1、 护护 理理 查查 房房 南西九 肿瘤内科 华北理工大学 刘纯护理查房是评价护理程序实施效果的最基本,最经常,最主要的护理活动之一,也是提高业务知识和能力的途径之一。还能测试责任护士解决问题的能力。目录1.病情简介及治疗病情简介及治疗3.讨论护理措施讨论护理措施2.护理诊断护理诊断4.学习讨论学习讨论一般情况：一般情况：床床 号：号：40 姓姓 名：名：年年 龄：龄：59岁岁 住院号：住院号：807793主主 诉：十二指肠壶腹部腺癌术后近诉：十二指肠壶腹部腺癌术后近8月，末次化疗后月，末次化疗后4天天入入 院：院：2016年年06月月18日日诊诊 断：中医：肠癌病断：中医：肠癌病 西医：十二指
2、肠壶腹部腺癌术后西医：十二指肠壶腹部腺癌术后期（肝转移）期（肝转移）证属：气滞血瘀证证属：气滞血瘀证病情简介病情简介病史回顾：病史回顾：2015-09月患者无明显诱因出现腹胀不适，体检示“胆囊炎”未予重视。后患者出现发热，遂至南医大二附院就诊，住院期间行B超检查、MRCP检查和腹部增强CT平扫，诊断1.十二指肠乳头部充盈缺损，伴肝内外胆道、胆囊管梗阻性扩张；2.慢性胆囊炎；3.左肾囊肿。2015-10-27行ERCP检查、活检，诊断：十二指肠乳头肿瘤。2015-10-29行胰十二指肠切除术（PPPD），术后予以辅助放疗。放疗结束后予“奥沙利铂奥沙利铂+替吉奥替吉奥”方案化疗。2016-03-1
3、7/04-19行“健择健择+希罗达希罗达”方案化疗。2016-05-16/06-14行“伊立替康伊立替康+雷替曲塞雷替曲塞”方案化疗。现患者为求中西医结合治疗入我科。入院时：精神萎软，腹胀明显，现患者为求中西医结合治疗入我科。入院时：精神萎软，腹胀明显，纳差乏力，夜寐欠安。纳差乏力，夜寐欠安。既往史既往史:患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“伤寒、结合”等传染病史，否认其他手术史，有输血史，预防接种史不详。过敏史过敏史:否认药物及食物过敏史。家族史家族史:否认家族遗传性病史。个人史个人史:出生生长于原籍，无外地久居史，无疫区疫水接触史。否认吸烟及饮酒史。四诊要点四诊要
4、点:神清、精神萎软，发育正常，营养一般，形体偏瘦，步入病房，自主体位，言语清晰，查体合作，舌红、苔薄白、脉混。四四史：史：体格检查：体格检查：T：36.7 p：84次/分 R：16次/分 BP：119/82mmHg 腹部膨隆，腹软，腹部无明显压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：辅助检查：B超超示示：胆囊炎，胆囊积液肿大，肝内胆管、胆总管扩张。查查MRCP示示：1.十二指肠乳头部充盈缺损，伴肝内外胆道、胆囊管梗阻性扩张；2.慢性胆囊炎；3.左肾囊肿。术后病理术后病理：胰十二指肠+胆囊切除标本:腺癌，-级。腹部腹部CT示示：肝右叶内胆管少许积气，较前
5、2016.02.01稍增多。肝内多发转移灶，较前明显增大。全血全血：白细胞计数12.30109/L，红细胞计数2.541012/L，淋巴细胞绝对值0.5109/L血清血清：癌胚抗原48.89ng/ml，糖类抗原125 288.90U/ml，糖类抗原199 1200.00U/ml血液血液：活化部分凝血活酶时间43.70秒，纤维蛋白5.23克/升。治疗计划治疗计划1.肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食，健康宣教，陪客一人，输液港护理常规。2.入院后完成血尿粪常规，生化一，凝血六项，TM六项，心电图，全胸片，B超等检查，带结果回示后拟定下一步治疗方案。3.暂予鸦胆子油乳抗肿瘤，小牛脾提取物提高免疫力
6、治疗。4.恶性肿瘤，预后欠佳。问题1：该患者可能会出现哪些护理问题？问题2：腹腔引流管的护理需要注意哪些事项？问题讨论问题讨论腹胀、腹痛与腹腔大量积液，癌肿侵犯及放化疗副作用有关体液过多与患者长期卧床，置管后翻身不便有关有皮肤完整性受损的危险与患者腹胀及化疗引起的不适有关睡眠形态紊乱与腹腔积液，炎性渗出有关护理诊断护理诊断潜在并发症感染、胰瘘、胆瘘、出血、多器官功能障碍或衰竭，导管滑脱营养失调低于集体需要能量，与进食障碍有关Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididu
7、nt ut labore et dolore magna aliqua.护理措施护理措施(一)腹胀、腹痛1、嘱患者多卧床休息，避免不必要的搬动，起床动作轻慢。2、保持病室安静，空气新鲜。3、指导患者听音乐、看报等分散注意力4、遵医嘱给予患者呋塞米并密切观察药物反应，嘱患者服药后，顺时针按摩腹部。5、中医治疗：穴位按压合谷、内关、足三里。LOREM IPSUM DOLOR1、严密监测生命体征，记录24小时出入量，监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和计量，合理安排补液的顺序和速度。2、合理饮食，给予低盐低钠、易消化营养丰富的食物，少食多餐。3、监测腹围变化情况并记录。嘱患者卧床休息，起床动作
8、轻慢。(二)体液过多(三)营养失调1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进易消化的优质蛋白，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素。3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食 4、病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。LOREM IPSUM DOLOR1、有针对性的对病人进行心理护理，减轻病人的焦虑。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。2、告知患者在睡前2-3小时之间内避免大量进食和饮用含咖啡因饮料。3、告知患者临睡前可用热水泡脚等。(四)睡眠形态紊乱LOREM(五)有皮肤完整性受损的危
9、险1、嘱患者在未出现压疮前多翻身活动，对翻身不便者可给予靠枕。2、出现压疮者应创建翻身卡，每两小时巡视翻身情况及记录压疮大小情况。压疮部位可以给予美皮康贴敷。(六)潜在并发症LOREM IPSUM DOLOR1、术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数等。合理使用抗生素预防感染。2、注意观察病人，若出现腹痛、持续腹胀、发热、引流管流出无色清亮液体时，警惕发生胰瘘。若引流管流出黄绿色胆汁样液体时，警惕发生胆瘘。3、自我监测，合理饮食，按计划化疗，定期复查等。学习讨论学习讨论课题延伸课题延伸壶腹部癌的主要临床表现腹腔置管的护理胆道疾病的特殊检查及护理十二指肠壶腹部癌十二指肠壶腹部癌十二指肠
10、壶腹部是以前的称谓，普遍指十二指肠乳头区域(包括乳头内胆管和胰管)。壶腹部属于降部。壶腹部癌从组织类型分腺癌（最多见）、乳头癌和粘液癌。临床表现临床表现(1)疼痛：最早出现的症状。因胰管梗阻引起胰液外渗自身消化。(2)消化道症状：早期常有食欲减退、腹胀、消化不良等症状。部分出现恶心、呕吐等。(3)黄疸：因肿瘤阻塞胆管开口，早期出现黄疸。又因肿瘤的坏死脱落而使黄疸暂时减轻。所以黄疸深浅呈波动变化。(4)消瘦和乏力：主要临床表现，随着病情进展，病人消瘦乏力、体重下降越来越严重。(5)腹部包块：肿瘤增长较大或侵犯周围组织时（通过淋巴转移），部分病例可扪及右上腹包块，多转移至肝。1、妥善固定：将引流管
11、妥善固定于腹壁，不可固定于床单，以防活动时脱出。2、加强观察:观察并记录引出液的颜色、量和性状。3、保持引流管通畅：加强观察，标注引流管安置时间，定期更换引流装置。4、预防感染：定期更换引流袋，严格无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持干燥清洁，定期更换。腹腔置管的护理一次放腹水不应超过3000-6000ml，以免引起腹压骤然下降，从而导致腹腔内血管迅速扩张，继而出现血液循环中的血液再分布，导致血容量相对不足而出现低血压休克如头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白、脉速等症状。一次性腹腔大量放液，会使腹腔內压骤降，门静脉系统淤血加重，肝脏血液供应进一步减小，加上体内钾、钠离子随腹腔积液大量丢
12、失，容易引发肝昏迷。腹腔置管的护理腹腔置管的护理胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理（一）B超：是诊断胆道疾病的首选方法。优点优点：无创、简便、可重复、经济且准确率高。适应症状适应症状：胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫等。护理护理：检查前3日禁食牛奶、豆制品等发酵产气的食物；检查一日前晚餐清淡饮食；检查当日空腹禁食、禁水。（二）超声内镜（EUS）：一种直视性的内腔超声技术。优点优点：不受肠道气体影响，准确率高，并可进行活检。适应症状适应症状：胆总管结石、胆管中下段肿瘤、胆囊微小结石等胆道疾病的诊断。护理护理：检查前4-6小时禁食。检查时密切观察生命体征。检查后禁食2小时，待喉部
13、麻药作用消失后方可进食。胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理（三）经内镜逆行胆管造影（ERCP）：是在纤维十二指肠镜直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和胰管内进行造影。优点优点：直接观察十二指肠及乳头病变，可收集胰液进行理化及细胞学检查。适应症适应症：胆道疾病伴黄疸、胆胰或壶腹部肿瘤。禁忌症禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者。护理护理：评估患者心肺功能、凝血酶原时间及血小板计数，检查前6-8小时禁食，检查前15-20分钟肌注地西泮、山莨菪碱及哌替啶并口服局麻药。造影过程中密切观察患者情况，术后暂禁食。胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理（四）核磁共振胰胆管造影（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，诊断先天性胆管囊扩张症及梗阻性黄疸方面有重要价值。优点优点：无创性、胆道成像完整，可代替PTC和ERCP。适应症适应症：主要用于B超诊断不清、疑有胆道肿瘤及指导术中定位。禁忌症禁忌症：置有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、心血管支架等病人。护理护理：嘱患者取下一切金属物品，指导病人完成吸气-呼气-闭气的呼吸方法配合完成扫描。THANKYOUTHANKYOU
