1、冠状动脉搭桥术后护理冠状动脉搭桥术后护理 ICU 王湘江王湘江内容内容n复习冠状动脉基础知识复习冠状动脉基础知识n简单介绍动脉粥样硬化性心脏病简单介绍动脉粥样硬化性心脏病n冠状动脉旁路移植术（搭桥）冠状动脉旁路移植术（搭桥）n搭桥术后监护搭桥术后监护冠状动脉循环特点冠状动脉循环特点1.解剖特点解剖特点 灌注压高，血流速度快灌注压高，血流速度快2.血流特点血流特点 血流量丰富血流量丰富 随心肌收缩呈时相性变化随心肌收缩呈时相性变化解剖特点解剖特点n 心肌的血液供应来自于心肌的血液供应来自于主动脉主动脉根部的根部的左右左右冠状动脉冠状动脉，经小，经小动脉动脉、毛细血管毛细血管、小小静脉静脉最后经冠
2、状静脉窦或心前静脉进最后经冠状静脉窦或心前静脉进入入右心房右心房，冠状动脉在心外膜中的分支，冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩时这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血易受到挤压致血流量减少，甚至中断血流。流。定义定义 由各种原因造成的冠状动脉管腔狭由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度的减少，心肌血氧供应与需求失同程度的减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，简称冠心病。去平衡而导致的心脏病，简称冠心病
3、。冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化最主要的原因：动脉粥样硬化最主要的原因：动脉粥样硬化形成的过程形成的过程治治 疗疗n 介入支架手术介入支架手术n 外科搭桥手术外科搭桥手术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 n 用于修复或替换梗阻的冠状动脉，以用于修复或替换梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。改善心脏心肌血供的手术。n 手术方法为用移植的血管（常为大隐手术方法为用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。状动脉远端建立一条血管通路。1.桡动脉桡动脉回旋支回旋支 2.乳内动脉乳内动脉前降支前降支冠状动脉旁路移植术：大隐静脉
4、冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠右冠术后监护术后监护n体外循环下体外循环下CABGn非体外循环下非体外循环下CABG体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测重要重要n连续监测心率、心律变化连续监测心率、心律变化n常规术后立即作常规术后立即作18导联心电图导联心电图n每天至少作一次每天至少作一次18导联心电图导联心电图n监护仪选择监护仪选择II导联导联n及时发现心肌缺血的心电图改变及时发现心肌缺血的心电图改变体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测 波形波形了解心肌缺血波形特点？了解心肌缺血波形特点？体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测n
5、搭桥术后心肌缺血的原因：搭桥术后心肌缺血的原因：搭桥效果不好、血管通畅度不好搭桥效果不好、血管通畅度不好 吻合口狭窄吻合口狭窄 移植血管急性堵塞移植血管急性堵塞 冠脉痉挛冠脉痉挛体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测n心肌缺血的治疗：心肌缺血的治疗：硝酸甘油持续泵入硝酸甘油持续泵入 冠脉痉挛时：钙通道阻滞剂（合心冠脉痉挛时：钙通道阻滞剂（合心爽）爽）IABP辅助辅助 血管桥堵塞：再次手术治疗血管桥堵塞：再次手术治疗体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测 心心 率率 容量不足容量不足 心动过速心动过速 血管扩张剂血管扩张剂 措施：补充容量措施：补充容量 受
6、体阻滞剂受体阻滞剂 心率：心率：6080次次/分分最理想最理想 体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测心心 律律 CABG患者患者25%出现出现Af 原因：术中对心房的刺激、容量不足原因：术中对心房的刺激、容量不足 停用停用受体阻滞剂受体阻滞剂 治疗：可达龙治疗：可达龙 75mg iv 或或 600mg/50ml iv泵入泵入体外循环下体外循环下CABG一一、心电图的监测心电图的监测心律心律 室性心律失常室性心律失常原因：低温、低心排、电解质紊乱原因：低温、低心排、电解质紊乱 对症处理：利多卡因对症处理：利多卡因50100mg iv iv 泵入泵入体外循环下体外循环下CAB
7、G 二二、血压的监测血压的监测n 血压低血压低容量不足、低心排容量不足、低心排 处理：正性肌力药物、扩管、钙处理：正性肌力药物、扩管、钙 剂、强心剂剂、强心剂n 血压高血压高高血压病史、低温、躁动高血压病史、低温、躁动 处理：镇静、降温、血管扩张剂处理：镇静、降温、血管扩张剂 体外循环下体外循环下CABG二二、血压的监测血压的监测 n 血压波动血压波动血容量不足、心功能不血容量不足、心功能不全全n 处理：补足血容量、充分镇静、改处理：补足血容量、充分镇静、改善心功能善心功能体外循环下体外循环下CABG三三、CVP 512cmH2O 每每3060min测量一次，根据其变化了解测量一次，根据其变化
8、了解右心功能和循环血量的情况，决定补液速度右心功能和循环血量的情况，决定补液速度心功能好：积极补液，参照尿量、胸引心功能好：积极补液，参照尿量、胸引心功能不好：注意补液速度，参照心功能不好：注意补液速度，参照cvp体外循环下体外循环下CABG三三、CVP 补什么：根据病人情况补什么：根据病人情况 晶体：林格氏液、晶体：林格氏液、NS、GS、补充电、补充电 解质解质 胶体：血浆、白蛋白、成分血胶体：血浆、白蛋白、成分血 体外循环下体外循环下CABG四、呼吸系统四、呼吸系统 保持氧供需平衡保持氧供需平衡常规：同一般术后患者（吸痰、血气）常规：同一般术后患者（吸痰、血气）特点：肥胖、老年、女性体力弱
9、、合并肺部特点：肥胖、老年、女性体力弱、合并肺部 疾患（慢支、哮喘）疾患（慢支、哮喘）观察观察(拔管后拔管后)：呼吸运动、动脉氧分压、血氧：呼吸运动、动脉氧分压、血氧 饱和度饱和度措施：止痛（吗啡慎用）、雾化、体疗、积措施：止痛（吗啡慎用）、雾化、体疗、积 极治疗肺部疾病、麻醉清醒后拔管、极治疗肺部疾病、麻醉清醒后拔管、减少胃肠胀气、床头抬高减少胃肠胀气、床头抬高体外循环下体外循环下CABG五、胸腔闭式引流管五、胸腔闭式引流管n 保持胸腔闭式引流装置的无菌和密闭保持胸腔闭式引流装置的无菌和密闭n 维持一定的负压维持一定的负压n 妥善固定妥善固定n 观察和记录引流液观察和记录引流液体外循环下体外
10、循环下CABG六六、体温体温 低温低温36 时的并发症：时的并发症：1.房性、室性心律失常房性、室性心律失常 2.体外循环阻力增加体外循环阻力增加 高血压高血压 心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加 出血增多出血增多 3.寒颤寒颤 氧耗增加氧耗增加 4.血小板功能破坏血小板功能破坏 5.凝血机制失衡凝血机制失衡体外循环下体外循环下CABG六、体温六、体温n提高体温的措施：提高体温的措施：呼吸机加温、加湿呼吸机加温、加湿 棉被棉被 热水袋热水袋注意温度注意温度 输注液体的温度输注液体的温度 注意：复温后血管舒张注意：复温后血管舒张 低血压低血压预防：补足容量；降压药减量预防：补足容量；降压药减量体外循环
11、下体外循环下CABG七、胃肠道胃肠道 麻醉药麻醉药 肠蠕动减弱肠蠕动减弱 术后卧床术后卧床 X光片：胃肠胀气光片：胃肠胀气措施：胃肠减压、药物、尽早进食、床上活动措施：胃肠减压、药物、尽早进食、床上活动体外循环下体外循环下CABG八八、取血管肢体的观察：取血管肢体的观察：1.加压绷带的松紧度加压绷带的松紧度 2.观察肢体末梢的动脉搏动观察肢体末梢的动脉搏动 3.肢端颜色：苍白；发绀肢端颜色：苍白；发绀 4.肢端温度肢端温度 5.肿胀程度肿胀程度措施：抬高，促进回流措施：抬高，促进回流 术后一天拆除绷带、换药、观察局部伤术后一天拆除绷带、换药、观察局部伤口情况口情况体外循环下体外循环下CABG九
12、、抗血小板治疗九、抗血小板治疗 术后第一天口服肠溶阿司匹林（拔管后）术后第一天口服肠溶阿司匹林（拔管后）100mg Qd 终身服用终身服用非体外循环下非体外循环下CABGn减少术中失血减少术中失血n减少全身炎症反应减少全身炎症反应n降低肾衰竭和房颤的发生降低肾衰竭和房颤的发生n减少发生认知障碍及神经系统并发减少发生认知障碍及神经系统并发症症非体外循环下非体外循环下CABGn体温易发生波动体温易发生波动n呼吸功能：呼吸功能：通过比较肺功能、动脉血气可以更通过比较肺功能、动脉血气可以更好的保护呼吸好的保护呼吸非体外循环下非体外循环下CABGn容量容量 术中维持前负荷会输入较多液体术中维持前负荷会输
13、入较多液体 平稳后利尿平稳后利尿 注意补充容量、电解质注意补充容量、电解质术后常用药物准备n西地兰注射液 0.4mg支 n硝酸甘油 1mg/支 n氯化钙 20ml支（1g）n艾司洛尔 200mg/支美托洛尔（长效）n可达龙 150mg/支 n地尔硫卓 10mg/支 n亚宁定 25mg/支（乌拉地尔）冠脉搭桥术后的冠脉搭桥术后的并发症、观察要点及护理措施并发症、观察要点及护理措施并发症包括：并发症包括：n急性心肌梗死n冠状动脉血管痉挛n血运重建不全n心律失常n左心功能不全n术后出血n心包填塞n胸骨哆开n呼吸功能不全。冠脉搭桥术后的冠脉搭桥术后的并发症、观察要点及护理措施总结并发症、观察要点及护理
14、措施总结其观察要点及护理措施：1）观察心率的变化。最好控制在6080次分。2）保持血压的稳定，血压最后控制在100-14060-90mmHg，合并高血压患者应控制在120-14080-90mmHg为宜。术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油（公斤体重*0.3mg50ml）或硝普钠（公斤体重*0.3mg50ml）。3）监测心电图。观察心律变化及各导联心电图ST-T变化4）术后应用抗凝及抗血小板药物。注意病人有无出血情况和血栓形成。5）术后应密切观察胸腔或心包腔的出血。准确记录胸腔引流量，及时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。6）充分供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不张的发生。7）观察尿量、尿比重、尿糖。8）维持水电解质酸碱平衡，注意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱
