1、感染控制感染控制专科护士专科护士的现状与展望的现状与展望 马晓华马晓华护理专业人才的培养护理专业人才的培养 人力人力与与人才之差別人才之差別:被被视为视为耗材或耗材或增增值值之之资产资产？护理专业的出路在哪里护理专业的出路在哪里?为护士职业生涯设计为护士职业生涯设计 成长进步的阶梯成长进步的阶梯岗位职级岗位职级责任护士责任护士高级责任护士高级责任护士专科护士专科护士年资5年以下5年以上10年以上培训三基三严核心能力训练3通科基础/专业基础核心能力训练2专业强化专科训练0 专业成熟度专业成熟度10年 专业能力专业能力通科护士（通才）通科护士（通才）专业护士（专才）专业护士（专才）专科护士（专家）
2、专科护士（专家）什么是什么是APN(Advanced Practising Nurse)高级实践护士？高级实践护士？(国际护士会国际护士会)高级实践护士高级实践护士(深进护士深进护士/专科护士专科护士)是获是获得专业基础知识，具有分析判断处理各种复得专业基础知识，具有分析判断处理各种复杂问题的能力，并且胜任临床各种实践的注杂问题的能力，并且胜任临床各种实践的注册护士，它的特点是能够配合其服务环境，册护士，它的特点是能够配合其服务环境，并且（或）在他并且（或）在他/她们国家可以进行执业活动，她们国家可以进行执业活动，而硕士学位者是进入这个行业的推荐标准。而硕士学位者是进入这个行业的推荐标准。专科
3、护士最早在美国提出并实施。专科护士最早在美国提出并实施。19001900年，美国的护理权威首次提年，美国的护理权威首次提出出“护理专家护理专家”这个概念。这个概念。国际国际APNs APNs 的角色的角色 执业执业注注册册麻醉麻醉护护士士 执业执业助助产产士士 临临床床护护理理专专家（家（Clinical Nursing Clinical Nursing Specialty,CNSSpecialty,CNS）开业护开业护士士 专科护士在护理专业发展的意义专科护士在护理专业发展的意义 APNAPN的工作体现了护理专业在卫生保健服务的工作体现了护理专业在卫生保健服务中的独特价值和贡献，中的独特价值
4、和贡献，APNAPN在各个专科领在各个专科领域积累的经验，丰富了护理学知识体系，对域积累的经验，丰富了护理学知识体系，对护理学科的发展作出了贡献。护理学科的发展作出了贡献。（APNAPN的价值包括社会价值和经济价值。在美国，的价值包括社会价值和经济价值。在美国，护士长或护士主管比普通护士年收入高约护士长或护士主管比普通护士年收入高约1100011000美美圆，而圆，而CNSCNS大约高大约高1500015000美圆，每小时可达美圆，每小时可达5555美元。美元。社会价值是得到了医生、护士、病人和家属的公认）社会价值是得到了医生、护士、病人和家属的公认）香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要
5、开展的工作 ICN到科室不检查消毒隔离工作！（到科室不检查消毒隔离工作！（如如无菌物品有无过期，摆放是否正确，科无菌物品有无过期，摆放是否正确，科室自已浸泡消毒的东西是否符合要求，室自已浸泡消毒的东西是否符合要求，氧气湿化瓶是否漂浮在消毒液上面，拖氧气湿化瓶是否漂浮在消毒液上面，拖把使用及摆放是否合格等！把使用及摆放是否合格等！）因为这些都是临床护理人员的本职工作！因为这些都是临床护理人员的本职工作！香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要开展的工作 1、ICU病人的监测病人的监测 包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关的包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关的血流感染、尿管相关的尿路感染的监测。血流感
6、染、尿管相关的尿路感染的监测。注重各项插管的无菌操作，在注重各项插管的无菌操作，在ICU内每内每位病人的医疗用品是单独使用，对于需位病人的医疗用品是单独使用，对于需要隔离的病人安置于单间病房内隔离，要隔离的病人安置于单间病房内隔离，门口插有相应的隔离标识牌。门口插有相应的隔离标识牌。香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要开展的工作 2、手术切口感染的监测：、手术切口感染的监测：包括骨科、普通外科、妇产科等手术，由于包括骨科、普通外科、妇产科等手术，由于病人术后住院时间短，比如剖宫产术后一般病人术后住院时间短，比如剖宫产术后一般3天出院，因此在病人出院时都发给一个通天出院，因此在病人出院时都
7、发给一个通知告知其观察伤口表现，有红肿裂开化脓时知告知其观察伤口表现，有红肿裂开化脓时与与ICN联系，术后联系，术后30天时天时ICN会与病患电话会与病患电话联系了解情况。联系了解情况。对于预防切口感染的措施：对于预防切口感染的措施：处理术前的感染，处理术前的感染，不剃毛除非影响切口时则剪短，术前淋浴，不剃毛除非影响切口时则剪短，术前淋浴，术中保温，预防应用抗菌药物术中保温，预防应用抗菌药物。香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要开展的工作 3、生物警报程式和控制：生物警报程式和控制：每天通过院内网查到过去每天通过院内网查到过去7天医院微生物部分天医院微生物部分离到的细菌分布情况，可任意或
8、组合查询，离到的细菌分布情况，可任意或组合查询，具体病房、姓名、标本来源、细菌名称等，具体病房、姓名、标本来源、细菌名称等，及时掌握暴发趋势，一个病房只要有及时掌握暴发趋势，一个病房只要有2例分离例分离到相同的细菌就引起到相同的细菌就引起ICN的关注，主要关注的关注，主要关注的细菌有的细菌有30多种，包括多种，包括MSSA和和MRSA，到到科室了解病患情况，指导和检查隔离工作，科室了解病患情况，指导和检查隔离工作，检查侵入性操作和手卫生是重点。检查侵入性操作和手卫生是重点。香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要开展的工作 4、每天通过院内网（由中央药品供应、每天通过院内网（由中央药品供应部
9、提供资料）查询当天及前一天部提供资料）查询当天及前一天8种昂种昂贵抗菌药物（如泰能、美洛培南、特治贵抗菌药物（如泰能、美洛培南、特治星、特美汀、舒普生等）的使用分布，星、特美汀、舒普生等）的使用分布，检查病历、和医师沟通了解抗菌药物使检查病历、和医师沟通了解抗菌药物使用指征，对于存在的问题并不直接与主用指征，对于存在的问题并不直接与主管医师反馈，而是报告感染控制小组的管医师反馈，而是报告感染控制小组的主任医师，由主任医师写信给该临床科主任医师，由主任医师写信给该临床科主任。主任。香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要开展的工作 5、对于围术期抗菌药物使用情况进行、对于围术期抗菌药物使用情况
10、进行监测监测 在手术室检查术前用情况，包括目前正在手术室检查术前用情况，包括目前正在研究的，个别手术术前用药到切皮最在研究的，个别手术术前用药到切皮最短的只有短的只有10分钟是否对伤口感染的发分钟是否对伤口感染的发生会有影响。生会有影响。在围术期用药方面由医院质量管理部门在围术期用药方面由医院质量管理部门与科室达成具体的方案，如骨科就分为与科室达成具体的方案，如骨科就分为10种情况下的预防用药。种情况下的预防用药。香港感控护士香港感控护士主要开展的工作主要开展的工作 6、对职工的宣传教育工作：、对职工的宣传教育工作：大力推行手卫生并倡导使用手消毒剂，因为手卫生是控制大力推行手卫生并倡导使用手消
11、毒剂，因为手卫生是控制院内感染传播的有力措施，使用手消毒剂代替洗手方便快捷院内感染传播的有力措施，使用手消毒剂代替洗手方便快捷护肤而且较洗手更经济，医院也配有护手霜免费提供给工作护肤而且较洗手更经济，医院也配有护手霜免费提供给工作人员使用。开展各种大型手卫生宣传活动，全院到处都可看人员使用。开展各种大型手卫生宣传活动，全院到处都可看到手卫生的海报。到手卫生的海报。高度重视针刺伤等职业暴露的发生及意外发生后的处理，高度重视针刺伤等职业暴露的发生及意外发生后的处理，推行使用无针输液器及可回缩血糖针，术中使用弯盘传递利推行使用无针输液器及可回缩血糖针，术中使用弯盘传递利器，如需回套针帽时使用针帽座以
12、方便单手回套等。器，如需回套针帽时使用针帽座以方便单手回套等。对每个使用对每个使用N95口罩的员工都须通过正确配戴的仪器测试，口罩的员工都须通过正确配戴的仪器测试，直到你能正确配戴，这个测试前后约需直到你能正确配戴，这个测试前后约需15-20分钟。分钟。上岗前都经过职业安全等有关院感的培训。上岗前都经过职业安全等有关院感的培训。广东与香港联合培养专科护士项目广东与香港联合培养专科护士项目07年：年：ICU、手术室、骨科、手术室、骨科08年：年：ICU、助产、助产、NICU、中风和老年病科、中风和老年病科09年年:CCU、骨科、急诊科、肾内科、骨科、急诊科、肾内科、ICU10年年:无感控专业！无
13、感控专业！国内感控专科护士发展国内感控专科护士发展 2005年，由广东省卫生厅委托南方医科大学年，由广东省卫生厅委托南方医科大学和香港理工大学联合培养和香港理工大学联合培养“广东省首届专科广东省首届专科护士研究生课程班护士研究生课程班”医院感染控制专科，共医院感染控制专科，共招收招收7名学员名学员 目前分布在全省各大医院感控科或者目前分布在全省各大医院感控科或者ICU从从事专职感控专科护士工作事专职感控专科护士工作 国内感控专科护士工作现状国内感控专科护士工作现状 以省内某家大医院为例，感控专科护士回院以省内某家大医院为例，感控专科护士回院后开展如下工作：后开展如下工作：ICU感控感控存在的问
14、题存在的问题 感染控制工作指引不明确感染控制工作指引不明确 新入职人员比例大新入职人员比例大 工作量大，人力不足工作量大，人力不足 无明确的感染数据无明确的感染数据 监管不力监管不力例如：评估洗手液和手消毒液消耗量例如：评估洗手液和手消毒液消耗量时间抗菌洗手液手消毒液200801-200808 38.1 ml/病人日4.1 ml/病人日 总结感染控制主要工作总结感染控制主要工作 1.制定制定ICU感染管理指引感染管理指引 2.人员的培训和教育人员的培训和教育 3.实施感染监测实施感染监测1.制定的制定的ICU感染管理指引感染管理指引 ICU导尿管相关感染预防指引导尿管相关感染预防指引 ICU呼
15、吸机相关肺炎预防指引呼吸机相关肺炎预防指引 中心静脉导管相关血流感染预防指引中心静脉导管相关血流感染预防指引 用物消毒指引用物消毒指引 手卫生指引手卫生指引 纤维支气管镜操作指引纤维支气管镜操作指引 清洁工工作指引清洁工工作指引2.人员的教育与培训人员的教育与培训 手卫生知识讲座手卫生知识讲座 气管内导管、中心静脉导管和尿管的维气管内导管、中心静脉导管和尿管的维护护 耐药菌的隔离耐药菌的隔离 联系香港医院参观学习联系香港医院参观学习 请香港专家来院指导和讲学请香港专家来院指导和讲学3.实施感染监测项目实施感染监测项目 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎中心静脉导管相关的血流感染中心静脉导管相关的血流
16、感染 导尿管相关的尿路感染导尿管相关的尿路感染耐药菌及其药敏的监测耐药菌及其药敏的监测ICU感染监测表感染监测表ICU病人导管使用日常记录病人导管使用日常记录Date新入ICU人数午夜12点病人总人数带呼吸机病人数带中心静导管病人数带导尿管病人数1 12 23 34 4ICU感染过程监测表感染过程监测表日期锁骨下静脉颈静脉股静脉气切口插管鼻插管发热1234感染监测感染监测 查病历：痰、血、尿、体液等标本培养结查病历：痰、血、尿、体液等标本培养结果，胸片结果果，胸片结果 查病人：留置各种导管局部和全身情况查病人：留置各种导管局部和全身情况 查护理记录：导管留置时间，感染相关体查护理记录：导管留置
17、时间，感染相关体征征 与医生共同明确感染诊断并记录和上报与医生共同明确感染诊断并记录和上报感染监督管理感染监督管理 指导耐药菌的隔离指导耐药菌的隔离 细菌耐药分析，提供用药依据细菌耐药分析，提供用药依据 监督手卫生的落实情况监督手卫生的落实情况 指导医护落实感染控制措施指导医护落实感染控制措施 规范操作流程规范操作流程举例：呼吸机相关性肺炎（举例：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防）的预防 床头抬高床头抬高30-45 口腔护理口腔护理 持续声门下吸引持续声门下吸引 呼吸设备的清洁和消毒呼吸设备的清洁和消毒 按需吸痰按需吸痰 严格执行手卫生严格执行手卫生 套囊压力维持在套囊压力维持在25-30cm
18、H2O举例：中心静脉导管相关的血流感染（举例：中心静脉导管相关的血流感染（CRBSI）的控制）的控制 利用实证获得科主任的支持利用实证获得科主任的支持 置管时无菌屏障最大化置管时无菌屏障最大化 管道维护的培训和监督管道维护的培训和监督 规范从洁到污的操作流程规范从洁到污的操作流程 手卫生手卫生 每天评估留置导管的必要性，减少不必要的留每天评估留置导管的必要性，减少不必要的留管管 举例：导尿管相关的尿路感染（举例：导尿管相关的尿路感染（CAUTI）的预防）的预防 选择合适型号的导尿管选择合适型号的导尿管 尽可能减少留置尿管尽可能减少留置尿管 密闭引流系统密闭引流系统 避免膀胱冲洗避免膀胱冲洗 便
19、后清洁会阴部便后清洁会阴部 引流袋在膀胱以下水平，远离地面引流袋在膀胱以下水平，远离地面中心静脉置管部位构成比中心静脉置管部位构成比（2009.06-08）人工气道置管部位构成比人工气道置管部位构成比（2009.06-08）过程监测结果的启示过程监测结果的启示 锁骨下静脉置管率有待提高锁骨下静脉置管率有待提高 人工气道置管部位有待改进人工气道置管部位有待改进 人工气道置管时间有待缩短人工气道置管时间有待缩短感控专科护士的工作成效感控专科护士的工作成效 感染监测资料为减低危重病人感染率提供感染监测资料为减低危重病人感染率提供了基础数据了基础数据 为管理提供了科学依据为管理提供了科学依据 为团队提
20、出了努力的方向为团队提出了努力的方向 为感染控制工作发现了问题为感染控制工作发现了问题感控专科护士的工作成效感控专科护士的工作成效 改变了医护人员的观念和行为：改变了医护人员的观念和行为：改变了领导的观念改变了领导的观念严格了无菌技术严格了无菌技术手卫生依从率提高了（手消毒液消耗量手卫生依从率提高了（手消毒液消耗量成倍上升）成倍上升）明确了洁污工作流程明确了洁污工作流程“从洁到污的流程从洁到污的流程”换输液瓶换输液瓶 静脉注射静脉注射 皮下注射皮下注射 肌肉注射肌肉注射 口服药物口服药物 测量血压测量血压 测量体温测量体温 收集痰液标本收集痰液标本 血红素检测血红素检测 测量尿量测量尿量 扶病
21、人坐起扶病人坐起 床上浴床上浴按照左图的操作按照左图的操作顺序可大大减少顺序可大大减少洗手次数！洗手次数！干净干净污染污染感控专科护士的工作成效感控专科护士的工作成效 降低了降低了ICU内的各种导管相关的感染率：内的各种导管相关的感染率：CRBSI 10个月（个月（08.11-09.08）仅）仅1例病人例病人感染。感染。VAP在在10以下以下CAUTI在在5 左右左右干预前后干预前后洗手液和手消毒液消耗量比较洗手液和手消毒液消耗量比较时间抗菌洗手液手消毒液200801-200808 38.1 ml/病人日41 ml/病人日 200810-200908 42.7 ml/病人日65.2 ml/病人日干预前后干预前后导管使用率和感染率的比较导管使用率和感染率的比较 时间CVC使用率 CRBSI感染率 200801-20080867.6%7（4.29）2008 11-20090873.00%1（0.42）我们相信：专科护士作为护士我们相信：专科护士作为护士的高级角色，在不久的将来将会活的高级角色，在不久的将来将会活跃在我国护理的舞台上跃在我国护理的舞台上。
