1、欧阳彬欧阳彬 SICU SICU 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院急性肾功能衰竭患者的营养支持急性肾功能衰竭患者的营养支持约约30%30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全的外科危重患者有不同程度的肾功能不全中中山山大大学学附附属属第第一一医医院院急性肾衰患者严重营养不良发生率高急性肾衰患者严重营养不良发生率高Fiaccadori E et al.J Am Soc Nephrol 10:581-593,1993 Italy.309pts in 3.5years营养不良使急性肾衰患者死亡率增加营养不良使急性肾衰患者死亡率增加Fiaccadori E et al.J Am Soc Nep
2、hrol 10:581-593,1993 Italy.309pts in 3.5years营养支持使急性肾衰患者死亡率下降营养支持使急性肾衰患者死亡率下降Roberts PR et al.Am J of Res.and Crit.Care Med.1997 156:1265-1269North Carolina,32 rats FeedingFluids only营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复Roberts PR et al.Am J of Res.and Crit.Care Med.1997 156:1265-1269North Carolina,32
3、rats 急性肾衰发生率高急性肾衰发生率高 营养不良在急性肾衰发生率高营养不良在急性肾衰发生率高 营养不良导致肾衰患者死亡率增加营养不良导致肾衰患者死亡率增加 积极的营养支持改善肾衰患者预后积极的营养支持改善肾衰患者预后Necessary!Effective!Important!Nutritional intervention in patients with acute renal failure怎样对急性肾衰患者进怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？行合理的营养支持？怎样对急性肾衰患者进怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？行合理的营养支持？急性肾衰患者急性肾衰患者的代谢改变的代谢改变?
4、以理论基础和以理论基础和循征医学为基循征医学为基础的指南础的指南?原发病原发病肾衰肾衰 CRRTCRRT1.1.急性肾衰患急性肾衰患者的代谢改变者的代谢改变?水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡 is Not the only 肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加 Carbohydrate:高血糖高血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝糖原异生肝糖原异生 Fat:高甘油三酯高甘油三酯 外源性脂肪廓清障碍外源性脂肪廓清障碍 急性肾衰患者的代谢改变急性肾衰患者的代谢改变-肾衰相关的代谢改变肾衰相关的代谢改变 Protein:蛋白高分解代谢蛋白高分
5、解代谢:1.5g/kg.d:1.5g/kg.d 细胞内外氨基酸谱发生改变细胞内外氨基酸谱发生改变 Micronutrients:Vitamin D3,Vitamin EVitamin D3,Vitamin E缺乏，缺乏，对过量的微量元素和维生素不耐受：对过量的微量元素和维生素不耐受：VitC VitAVitC VitA 硒水平下降硒水平下降 急性肾衰患者的代谢改变急性肾衰患者的代谢改变-肾衰相关的代谢改变肾衰相关的代谢改变 急性肾衰患者的代谢改变急性肾衰患者的代谢改变-CRRT相关的代谢改变相关的代谢改变 Carbohydrate:葡萄糖自由滤过入透析液葡萄糖自由滤过入透析液 胰岛素在滤器吸附
6、胰岛素在滤器吸附302520151051210 8 6 4 2CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRRT期间血胰岛素浓度变化 1 3 5 上机时间（h）胰岛素浓度(mU/L)血糖浓度(mmol/L)1 2 3 4 5 6 7 8 9 上机时间（h）图图1 1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化1210 8 6 4 2急性肾衰的营养支持原则急性肾衰的营养支持原则?血糖浓度(mmol/L)胰岛素用量(U/hr)血糖浓度 胰岛素用量停机前停机前 停机停机 停机后停机后图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的用量变化 Fat：无丢失无丢失 Protein:氨基酸
7、丢失每升滤过液约氨基酸丢失每升滤过液约0.2g0.2g，10-15g/d10-15g/d 蛋白质高分解代谢蛋白质高分解代谢 Micronutrients:Vitamin CVitamin C丢失丢失 0.1g/d0.1g/d，叶酸丢失，叶酸丢失 0.265 ug/d0.265 ug/d Mg,Ca Mg,Ca丢失，硒及丢失，硒及Vitamin B1Vitamin B1需要增加需要增加 其它微量元素不丢失其它微量元素不丢失 急性肾衰患者的代谢改变急性肾衰患者的代谢改变-CRRT相关的代谢改变相关的代谢改变Druml W.et al.Kidney Int.1999;72 S56-612.2.急性肾
8、衰的营养支持原则急性肾衰的营养支持原则?原发病原发病肾衰肾衰 CRRTCRRT1.热卡量热卡量l 更多的根据基础疾病状态而定更多的根据基础疾病状态而定l Fiaccadori的研究认为过多热卡（的研究认为过多热卡（40kcal/kg.d）不能改善氮平衡不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症相反导致高糖与高脂血症急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持Fiaccadori E et al.Nephrol Dialysis Trans.2005 20:1976-1980,2005 Italy.2.碳水化合物碳水化合物 3-5g/kg.d 注意高血糖的防治及胰岛素补充注意高血糖的防治及胰岛素补充
9、3.脂肪脂肪 0.8-1.2g/kg.d 不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持4.蛋白质蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡预后，过多可导致体内氨基酸失衡5.维生素、微量元素与无机盐维生素、微量元素与无机盐 小心过量小心过量vitC、vitA导致中毒导致中毒 预防低钙、高磷预防低钙、高磷 避免过量微量元素避免过量微量元素急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持 -CRRT1.碳水
10、化合物碳水化合物 在置换液中加入在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失及减少碳水化合物丢失 注意注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2.脂肪脂肪 不经不经CRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充 急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持 -CRRT3.蛋白质蛋白质 增加增加10-15g/d或或1.0-1.5g/kg.d4.维生素、微量元素与无机盐维生素、微量元素与无机盐 水溶性维生素丢失，需增加水溶性维
11、生素丢失，需增加vitaminB的补充的补充 脂溶性维生素不经脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合，微量元素大部分与蛋白结合，CRRT时无明显丢失时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充急性肾衰患者的肠内营养支持急性肾衰患者的肠内营养支持肠内营养肠内营养 肠内营养优先肠外营养肠内营养优先肠外营养 因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营养补充养补充 透析患者营养配方特点为：蛋白含量高、电解质不多、透析患者营养配方特点为：
12、蛋白含量高、电解质不多、能量密度高能量密度高 慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质浓度低、能量密度高浓度低、能量密度高急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持Table 1 Nutritional Requirements in Patients with ARFEnergy(NPC)20-30kcal/kg.dCarbohydrates3-5g/kg.dFat0.8-1.2g/kg.dProtein Conservative Therapy0.6-0.8g/kg.d CRRT1.0-1.5g/kg.dTake home messagev 急性肾衰患者营养支持很重要急性肾衰患者营养支持很重要v 急性肾衰患者有其特有的代谢改变急性肾衰患者有其特有的代谢改变 电解质、微量元素、维生素代谢改变电解质、微量元素、维生素代谢改变 脂肪代谢异常脂肪代谢异常 CRRTCRRT的选择性滤过的选择性滤过v 急性肾衰营养支持有其特有的规则急性肾衰营养支持有其特有的规则Thank YOU!
