1、咏 肾百万大军镇水关，百万大军镇水关，日夜辛苦为哪般？日夜辛苦为哪般？沙场厮杀失壮士，沙场厮杀失壮士，江山从此无春光。江山从此无春光。(Renal Insufficiency)肾功能不全肾功能不全(Introduction)概述概述维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定肾脏的生理功能肾脏的生理功能(Physiological function of the kidneys)肾脏的生理功能肾脏的生理功能l排泄废物毒物(泌尿功能)l调节水电平衡l调节酸碱平衡l内分泌功能 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD 调节血压和红细胞成熟 调节钙磷代谢排泄、调节、内分泌排泄、调节、内分泌
2、正常肾功能的实现正常肾功能的实现内分泌内分泌共同基础共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾细胞结构和功能的正常肾小管肾小管肾小球肾小球 肾血肾血流量流量尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾肾小小管管的的功功能能重吸收重吸收 浓缩浓缩 稀释稀释分泌分泌 H+K+NH3肾肾小小管管的的功功能能重吸收重吸收 浓缩与稀释浓缩与稀释分泌分泌 H+K+NH3肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾素肾素前列腺素前列腺素促红促红素素 羟化羟化 1，25（OH)2VitD3灭活胃泌素、灭
3、活胃泌素、PTHPTH 肾功能障碍发病环节肾功能障碍发病环节l肾小球功能障碍肾小球功能障碍l肾小管功能障碍肾小管功能障碍l内分泌功能障碍内分泌功能障碍肾小球功能障碍肾小球功能障碍1、GFR入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉1）毛细血管毛细血管 血压下降血压下降2）囊内压升高囊内压升高 3）血浆胶体渗透压下降）血浆胶体渗透压下降 GFR 4）肾小球滤过面积减少）肾小球滤过面积减少2.2.肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变1.1.滤过膜孔的大小滤过膜孔的大小2.2.滤过膜所带的滤过膜所带的 负电荷的多少负电荷的多少葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质碳酸氢钠碳酸氢钠水水电解质电解质
4、 Na+Cl-H2O H+K+NH4+肾小管功能障碍肾小管功能障碍NaClNaCl肾小管功能障碍肾小管功能障碍1.1.重吸收障碍：重吸收障碍：葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、蛋白质葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、蛋白质等，尤以近曲小管最为重要。等，尤以近曲小管最为重要。2.2.尿液浓缩和稀释障碍：尿液浓缩和稀释障碍：髓袢、远曲小管和集合管起髓袢、远曲小管和集合管起 重要作用。重要作用。比重比重 渗透压渗透压正常正常 1.0081.035 501200mmol/L低渗尿低渗尿 1.020等渗尿等渗尿 1.0081.012 266300mmol/L 3.酸碱平衡失调：酸碱平衡失调：重吸收重吸收NaHCO3障碍、分
5、泌障碍、分泌H+、NH3障碍。障碍。内分泌功能障碍内分泌功能障碍肾起内分泌作用，分泌或降解多种激素、生物活性物质。肾起内分泌作用，分泌或降解多种激素、生物活性物质。1.1.肾素：肾素：由球旁细胞分泌，启动由球旁细胞分泌，启动RAARAA系统，参与血压和水、系统，参与血压和水、电解质调节。慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高。电解质调节。慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高。2.2.激肽和前列腺素：激肽和前列腺素：都具有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽都具有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽 和和PGsPGs分泌减少，导致血压升高。分泌减少，导致血压升高。3.3.促红细胞生成素（促红素）：促红细胞生成素（促红
6、素）：由球旁细胞等分泌，能促进由球旁细胞等分泌，能促进 干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放。慢性肾干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放。慢性肾 衰，促红素分泌减少，引起贫血。衰，促红素分泌减少，引起贫血。4.1-羟化酶合成障碍：羟化酶合成障碍：VitD 25-(OH)-D3 1,25(OH)2-D3 肝肝肾肾慢性肾衰，慢性肾衰，1,25(OH)2-D3生成减少，肠吸收钙减少。生成减少，肠吸收钙减少。肾功能障碍的表现肾功能障碍的表现l泌尿的改变泌尿的改变l内环境紊乱内环境紊乱l内分泌异常内分泌异常l高血压l贫血l骨营养不良各种原因引起的肾脏各种原因引起的肾脏泌尿功能泌尿功能障碍，障
7、碍，进而出现进而出现调节调节、内分泌内分泌和有关和有关代谢功代谢功能能的障碍，这种病理过程称为肾功能的障碍，这种病理过程称为肾功能不全。不全。肾功能不全的概念肾功能不全的概念(Concept of renal insufficiency)肾功能衰竭的概念肾功能衰竭的概念(Concept of renal failure)各种致病因素引起的各种致病因素引起的肾小球滤过率肾小球滤过率明明显下降，肾小管显下降，肾小管重吸收重吸收和和分泌分泌功能严功能严重障碍，使多种重障碍，使多种代谢废物代谢废物在体内在体内潴留潴留，内环境内环境出现严重出现严重紊乱紊乱，并出现一系列，并出现一系列的的症状症状和和体征
8、体征。肾功能衰竭的分类肾功能衰竭的分类l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症尿毒症(Acute renal failure)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)各种原因引起肾脏各种原因引起肾脏泌尿功能泌尿功能在在短期短期内急剧降低，不能维持机体内急剧降低，不能维持机体内环境内环境稳定，临床上以稳定，临床上以少尿少尿、氮氮质血症质血症以及以及水水、电解质代谢障碍电解质代谢障碍和和酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱为主要特征的为主要特征的综综合征合征。特点特点：起病急骤，病程短，如治疗
9、及时，可起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，不留后遗症完全恢复，不留后遗症。GFR急剧减少急剧减少中心发病环节：中心发病环节：临床表现：临床表现：氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒 一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 肾前性肾前性肾性肾性肾肾后后性性(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能
10、衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性
11、梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)v 肾缺血肾缺血v 肾小管阻塞肾小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一一)肾缺血肾缺血(Renal ischemia)1.肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure)2.肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels)3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&G
12、FR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 (管球反馈管球反馈)v 前列腺素前列腺素 v ET 3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)肾缺血、肾中
13、毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积(三三)原尿反流原尿反流(Reflux of urine)间质水肿间质水肿原尿反流至原尿反流至肾肾 间间 质质少尿少尿压迫管周压迫管周Cap.肾小管供血肾小管供血急性肾小管坏死急性肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂肾毒物肾毒物压迫肾小管压迫肾小管加重肾小管阻塞加重肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎
14、片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图 肾小管坏死、管型，囊内压增加肾小管坏死、管型，囊内压增加肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小管肾小管 注射丽丝胺绿染料注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料肾间质中出现染料原尿返流原尿返流(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 系膜细胞损伤系膜细胞损伤 收缩收缩(Ang(Ang)、血管阻力、血管阻力、滤过、滤过面积和超滤系数面积和超滤系数v ATP，ATPase 活性活性 Na+泵活
15、性泵活性、Na+、Ca2+v 自由基产生自由基产生、清除、清除 脂质过氧化、共价键结合性损伤脂质过氧化、共价键结合性损伤v 磷脂酶活性磷脂酶活性 细胞膜、溶酶体膜通透性细胞膜、溶酶体膜通透性 细胞损伤的机制细胞损伤的机制v 还原性谷胱苷肽还原性谷胱苷肽 抗氧化能力抗氧化能力、膜稳定性、膜稳定性 、清除清除FRFR细胞损伤是细胞损伤是 GFR的基本机制的基本机制 系膜细胞系膜细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒缺血、中毒血管内血管内皮细胞皮细胞肾血管收缩肾血管收缩细胞损伤致细胞损伤致ARIARI的机制的机制管球管球反馈反馈肾小管肾小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊内压囊内压间质压间质压AngG
16、FR肾血流肾血流Ang内内皮皮素素超滤系数超滤系数三、临床表现三、临床表现(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic stage)v 恢复期恢复期 (recovery stage)1.少尿期少尿期(oliguric stage)(1)尿的变化尿的变化(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(40mmol/L:40mmol/L功能
17、性肾衰功能性肾衰器质性肾衰器质性肾衰尿比重尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化(2)氮质血症氮质血症(azotemia )肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于 GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积含氮的代谢产物在体内蓄积，血，血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加
18、，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念 血浆尿素氮血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标常用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐 (serum creatinine,SCr)CCr(3)水中毒水中毒(water intoxication)少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒(4)高钾血症高钾血症(hyperkalemia)尿排钾尿排钾 水中毒（稀释性低钠
19、血症）水中毒（稀释性低钠血症）肾小球滤钠减少，远端小管钠、钾交换减弱肾小球滤钠减少，远端小管钠、钾交换减弱 分解代谢分解代谢，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外最危险的并发症！最危险的并发症！(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)GFR 酸性产物排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.多尿期多尿期(diuretic stage)多尿期的标志多尿期的标志:尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复
20、肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 新生肾小管浓缩功能低下新生肾小管浓缩功能低下 少尿期蓄积的大量尿素排出，增加原少尿期蓄积的大量尿素排出，增加原 尿的渗透压，产生渗透性利尿尿的渗透压，产生渗透性利尿 3.恢复期恢复期(recovery stage)(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特点特点v GFR和肾小管损害程度较轻和肾小管损害程度较
21、轻，主主 要是尿要是尿液液浓缩功能障碍浓缩功能障碍 v 病程较短病程较短、症状较轻症状较轻、预后较好预后较好v 非少尿型与少尿型可相互转化非少尿型与少尿型可相互转化特点特点四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制
22、氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法谢谢v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小
23、管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺(CA)肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤功能紊乱、坏死功能紊乱、坏死原尿回漏原尿回漏内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集
