1、急危重症的血气和酸碱平衡分析1测量、分析血气和酸碱平衡的目的：w1、了解急危重症患者呼吸功能损害的性质和程度；w2、酸碱平衡失调的类型；w3、指导治疗。w比如：呼吸机各种参数的调节、如何补充酸碱缓冲药物和电解质、合理氧疗。2标本的采集：w部位w隔绝空气w大气压w安静状态w针管抗凝w吸氧浓度w血红蛋白w体温3主要指标：wPH:7.35-7.45wPaCO2 :35-45mmHg，平均40mmHg.w PaO2:80-100mmHgw HCO3-:22.0-27.0 mmol/l,平均24mmol/lw 碱剩余(BE):-3.0 到+3.0 mmol/lw 阴离子间隙（AG）:8.0-16.0 m
2、mol/l w氧合指数（PaO2/FiO2）:400-500mmHgw 氯离子 96.0-108.0 mmol/l wNa+:136-146mmol/l wK+:3.5-5.5mmol/l 4诊断思维程序：5 提示 呼吸衰竭67单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡8混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡ww(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)w呼碱并代碱呼碱并代碱w(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis）9代酸）代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代代酸）酸）10w
3、动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）11wpH 估测 H+w (mmol/L)w7.00100w7.0589w7.1079w7.1571w7.2063w7.2556w7.3050w7.3545w7.4040w7.4535w7.5032w7.5528w7.6025w7.6522 第一步第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+=24 x(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的12w 第二步第二步 是否存在碱血症或酸血症？wpH 7.45 碱血症wo通常这就是 原发异常wo记住
4、：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒wo你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙13w 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？w在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；w 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同14酸中酸中毒毒呼吸呼吸性性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性PaCO2 15w 第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？w两个规律w三个推论16规律规律1 1：HCO3-HCO3-、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极代
5、偿的同向性和极限性限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液节以维持血液和组织液pHpH于于7.47.40.050.05（HCO3-/PaCO2=20/1 HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性：极限性：HCO3-HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2PaCO2继发代继发代偿极限为偿极限为10-55mmHg10-55mmHg；PaCO2PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 121245mmol/L45mmol/L。17规律规律2 2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿
6、变化代偿变化推论推论1 1：HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性相反变化必有混合性酸碱失衡酸碱失衡推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或或HCOHCO3 3-/PaCO2/PaCO2明显异常而明显异常而PHPH正常常有混合正常常有混合性酸碱失衡性酸碱失衡 推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向 综上，综上，通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pHpH恢复正常（恢复正常（7.35-7.457.35-7.45）18 w异常异常 预期代偿反应预期代偿反应 校正因子校正因子w代谢性酸
7、中毒代谢性酸中毒 PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2 2w急性呼吸性急性呼吸性酸酸中中毒毒 HCO3-=HCO3-=0.20.2*PaCO2 PaCO2 w慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天天）HCO3-=HCO3-=0.350.35*PaCO2 PaCO2 5.585.58w代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2 =0.PaCO2 =0.9 9*HCO3-HCO3-5 5w急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 HCO3-=HCO3-=0.20.2*PaCO2 PaCO2 2.52.5w慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCO3-
8、=HCO3-=0.50.5*PaCO2 PaCO2 2.52.519w如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常20w 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）wAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2w正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lw对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/Lw低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/Lw（例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG约为 7 mEq/L）21w 第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系w
9、计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG/HCO3-w如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间w如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱w.如果 AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒wo记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）22w表1：酸碱失衡的特征w异常 pH原发异常 代偿反应w代谢性酸中毒HCO3-PaCO2 w代谢性碱中毒HCO3-PaCO2 w呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3-w呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3-23w表2：呼吸性酸中毒部分病因w气道
10、梗阻w.上呼吸道w.下呼吸道woCOPDwo哮喘wo其他阻塞性肺疾病wCNS抑制w睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）w神经肌肉异常w通气受限wCO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加w错误的机械通气设置24w表3：呼吸性碱中毒部分病因wCNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染w低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2w化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞w药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素w妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进w错误的机械通气设置25w表4：代谢性碱中毒部分病因w低
11、血容量伴 Cl-缺乏woGI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体wo肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）w低血容量wo肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 26w表5：代谢性酸中毒部分病因w阴离子间隙升高wo甲醇中毒wo尿毒症wo糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒wo三聚乙醛中毒wo异烟肼wo尿毒症wo甲醇中毒wo乳酸酸中毒awo乙醇b 或乙二醇b 中毒wo水杨酸中毒w a 阴离子
12、间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因w b 常伴随渗透压间隙升高27w阴离子间隙正常：Cl-升高woGI 丢失 HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道wo肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）wo肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+28病例1w22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：pH 7.19，PaO2 102 mmHgPaCO2 15 mmHg，HCO3-6 mmol/L，CL-94mmol/L，Na+128mmol/LK+5.9mmol/L BG 324 mg/dl29病例2
13、w4747岁女性患者，长期酗酒，因岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐恶心，呕吐和发热和发热”就诊。就诊。CXRCXR示渗出示渗出病灶病灶。w 血气结果如下：血气结果如下：w pH 7.15 pH 7.15，PaO PaO2 2 45 mmHg 45 mmHgw PaCO PaCO2 2 49 mmHg 49 mmHg，HCOHCO3 3-18 mmol/L18 mmol/L，w CL CL-96mmol/L 96mmol/L，NaNa+140mmol/L 140mmol/Lw K K+2.9mmol/L BG 96mg/dl2.9mmol/L BG 96mg/dlw 尿液分析：酮体（尿液分析：酮体（+）w CXR CXR：渗出：渗出病灶病灶30w 31
