1、.1.掌握心脏瓣膜病病人的身体状况。2.掌握心脏瓣膜病常见并发症、治疗原则。3.掌握心脏瓣膜病护理诊断及护理措施。4.熟悉心脏瓣膜病病人护理评估资料。5.熟悉心脏瓣膜病预防及健康教育。6.了解心脏瓣膜病血流动力学改变。.1.掌握心脏瓣膜病病人的身体状况。2.掌握心脏瓣膜病常见并发症、治疗原则。3.掌握心脏瓣膜病护理诊断及护理措施。.1.心脏瓣膜病定义：是由于炎症、退行性病变、粘液样变性、缺血性坏死或先天畸形等原因引起的单个或多个瓣膜结构功能异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。最常见的是风湿性心瓣膜病。2.风湿性心瓣膜病：又称风湿性心脏病，简称风心病，是指风湿性炎症所留下来的以心脏瓣膜损害为主的
2、心脏病。3.流行病学：主要累及40岁以下人群，女性多于男性。二尖瓣最常受累、其次主动脉。4.联合瓣膜病：两个或两个以上瓣膜同时受损，以二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全最常见。.1.原则：防治风湿活动、改善心功能、防治并发症。2.治疗措施：内科治疗 外科治疗 目的：防止病情进展、减轻症状。方法：限制体力活动。预防上呼吸道感染及感染性心内膜炎，在拔牙、术前、术后用抗生素2-3天。检查有无风湿热活动，若有应抗风湿治疗。根治方法：介入或手术治疗。如：经皮球囊二尖瓣或主动脉成形术、瓣膜分离术、人工瓣膜置换术。.l（一）健康史l询问病人既往有无风湿热病史。l收集病人有无心力衰竭、心律失常、栓塞等并发症资料。l
3、询问有无诱发因素：感染、风湿活动、妊娠、分娩和过度劳累等。.l病因：A组乙型溶血性链球菌咽喉部感染是诱发风湿热的病因。l流行病学：本病初发年龄以917岁多见，主要发生在青少年。在居室拥挤、经济差、医药缺乏的地区。l临床表现：l（1）前驱症状：在典型症状出现前16周，可有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等。l（2）风湿性关节炎：呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、肩等大关节受累为主。l（3）风湿热的其他表现：除游走性多发性关节炎外，风湿热可表现为心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。这些表现可以单独或合并出现。.（二）身体状况1.二尖瓣狭窄（1）血流动力学改变左心
4、房代偿期：心室舒张时，左心房血流入左心室受阻，左房压升高，左心房代偿性扩大、肥厚以加强收缩。左心房失代偿期：瓣膜口狭窄加重，左心房扩大代偿超过极限，左心房内压力持续升高，导致肺循环淤血。右心受累期：由于长期肺循环压力增高，使右心室后负荷加重，导致右心室扩大、肥厚，最终引起右心衰竭。【护理评估】.（2）主要表现：代偿期无症状、失代偿期可出现以下症状。呼吸困难：二尖瓣狭窄最常见和最早的症状。开始活动后出现，随着病情发展会出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、甚至发生急性肺水肿。咳嗽、咯血：咳嗽多在睡眠或活动后加重；咯血常见，大咯血为支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致；如肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂可致痰
5、中带血；记性肺水肿时咳粉红色泡沫痰。有心衰竭：食欲减退、肝区疼痛、腹胀、恶心、少尿、水肿，由于体循环淤血所致。.l（3）护理体检l视诊：二尖瓣面容。l触诊：心尖区可有舒张期震颤。l叩诊：心界呈梨形。l听诊：心尖区有舒张中、晚期隆隆杂音，最为特征性的体征；心尖区第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。.2.二尖瓣关闭不全（1）血流动力学改变心室收缩时，左心室部分血流反流入左心房，加上肺静脉回来的血液，使左心房负荷加重。心室舒张时，左心室充盈量增多，若出现左心衰竭，左心室舒张末压增高，肺淤血加重，继之肺动脉压也增高，出现右心室肥厚和右心衰竭。【护理评估】.（2）主要表现可有乏
6、力、易疲倦、心悸及呼吸困难等左心衰竭表现。后期可出现右心衰竭的表现。（3）护理体检视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：可扪及抬举性心尖搏动。叩诊：心脏浊音界向左下移位。听诊：心尖区有全收缩期粗糙吹风样杂音，是最重要体征呢；心尖区第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进。.3.主动脉关闭不全（1）血流动力学改变在舒张期，由于主动脉瓣关闭不全，左心室同时接受左心房和主动脉反流的血液，左心室充盈过度，舒张期容量负荷加重，引起左心室代偿性扩张，一旦左心室功能失代偿，最终出现左心衰竭。由于主动脉在舒张期反流，使主动脉舒张压减低，脉压增大，可引起周围血管体征，另外可导致冠状动脉关注不足。【护理评估】.l（2）主要
7、表现l可有头颈部搏动感，心悸。l出现左心衰竭后，可有不同程度的呼吸困难。l部分病人有心绞痛。l（3）护理体检l视诊：颈动脉搏动明显。l触诊：心尖搏动向左下移位，范围弥散，呈抬举感；有周围血管征，如脉压增大、水冲脉、毛细血管拨动、动脉枪击音和Duroziez征。l叩诊：心浊音界向左下扩大,呈“靴形心”。l听诊：主动脉第二听诊区有舒张早期叹气样杂音，是最重要体征。.l定义：在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变。l1.毛细血管搏动征又称Quincke征，用手指轻压患者指床末端或以清洁的玻璃片轻压其口唇黏膜如见到红白交替的节律性微血管搏动现象称为毛细血管搏动征。l2.水冲脉也叫做
8、陷落脉，检查时将患者手臂抬高过头并紧握其手掌腕面可感到患者脉搏骤起骤降，急促有力，有如水浪冲过，故称为水冲脉。l3.枪击音也叫Traube征，正常时在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音与第二心音的两个声音而在其他动脉处听不到。在病理情况下将听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处可听到“Ta-Ta”的声音称为枪击音。l4.Duroziez 双重音 用听诊器钟体型的胸件稍加压力放于患者的股动脉根为心肌损害的一种表现。l 5.颈动脉搏动 且常伴有点头运动（De Musset征）。.4.主动脉瓣狭窄（1）血流动力学改变收缩期，左心室排血受阻，导致左心室压力负荷增大，左心室代偿性肥厚，冠状动脉和全
9、身供血不足。（2）主要表现轻者可多年无症状。严重者可有晕厥、心绞痛或左心衰竭。少部分病例可发生猝死。（3）护理体检触诊：心尖冲动呈抬举性。听诊：主动脉听诊区粗糙而响亮的喷射性收缩期杂音，为本病的典型体征。【护理评估】.（三）心理状况常有焦虑、恐惧、情绪低落。（病人由于出现心力衰竭、心律失常、栓塞等并发症。）病人易产生悲观、厌世情绪。（病情反复、丧失劳动力、经济困难和疗效不佳等原因）【护理评估】.l（四）辅助检查l1.超声心动图：二维和多普勒超声可见瓣膜狭窄、关闭不全和血液反流程度等，可确诊风心病。l2.心电图检查l（1）二尖瓣狭窄：可见二尖瓣型P波及右心室肥大图形。l（2）二尖瓣关闭不全：可见
10、左心室肥厚、老损。l（3）主动脉狭窄和关闭不全：均可见左心室肥大的图形。l3.X线检查l（1）二尖瓣狭窄：左心房增大、右心室增大、肺动脉段突出，心影呈“梨形”，有肺淤血征。l（2）二尖瓣关闭不全：左心房及左心室增大。l（3）主动脉瓣狭窄：左心室增大。l（4）主动脉瓣关闭不全：左心室增大、心影呈“靴形”。.二尖瓣狭窄引起的右心二尖瓣狭窄引起的右心房肥大房肥大 P P时间时间0.110.11秒秒P P双峰、峰距双峰、峰距0.040.04秒秒常后峰前峰常后峰前峰PV1PV1终末电势超过终末电势超过-0.04-0.04毫米毫米秒秒 该类型该类型P P波常见于二尖波常见于二尖瓣狭窄，又称瓣狭窄，又称“二
11、尖瓣二尖瓣P P波波”二尖瓣狭窄心电图.左心室肥厚、劳损临床意义：仅具有QRS电压增高者称为左室肥厚，只有ST及T波改变时称为左室劳损。两者并存时称为左室肥厚劳损.梨形心梨形心肺淤血肺淤血.左心房增大左心房增大左心室增大左心室增大.（五）并发症1.慢性心力衰竭：是风心病晚期常见并发症和常见死亡原因。2.心律失常：以房颤最常见，常见于二尖瓣狭窄。3.血栓栓塞：常见于二尖瓣狭窄伴心房颤动者，以脑栓塞最多见。4.亚急性感染性心内膜炎：常见于二尖瓣或主动脉关闭不全者，病原体多为草绿色链球菌。.1.活动无耐力 与心排血量减少、冠状动脉供血不足有关。2.气体交换受损、体液过多 与肺循环、体循环淤血有关。3
12、.体温过高 与并发感染或风湿活动有关。4.潜在并发症 心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、亚急性感染性心内膜炎、肺部感染。.1.病人的活动耐受性增强，能进行日常活动。2.呼吸困难减轻或消失，水肿减轻或消失。3.无感染发生。.（一）减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，提高活动耐力1.根据病人心功能情况合理安排休息和活动。有风湿活动、心力衰竭或其他并发症者，因卧床休息。病情稳定后可逐渐增加活动，以不出现心悸、呼吸困难为度。避免剧烈体力活动和情绪激动。2.指导病人合理饮食摄取高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。心力衰竭者低钠饮食。保持情绪稳定3.介入治疗或手术治疗术前需按医嘱抗感染、抗凝、纠正心力衰竭等。术后
13、护理应密切观察出血倾向、栓塞和心力衰竭等征象。.（二）密切病情观察，防治并发症1.监测体温，观察热型和伴随症状，以协助诊断。观察有无风湿活动的征象。体温超过38.5，应给于物理降温，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素或抗风湿药物治疗。2.密切观察病情，注意有无并发症的表现出现呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、水肿等提示心力衰竭。胸闷、心悸、晕厥和心率、心律变化提示心律失常。意识障碍、偏瘫、失语、动脉搏动消失等提示血栓栓塞。发热、脾大、杵状指、栓塞等提示急性感染性心内膜炎。咳嗽、咳痰、肺部罗音等提示肺部感染，应立即通知医生。.1.向病人及家属解释 本病治疗的长期性、艰巨性。2.指导病人适当运动，避免情绪激动。3.心功能三、四级的育龄女病人不可妊娠。4.居住环境避免潮湿、阴暗、保持室内空气流通。5.防治风湿活动。关键在于防治链球菌感染、避免上呼吸道感染。及时用青霉素等治疗链球菌感染，可防止风湿活动反复。6.在拔牙、导尿、人工流产等手术前应预防性使用抗生素。7.嘱病人定期门诊复查，如有病情变化及时就医。.谢谢谢谢.
