性室性心动过速多见。阵发性室上性心动过速绝大部分由折返机制引 起，折返可发生在窦房结、房内、房室结、房室。一、病因一、病因：功能性，多无器质性心脏病二
18、、临床表现：二、临床表现：心动过速突发、突止，持续时间不一。可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状。根据发作时心率、持续时间伴发心脏病严重情况可出现相关的症状。体征：心率快，节律整齐。三、心电图三、心电图 l心率快150-250次/分，节律整齐lQRS波群同窦性心律时形态，也可伴畸形（频率依赖性心室内传导改变）lP，波为逆行，常埋于QRS波内或在其终末部分，lP，波与QRS波有恒定关系。l起始突然，常由早搏触发。四、治疗 治疗原则：治疗原则：终止发作、预防复发、终止发作、预防复发、巩固疗效、减少危害。巩固疗效、减少危害。急性发作时的治疗急性发作时的治疗 （一）（一）.刺激迷走神经的机
19、械方法刺激迷走神经的机械方法 1.摒气法摒气法 2.2.刺激咽喉部刺激咽喉部 3.3.颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 4.4.压迫眼球压迫眼球l（二）（二）、药物治疗、药物治疗l腺苷与维拉帕米腺苷与维拉帕米 首选首选 减慢房室传导使单减慢房室传导使单向阻滞变双向阻滞终止折返向阻滞变双向阻滞终止折返l洋地黄洋地黄 心衰伴室上速、心衰伴室上速、2W2W内未用洋地黄者内未用洋地黄者首选首选l受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症时用无禁忌症时用la a、c c、类抗心律失常药类抗心律失常药 不常规用不常规用 （三）、（三）、人工心脏起搏超速抑人工心脏起搏超速抑制或程序刺激制或程序刺激（四）、同步直流电复律 上上述
20、治疗无效时可用此法，但主述治疗无效时可用此法，但主要用于血流动力学障碍明显要用于血流动力学障碍明显者。者。.症状不重，无基础心脏病；偶然发症状不重，无基础心脏病；偶然发作作不处理不处理l症状重，有基础心脏病，频繁发作症状重，有基础心脏病，频繁发作口服药口服药洋地黄洋地黄 长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 长效普萘洛尔长效普萘洛尔 其它其它 起搏器治疗起搏器治疗 手术治疗手术治疗 消蚀术：消蚀术：PSVTPSVT治疗的里程碑治疗的里程碑l（一）病因 多见于有器质性心脏病的病人，个别发生于无器质性心脏病者。l（二）临床表现 因发作时心室率、发作持续时间、基础心脏疾病不同而各异。l 体征：心率140220b
21、pm,心律轻度不规则。心音强度不一，静静脉可见巨大波。l（三）心电图l3个或3个以上室性早搏连续出现lQRS宽大畸形，时限0.12s，ST-T改变l心室率140220bpm，轻度不规则l房室分离l心室夺获、室性融合l（四）治疗l原则：l无症状的无器质性心脏病基础的非持续性室速，不需治疗l持续性室速，要治疗l有器质性心脏病的非持续性室速，要治疗l1、终止发作l无血流动力学障碍：一般用药物，如：利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、直流电复律l有血流动力学障碍：直流电复律l2、预防复发l寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变（低K、心肌缺血、低BP等）。l药物预防。单一、联合l埋藏式心
22、脏自动复律除颤器、手术l 是成人最常见的心律失常之是成人最常见的心律失常之一。有阵发性（能自行终止），一。有阵发性（能自行终止），持续性（持续存在持续性（持续存在1 1年）持久性年）持久性（房颤持续存在（房颤持续存在11年）三类。阵年）三类。阵发性可转为持续性。发性可转为持续性。l正常人，房颤发生于无心脏病基础正常人，房颤发生于无心脏病基础者称者称“孤立性房颤孤立性房颤”。l器质性心脏病器质性心脏病 各种心脏病各种心脏病 占占房颤大多数，风心病二尖瓣病变，房颤大多数，风心病二尖瓣病变，冠心病，高心病最常见。冠心病，高心病最常见。房颤时，房室传导系统仅能接受部分心房激动房颤时，房室传导系统仅能接
23、受部分心房激动的下传；心率接近正常且无器质性心脏病可的下传；心率接近正常且无器质性心脏病可无明显症状；心室率快且心功能不全者无明显症状；心室率快且心功能不全者心心排血量排血量心衰，晕厥，心绞痛。心衰，晕厥，心绞痛。房颤时心房有效收缩消失房颤时心房有效收缩消失心排血量减少心排血量减少25%25%房颤时心房内血液淤滞房颤时心房内血液淤滞心房附壁血栓形成心房附壁血栓形成栓子脱落栓子脱落体循环栓塞体循环栓塞体征体征 体征体征 三个不一致三个不一致 第一心音强弱不第一心音强弱不等，心律绝对不齐，等，心律绝对不齐，心率与脉搏不等（脉率心率与脉搏不等（脉率 100100次次/分分l目标目标 安静状态安静状态
24、60608080次次/分分 轻微活动轻微活动100100次分次分l药物药物 洋地黄洋地黄 合并心衰时首选合并心衰时首选 受体阻滞剂受体阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 ll l 复律复律 转复窦性心律转复窦性心律心房肌心房肌收缩收缩心排血量心排血量l防止心房内附壁血栓形成和栓塞现防止心房内附壁血栓形成和栓塞现象。象。l方法方法 电复律电复律 药物复律药物复律 （胺碘酮、奎（胺碘酮、奎 尼丁）尼丁）ll l 预防栓塞预防栓塞 抗凝抗凝 房颤持续超房颤持续超过过4848小时均应抗凝小时均应抗凝l华法令、阿斯匹林华法令、阿斯匹林l心房颤动使心排出量明显减少，心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对
25、病人有如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利维持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定弊而作出决定。心律失常心律失常-AVB-AVB-2 2房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞心律失常心律失常AVB-3AVB-3l房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包
26、括第一度和第二度房室传导阻滞，后者又称第三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。分类分类 I Io o、IIIIo o、IIIIIIo oAVBAVB 不完全性、完全性不完全性、完全性AVBAVB 心律失常心律失常-AVB-4AVB-4 病因病因 1.1.心肌炎性病变心肌炎性病变 2.2.心肌缺血或坏死病变心肌缺血或坏死病变 3.3.传导系统或心肌退行性变传导系统或心肌退行性变 4.4.损伤性病变损伤性病变 5.5.先天性传导系统缺失先天性传导系统缺失 6.6.传导系统功能性改变传导系统功能性改变 A.A.迷走神经功能亢进迷走神经功能亢进 B.B.药物作用药物作用 C.C.
27、电解质紊乱电解质紊乱 心律失常心律失常-AVB-5AVB-5l第一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。l一、第一度房室传导阻滞一、第一度房室传导阻滞l P-R间期间期0.20秒，秒，l 每个每个P波后，均有波后，均有QRS波群。波群。l二、第二度房室传导阻滞 部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。l型又称文氏(Wenckebach)现象，或称莫氏(Mobitz)型；l型又称莫氏型，型较型为常见。lP-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长
28、，直至P波波受阻与心室脱漏；受阻与心室脱漏；lR-R间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至P波波受阻；受阻；l包含受阻包含受阻P波的波的R-R间期比两间期比两个个P-P间期之和为短。间期之和为短。lP-R间期固定，可正常或延长。lQRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。lP波与QRS波群相互无关；l心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；l心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。l病因治疗病因治疗第一度、第二度第一度、第二度型：心室率型：心室率5050次次/分不必处理分不必处理l第二度第二度型，第三度型，第三度 心室率过心室率过慢，伴血流动力学改变慢，伴血流动力学改变提高心室提高心室率率阿托品、异丙肾上腺素、人工心脏阿托品、异丙肾上腺素、人工心脏起搏器。起搏器。
