1、手足口病的临床诊治手足口病的临床诊治-参照卫生部颁手足口病诊疗指南（参照卫生部颁手足口病诊疗指南（20082008年版）年版）自自20082008年年5 5月月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。日起，手足口病纳入丙类传染病管理。丙类传染病发病数第三位丙类传染病发病数第三位 ,死亡数第一位死亡数第一位20092009年年1 1月月1 1日至日至3 3月月2727日日2424时时n 我国（不含港澳台地区）我国（不含港澳台地区）累计报告手足口病累计报告手足口病例例4893248932例，其中重症例，其中重症128128例，死亡例，死亡2121例（山例（山东东6 6例，河南例，河南8 8例，安徽
2、、广东、江苏、广西、例，安徽、广东、江苏、广西、陕西、江西和四川各陕西、江西和四川各1 1例）例）。n 报告病例数居前报告病例数居前1010位的省份依次为河南、广位的省份依次为河南、广西、江苏、山东、安徽、广东、湖北、湖南、西、江苏、山东、安徽、广东、湖北、湖南、浙江和河北。浙江和河北。n 河南省民权县共报告手足口病实验室诊断病河南省民权县共报告手足口病实验室诊断病例例7979例，其中例，其中EV71EV71感染占感染占97.47%97.47%。n 山东省菏泽市共报告实验室诊断病例山东省菏泽市共报告实验室诊断病例3636例，例，全部为全部为EV71EV71感染感染。一、病原学一、病原学引起手足
3、口病的主要为小引起手足口病的主要为小RNARNA病毒科、肠病毒科、肠道病毒属的病毒：道病毒属的病毒：n 肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）n 柯萨奇柯萨奇(Coxasckie(Coxasckie virus)A virus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、10 10 型，型，B B组组2 2、5 5、13 13 型型n 埃可病毒（埃可病毒（ECHO virusesECHO viruses）以以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为常见，重症型最为常见，重症-多为多为EV71EV71无外壳、正无外壳、正2020面体、直径面体、直径20-30nm20-3
4、0nm、单链、单链RNARNA病毒的理化性质病毒的理化性质n56 56 以上高温会失去活性以上高温会失去活性n对乙醚有抵抗力，对乙醚有抵抗力，20%20%乙醚，乙醚，44作用作用18h18h，仍，仍然保留感染性。然保留感染性。n在在44可存活可存活1 1年，在年，在-20-20可长期保存，在外可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。环境中病毒可长期存活。n耐酸：在耐酸：在PH3.5PH3.5仍然稳定仍然稳定n75%75%酒精，酒精，5%5%来苏对肠道病毒没有作用来苏对肠道病毒没有作用n对去氯胆酸盐等不敏感对去氯胆酸盐等不敏感n对紫外线及干燥敏感对紫外线及干燥敏感n甲醛、甲醛、氯化物氯化物、酚等化
5、学物质可抑制活性、酚等化学物质可抑制活性 二、流行病学二、流行病学n 传染源传染源n人是已知的唯一宿主及传染源。人是已知的唯一宿主及传染源。n患者是主要传染源。病后患者是主要传染源。病后1 1周传染性最强，周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。后数周，仍可自从粪便中排出病毒。n隐形感染者（与患儿的密切接触者）。隐形感染者（与患儿的密切接触者）。n 传播途径传播途径n消化道：粪消化道：粪-口传播。口传播。n呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。飞沫传播。n密切接触（
6、主要途径）：可通过唾液、疱疹密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。n医院感染亦是造成传播的原因之一。医院感染亦是造成传播的原因之一。n 流行状况流行状况n四季均可发病，常见于四季均可发病，常见于4 49 9月份。月份。n分布广泛，无严格地区性。分布广泛，无严格地区性。n常呈暴发流行后散在发病，流行期间，托、常呈暴发流行后散在发病，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。幼机
7、构易发生集体感染。n传染性强，流行强度大，传播快，在短时间传染性强，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行内即可造成大流行。n EV71EV71的特点的特点n较强的传染性：爆发、流行较强的传染性：爆发、流行n较高的重症率和病死率较高的重症率和病死率n较为特殊的发病机制：较为特殊的发病机制：病情加重突然病情加重突然n较难做到重症病例的早期识别较难做到重症病例的早期识别 三、临床表现三、临床表现n 普通病例普通病例 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较
8、少。可伴有咳嗽、流有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。或疱疹性咽峡炎。预后良好。n 重症病例重症病例 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）可出现岁者）可出现脑膜炎、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。可致死亡或留有后遗症。n3 3岁以下多见岁以下多见n病情进展迅速病情进展迅速n多在病程多在病程2 25 5天发生天发生n重症病例的神经系统表现重症病例的神经系统表现 脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎
9、、脑干脑炎脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎-精神差、精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。脑疝。n重症病例的呼吸系统表现重症病例的呼吸系统表现 神经源性肺水肿神经源性肺水肿-呼吸浅促、呼吸困难或节律呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性
10、泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。重症最显著的临床征象。重症最显著的临床征象。中枢性的中枢性的-肾上腺能神经兴奋，大量儿茶酚胺肾上腺能神经兴奋，大量儿茶酚胺致体循环血管收缩，暂时大量血液涌入肺循环致体循环血管收缩，暂时大量血液涌入肺循环所致。所致。尸解不支持心源性和肺炎的肺水肿。尸解不支持心源性和肺炎的肺水肿。神经源性肺水肿神经源性肺水肿呼吸困难呼吸困难4 4小时小时呼吸困难呼吸困难1212小时小时右肺多右肺多 n重症病例的重症病例的循环系统表现循环系统表现 休克休克-面色苍灰、皮面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；肤发花、四肢发凉，
11、指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（延髓血管运动中枢损害）血压升高或下降。（延髓血管运动中枢损害）毛细血管充盈时间延长，正常温暖环境下毛细血管充盈时间延长，正常温暖环境下2-32-3秒秒n重症病例早期识别重症病例早期识别 5 5岁以下尤其岁以下尤其3 3岁以下的患者，出现以下情况岁以下的患者，出现以下情况有可能在短期内发展为危重病例有可能在短期内发展为危重病例 n持续高热不退。持续高热不退。n精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。抽搐。n呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。n
12、出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。n高血压或低血压。高血压或低血压。n外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。高血糖。n危重症的前兆危重症的前兆n持续昏睡持续昏睡n频繁呕吐频繁呕吐n惊厥惊厥n神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素n高血糖高血糖n白细胞升高白细胞升高n急性驰缓性瘫痪急性驰缓性瘫痪五、诊断标准和鉴别诊断五、诊断标准和鉴别诊断n 诊断标准诊断标准n普通病例：普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。分病例可无发热。n重症病例：重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功出现神经系统受累、呼吸及循环功能
13、障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部髓磁共振、胸部X X线、超声心动图检查可有异线、超声心动图检查可有异常。常。n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。需结合病原学或血清学检查做出诊断。n若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。n 确诊病例确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n肠道病毒（肠道病毒（CoxA16 Co
14、xA16、EV71EV71等）特异性核酸等）特异性核酸检测阳性。检测阳性。n分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为EV71EV71、CoxA16CoxA16或或其它可引起手足口病的肠道病毒。其它可引起手足口病的肠道病毒。n急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清EV71EV71、CoxA16CoxA16或其它可或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4 4倍以倍以上的升高。上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！n 鉴别诊断鉴别诊断n普通病例：与其他儿童发疹性疾病鉴别普通病例：与其他儿童发疹性疾病鉴别 n重
15、症病例：重症病例：n与其它中枢神经系统感染鉴别与其它中枢神经系统感染鉴别n表现可与重症手足口病相似，皮疹不表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是病毒，尤其是EV71EV71的病毒学检查，结的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。进行诊治、处理。n以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。髓灰质炎鉴别。n与重症肺炎鉴别与重症肺炎鉴别n神经源性肺水肿应与重症肺炎鉴别。但咳嗽神
16、经源性肺水肿应与重症肺炎鉴别。但咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。n循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。染性休克等鉴别。六、治疗六、治疗 n 接诊接诊n注意流行病学史，病史，接触史注意流行病学史，病史，接触史n体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。部体征。n临床诊断病例按照临床诊断病例按照传染病防治法传染病防治
17、法中的丙中的丙类传染病的要求进行报告。类传染病的要求进行报告。n普通病例普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。病情变化时随诊。n留观留观n3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在病程在5 5天以内应留观。天以内应留观。n留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。治疗。n留观期间出现符合住院病例条件，应立即住留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。院治疗。4848小时内病情好转可解除
18、留观。小时内病情好转可解除留观。n住院住院具备以下情况之一者应住院治疗具备以下情况之一者应住院治疗1.1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2.2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。肢体肌阵挛、无力或瘫痪。3.3.呼吸浅促、困难。呼吸浅促、困难。4.4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第具备上述第3 3、4 4条之一者应收入条之一者应收入PICUPICU救治。救治。n治疗治疗n普通病例普通病例 1.1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适
19、当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。护理。2.2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗治疗n无明显有效的抗病毒药物无明显有效的抗病毒药物n阿昔洛韦、更昔洛韦无效阿昔洛韦、更昔洛韦无效n有人用干扰素、利巴韦林，可试用。有人用干扰素、利巴韦林，可试用。n重症病例重症病例1.1.神经系统受累治疗神经系统受累治疗(1)(1)控制颅内高压：限制入量控制颅内高压：限制入量 甘露醇甘露醇0.50.51.0g/kg1.0g/kg次，每次，每4 48 8小时一次，小时一次，202030min30min静脉注射，根据病情调整给药间静脉注射，根
20、据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。隔时间及剂量。必要时加用速尿。(2)(2)静脉注射免疫球蛋白，总量静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予。天给予。(3)(3)酌情应用糖皮质激素治疗：酌情应用糖皮质激素治疗：甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1 12mg/2mg/（kgkgd d）；）；氢化可的松氢化可的松3 35mg/5mg/（kgkgd d）；）；地塞米松地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgkgd d）病情稳定后，尽早减量或停用。病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可大剂量，如个别病例进展快、病情凶险可大剂量，如在在2-32-
21、3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg10-20mg/kgd d（单（单次最大剂量不超过次最大剂量不超过1g1g）或地塞米松）或地塞米松0.50.51.0mg 1.0mg/kg/kgd d。(4)(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)(5)严密观察病情变化，密切监护。严密观察病情变化，密切监护。2.2.呼吸、循环衰竭的护理和治疗呼吸、循环衰竭的护理和治疗（1 1）保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧（2 2）确保两条静脉通道通畅确保两条静脉通道通畅（3 3）监测呼吸、心率、血压、监测呼吸、心率、血压、CVPCVP和血氧饱和度。和
22、血氧饱和度。（4 4）头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、导尿管。导尿管。（5 5）有肺水肿）有肺水肿时，及时时，及时（早）（早）气管插管用正压机械气管插管用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%80%100%100%，PIP 20PIP 2030cmH2O30cmH2O，PEEP 4PEEP 48 cmH2O8 cmH2O，f f 20204040次次/分，潮气量分，潮气量6 68ml/kg8ml/kg左右。根据血左右。根据血气、气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。线胸片结果随时调整呼吸机
23、参数。肺出血时主要依靠呼吸机正压止血，止血药物肺出血时主要依靠呼吸机正压止血，止血药物无效。上机时的频繁吸痰也不利于止血。无效。上机时的频繁吸痰也不利于止血。（6 6）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据条件者根据CVPCVP测定调整液量）。测定调整液量）。（7 7）根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（8 8）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（9 9）监测血糖变化，严重高血
24、糖时可应用胰岛素。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（1010）抑制胃酸分泌：可用西咪替丁、奥美拉唑等。抑制胃酸分泌：可用西咪替丁、奥美拉唑等。（1111）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。有效抗生素防治继发肺部细菌感染。n 预防和控制院内感染预防和控制院内感染n建立科学的医院感染防控方案建立科学的医院感染防控方案n加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生n制订合理的消毒、隔离措施制订合理的消毒、隔离措施-环境管理环境管理n合理分诊和疏导，减少不必要的留观或住院合理分诊和疏导，减少不必要的留观或住院n教育、督促病孩和家长，建立良好的个人卫教育、督促病孩和家长，建立良好的个人卫生习惯生习惯n卫生
25、保洁员和陪护人员的教育、培训和管理卫生保洁员和陪护人员的教育、培训和管理n 预后预后n大陆：大陆：20082008年年0.260.26，20092009年年0.430.43n台湾：台湾：19981998年年0.60.6，20002000年年0.470.47可留长期后遗症：可留长期后遗症：吞咽功能紊乱，颅神经瘫痪，肺换气不足，肢吞咽功能紊乱，颅神经瘫痪，肺换气不足，肢体无力和萎缩体无力和萎缩总结总结20082008年阜阳危重病例年阜阳危重病例20082008年年5757例危重病例例危重病例年龄年龄 3 3月月-3.7-3.7岁，平均岁，平均1.51.5岁岁重症表现距发病重症表现距发病 平均平均2
26、.12.1天（天（1-41-4天），天），有手足疱疹有手足疱疹46/57,80.7%,46/57,80.7%,单纯疱疹性咽唊炎单纯疱疹性咽唊炎2/57,3.5%2/57,3.5%无手足口疱疹无手足口疱疹9/57,15.7%9/57,15.7%死亡死亡2222例，病死率例，病死率38.6%38.6%。第一阶段第一阶段3.27-4.20.3.27-4.20.危重危重1919例，死亡例，死亡1616例，例，病死率病死率84.21%84.21%第二阶段第二阶段4.21-5.10.4.21-5.10.危重危重3838例，死亡例，死亡6 6例，例，病死率病死率15.79%15.79%，（卫生部医疗队干预）
27、（卫生部医疗队干预）降低的原因：降低的原因：n对医务人员的专业培训对医务人员的专业培训n在神经系统受累早期发现并收住院，早期在神经系统受累早期发现并收住院，早期治疗，从而阻断和延缓了病情的进展治疗，从而阻断和延缓了病情的进展n及时对症处理，丙球、激素治疗及时对症处理，丙球、激素治疗nICUICU的建立和完善的建立和完善n兰大二院儿科的一例兰大二院儿科的一例 男孩，男孩，3 3岁半，手足口疱疹、发热抽风岁半，手足口疱疹、发热抽风1 1次，当地就诊断手足口病（重型）。次，当地就诊断手足口病（重型）。就诊时就诊时T38T38，精神略差、略烦躁，全身，精神略差、略烦躁，全身皮肤口腔散在疱疹、皮疹，心肺
28、及神经系统皮肤口腔散在疱疹、皮疹，心肺及神经系统检查无异常。没有查血常规、血糖。检查无异常。没有查血常规、血糖。在留观输液时出现呼吸急促、口唇紫绀、在留观输液时出现呼吸急促、口唇紫绀、皮肤发花、四肢发凉，立即进皮肤发花、四肢发凉，立即进PICUPICU抢救，很抢救，很快心率增快、两肺罗音，血压升高快心率增快、两肺罗音，血压升高 ，紧急，紧急气管插管，有大量鲜血涌出。气管插管，有大量鲜血涌出。呼吸机用呼吸机用SIMV+PEEP+PSSIMV+PEEP+PS模式通气后可基模式通气后可基本维持血气。本维持血气。胸片两肺大片的渗出，右肺明显。胸片两肺大片的渗出，右肺明显。血白细胞增高。血白细胞增高。约
29、约3 3小时后血压降低，全身循环差不缓解，小时后血压降低，全身循环差不缓解，血糖持续升高，肺出血不缓解，抢救血糖持续升高，肺出血不缓解，抢救1616小时小时心跳停止死亡。心跳停止死亡。CDCCDC采样病原学确定，还有患儿姐姐均为采样病原学确定，还有患儿姐姐均为EV71EV71感染。感染。我科的教训：我科的教训：n病情凶险，进展极迅速病情凶险，进展极迅速n各级医生应高度重视各级医生应高度重视转诊、接诊、密切观察转诊、接诊、密切观察 目前存在的问题目前存在的问题n对对EV71EV71感染的各环节认识不足感染的各环节认识不足n缺乏特效治疗缺乏特效治疗n为什么部分病人右侧肺部病变为主？为什么部分病人右侧肺部病变为主？n沟通不足或不能早期识别重症易引起纠纷沟通不足或不能早期识别重症易引起纠纷n大量病人涌入医院，使医院成为促进病毒感染大量病人涌入医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节流行的重要环节 本课件部分资料选自钱素云、李兴旺、本课件部分资料选自钱素云、李兴旺、武迎武迎宏宏教授在培训班讲授的教授在培训班讲授的PPTPPT。2009.4.2 2009.4.2 安徽合肥安徽合肥陈竺部长陈竺部长 ：建设好儿科重症监护室（建设好儿科重症监护室（PICUPICU），要把传），要把传染病院儿科做强。染病院儿科做强。-2009.3.28-2009.3.28 谢谢！谢谢！
