1、急危重症护理 Shock Shock主讲：崔主讲：崔 波波 多种原因引起的有效循环血量锐减、组织血液灌流量(perfuse)不足。导致的细胞代谢障碍和器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。第一节第一节 概概 述述 一、病因 1、血容量不足 2、创伤 3、感染 4、过敏5、心源性因素6、内分泌因素7、神经源性因素二、休克的分类（一）、按病因分类（一）、按病因分类 1 1、低血容量性休克、低血容量性休克(hypovolemia s.)(hypovolemia s.)2 2、心源性休克、心源性休克(cardiogenic s.)(cardiogenic s.)3、感染性休克(septic s.)4
2、、过敏性休克(allergic s)5、神经性休克等(neurogenic s)（二）按病理生理分类 1、低血容量休克 2、心源性休克 3、分布性休克 4、梗阻性休克（三）血流动力学分类血血流动力学分类血 区别区别 血流动力学血流动力学 发展阶段发展阶段 细菌学细菌学 受体学受体学 温温 高排低阻高排低阻 休克早期休克早期 G+G+多见多见 冷冷 低排高阻低排高阻 休克晚期休克晚期 G-G-多见多见 流动力学分类流动力学分类三、病理生理 微循环障碍。代谢改变。炎症介质释放和缺血再灌注损伤。重要器官继发性损害。（一）发展过程 1、休克早期（微循环缺血期）微循环收缩期，少灌少流，灌少于流。交感兴奋
3、交感兴奋 心脏收缩心脏收缩HR HR 心排量心排量儿茶酚胺儿茶酚胺 血管张力血管张力 回心血量回心血量RAAS RAAS 水钠潴留水钠潴留 血压上升血液从分布血压上升血液从分布 2、休克期（微循环淤血期）只灌不流组织酸中毒组织酸中毒 小动脉扩张小动脉扩张 只灌不流只灌不流 容量容量炎症介质炎症介质 小静脉收缩小静脉收缩 或少流或少流 心排心排代谢产物代谢产物 静水压静水压 回流回流 3、休克晚期（微循环衰竭期；DIC期）进一步的酸中毒、血液粘滞度的增加、内毒素的释放、血管的损伤等原因，进一步加重微循环的缺血、缺氧。难复性休克。（二）休克时器官功能的改变 微循环障碍造成组织器官缺血缺氧，细胞溶酶
4、体破裂，并溶解坏死，导致心、肺、肾、脑、胃肠等功能障碍，发生MODS 持续休克得不到纠正则MODF或MOF。第二节 病情评估一、资料收集 1、精神状态：兴奋抑制抑制 2、皮肤黏膜：苍白、紫绀、四肢厥冷 3、脉搏：脉搏细数，120次/分 4、血压：SBP90mmHg,脉压20mmHg 5、尿量:30ml/h好转 6、呼吸：浅而快深而快深而慢衰竭 7、体温二、血流动力学监测二、血流动力学监测 1、CVP（central venous pressure）：反映回心血量和右心室搏出量、心脏前负荷和功能。CVP 5cmH2O，表示血容量不足或血管扩张；CVP15cmH2O则表示心功不全或静脉血管过度收缩
5、或肺循环的阻力增加，此时应采取相应的处理措施。CVP 血压血压 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 严重不足严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 不足不足 适当补液适当补液 高高 低低 不全或过多不全或过多 强心、纠酸、强心、纠酸、舒张舒张 高高 正常正常 血管收缩血管收缩 舒张血管舒张血管 正常正常 低低 不全或不全或 不足不足 补液试验补液试验2、PCWP 更早更准确地反映左心功能和肺循环的阻力，低表示血容量不足，高则表示心功能不全和肺循环的阻力增加。3、心排出量：46L/min4、休克指数 脉率（次/分）收缩压（mmHg）0.5提示无休克存在；0.51.0之间，提示存在休克 1
6、.0，提示失血量达全血的2/5；2.0，提示严重休克。(三)实验室检查 1、血常规 2、尿常规 3、电解质、肝肾功能 4、血气分析 5、动脉血乳酸监测 6、DIC检查：出凝血时间、凝血酶原测定等 二、病情判断1、休克程度判断轻度：稍有烦躁不安，皮肤苍白、发凉、青 中带红，脉搏稍快，尿量少等。中度：淡漠，脉搏100次/分以上，血压低 于90mmHg，尿量明显少，血管塌 陷，皮肤青紫等。重度：DIC，脉搏大于120次/分,血压 低于70mmHg 等。2、休克病因判断与诊断 1）.是否休克根据病史、临床表现 2).何种类型根据病史、血流动力学指标 3).何种程度分期与分度根据临床表现3、休克分期分度
7、临床表现DIC的诊断1 1、血小板计数、血小板计数80X10/980X10/9。2 2、APTTAPTT延长延长3 3秒。秒。3 3、血浆纤维蛋白原低于、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L1.5g/L。4 4、3P3P试验阳性。试验阳性。5 5、血涂片中破碎红细胞超过、血涂片中破碎红细胞超过2%2%。预预 防防 紧急处理原发病 补充血容量分级分级失血量失血量（ml）失血量占血失血量占血容量的比例容量的比例%心率心率bpm血压血压呼吸频呼吸频率率尿量尿量ml/h神经系统症状神经系统症状I75015100正常14-2030轻度焦虑II750-100015-30100下降20-3020-30中度焦虑II
8、I1500-200030-40120下降30-405-20萎靡IV200040140下降40无尿昏睡第三节 救治与护理一、一般的紧急处理：一、一般的紧急处理：1 1、处理原发病、处理原发病 2 2、休克体位（、休克体位（头干抬高头干抬高20-3020-30度，下肢度，下肢15-2015-20。）3 3、给氧、给氧 4 4、建立静脉通道、建立静脉通道二、恢复有效循环血量二、恢复有效循环血量 1 1、平衡液、平衡液 2 2、全血、血浆、全血、血浆 3 3、白蛋白、白蛋白 4 4、高渗盐溶液（、高渗盐溶液（3-7.5%)3-7.5%)三、积极治疗原发病 1、止血 2、修补 3、切除四、纠正酸碱及水电
9、解质失衡 五、血管活性药物的应用：冷休克可选用血管扩张药物，如阿托品等；对外周血管阻力不很高时，可选用多巴胺或多巴酚丁胺。暖休克可选用间羟胺。不主张使用强有力的缩血管药，如去甲肾上腺素等，以免加重微循环障碍。六、强心：西地兰七、治疗DIC改善微循环抗凝、促凝治疗八、保护重要器官的功能九、其它治疗：激素的应用，ATP，SOD十、各型休克的处理 1、失血性休克处理：补充血容量 纠正酸碱及水电解质失衡 病因治疗和制止继续失血和失液 2、过敏性休克处理：1）立即脱离或是停止进入的可疑的过敏物。2）保持呼吸道通畅。吸氧。如果有明显呼吸道痉挛，可予以支气管解雾化吸入。必要时可予以气管插管气囊辅助通气。3）
10、对生命体征进行严密监测。4）肾上腺素：是救治本症的首选药物 5）糖皮质激素：对速发相反应无明显效果，但是可以阻止迟发相过敏反应的发生。休克持续未见缓解，应尽早静脉大量使用。3、感染性休克 1）、补充血容量，纠正休克。2）、控制感染、尽早去除感染灶。3）、纠正酸硷平衡失调。4）、心血管药物的应用支持、对症等。5）、尽早、短期大剂量的使用激素。4、心源性休克 给氧、补足血容、强心、纠酸、血管活性药物、IABP、溶栓等5、神经原性休克 纠正休克同时查明病因对症处理必要时给予镇静药物二、护理（一）维持生命体征平稳（二）密切观察病情（三）开放静脉通路扩容治疗（四）血管活性药物使用与护理（五）预防感染（六）心理治疗与护理
