1、 支气管哮喘诊治新进展（bronchial asthma）福建医科大学附属协和医院呼吸科林挺岩 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说
2、反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗n流行病学流行病学全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。病因和发病机制 一、病因 遗传因素和环境因素双重影响 遗传因素有关：40%有家族史。环境因素包括某些激发因素分为致敏性：吸入性：花粉、尘螨 、皮屑 食入性：鱼、虾
3、、蟹、蛋、奶 药物性、青霉素、阿斯匹林、心得安 非致敏性：包括感染如细菌、霉菌、病毒,寄生虫等，冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波动等。二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道高反应性及神经等因素有关。（一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原致
4、敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大量
5、炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。（三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。白细胞介素18 对豚鼠哮喘模型气道炎症作用的实验观察陈湘琦林挺岩（福建医科大学附属协和医院呼吸内科福州350001）摘要 目的 观察白细胞介素18对豚鼠哮喘模型气道炎症的作用。方法 采用卵蛋白(OVA)腹腔
6、注射致敏加雾化吸入激发的方法复制豚鼠哮喘模型。30只豚鼠随机均分成3组进行处理,分别为哮喘模型组(A组)、模型对照组(B组)和 IL-18干预组(C组)。光镜下检测各组豚鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中炎症细胞计数及分类,用酶联免疫吸附法测定BALF中Th1细胞因子IFN-、IL-2和Th2细胞因子 IL-4、IL-5浓度,并进行3组之间的比较。结果 豚鼠 BALF中嗜酸粒细胞(EOS)个数A组、B组、C组分别为(9858)106/L、(1210)106/L、(2910)106/L,A组与B组、C组比较差异有非常显著性(P0.01);中性粒细胞个数A组与B组、C组比较差异有显著性(P0.05)
7、。IFN-和IL-2浓度A组与B组比较差异有显著性(P0.05),与C组比较差异有非常显著性(P0.01)。IL-4浓度A组与B组、C组比较差异有显著性(P0.05);IL-5浓度A组与B组、C组比较差异有非常显著性(P0.01)。结论 IL-18可通过调节Th1/Th2细胞因子的平衡而达到控制哮喘气道炎症的作用。关键词 白细胞介素18;哮喘;炎症;趋化细胞因子类Effects of interleukin-18 on asthmatic airway inflammation:experimental study of guinea pig asthmatic model CHEN Xian
8、g-qi,LIN Ting-yangDepartment of Respiratory Diseases,Union Hospital,Fu Jian Medical University,Fuzhou,350001,China abstract objective To investigate the effects of Interleukin-18(IL-18)on asthmatic airway inflammation.Methods Thirty healthy adult male guinea pigs were randomly divided into 3 equal g
9、roups:asthmatic model group(Group A),undergoing intraperitoneally injection of ovalbumin(OVA)once and spraying of OVA aerosol once a day for 5 days;control group(GroupB),undergoing intraperitoneally injection of OVA once and spraying of normal saline aerosol once a day for 5 days;and interleukin(IL)
10、-18 of intervention group（Group C）undergoing intraperitoneally injection of OVA once and ntraperitoneally injection of IL-18 on the days 1,3.8,10,15,17,and 19.Twenty-four hours after the final spraying or IL-18 injection the bronchalveolar lavage fluid（BALF）of the left lung were obtained.HE staining
11、 was conducted to the sediment to examine the numbers of eosinophils,neutrophils,and monocytes.ELISA was used to detect the Th1/Th2 cytokines in the BALF.The left lung underwent pathological examination.Results The number of EOS in BALF of Group A was(9858)106/L,significantly higher than those of Gr
12、oup B,(1210)106/L,and Group C,(2910)106/L(P 0.01 and P 1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60%-30%80%预计值变异率 20-30%80%预计值变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发
13、作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准哮喘控制水平分级n任意一周内出现1次n出现部分控制的3 项或3项n以上特征n 80%预计值或个人最佳值（如已知）n正常n肺功能(PEF or FEV1)n 1次/年*n无n恶化n 2次/周n无(2次/周)n需缓解药物治疗n任何n无n夜间症状/夜间觉醒n任何n无n活动或运动受限n2次/周n无(2次/周)n日间症状n未控制n（任意一周内）n部分控制(任意一周内满足n一项或两项标准)n 控制n(符合所有以下标准)n特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到
14、控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标哮喘临床控制水平的评估工具（1）哮喘控制测试 （the Asthma Control Test，ACT）（2）哮喘控制问卷 （the Asthma Control Qustionnaire，ACQ）（3）哮喘疗效评估问卷 （the Asthma Therapy Assessment Qustionnaire,ATAQ）（4）哮喘控制记分系统 （the Asthma Control Scoring System）有助于改善哮喘的控制，逐周或逐月提供可重复的客观指标，改善医护人员和患者
15、之间的交流与沟通。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减
16、弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断鉴别诊断 四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕虫感染有关，X线可见肺部浸润性病变，消散较快，嗜酸明显升高可达30%以上，肺组织活检也有助于鉴别。并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病 治 疗 一、治疗目标
17、1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗糖皮质激素治疗哮喘作用机制糖皮质激素治疗哮喘作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症
18、性疾病。激素治疗哮喘的作用机制为：激素治疗哮喘的作用机制为：l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 骨：骨质疏松和骨折眼：白内障和青光眼代谢：肥胖、糖代谢
19、紊乱皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着循环系统：高血压内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴性功能异常易发感染精神症状全身激素治疗的主要不良反应一项研究调查 117 例口服糖皮质激素的COPD患者58%患者有骨质疏松症，61%有椎骨骨折在使用中位剂量为30mg泼尼松龙的治疗亚组，患者发生椎骨骨折的风险增高近 2倍(OR=1.94)。泼尼松龙可降低骨矿物质密度（BMD），但骨折风险增加并不依赖于其对骨密度的降低作用Walsh LJ,et al.AJRCCM.2002;166:691-6951.943.381.241.01.943.381.241.0中位剂量 7 15 30 61 剂量范围全身激素治疗
20、的不良反应高血糖症一项对10项随机、对照试验的Meta分析，研究口服和 静脉皮质激素对COPD急性发作患者的疗效和安全性1口服和静脉皮质激素(相对于安慰剂):危险性药物相关副作用(OR:2.29)1高血糖症(OR:5.48)1体重增加2食欲增加2失眠2喷射式雾化吸入可以使药物到达下呼吸道发挥治疗作用，同时可以提高患者的血氧饱和度(-)(-)雾化吸入激素治疗：对肾上腺皮质功能影响较小24 h 尿皮质醇浓度是反映肾上腺皮质功能分泌抑制的一种敏感的检测方法。随着外源性皮质激素剂量的增加，24h尿皮质醇的分泌量随之下降。Morice AH et al,Clinical Pharmacology&The
21、rapeutics 1996,60,675-678Nielsen LP,et al.Am J Respir Critical Care Med.2000;162:2053-2057Martin RJ,et al.al.Am J Respir Critical Care Med.2002;165:1377-13830 050050010001000150015002000200025002500雾化布地奈德组口服泼尼松组尿皮质激素含量（mg/24h）两组比较两组比较P500-10001000-2000布地奈德布地奈德*200-400400-800800-1600环索奈德环索奈德*80-16016
22、0-320320-1280氟尼缩松氟尼缩松500-10001000-20002000氟替卡松氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松*200-400400-800800-1200曲安缩松曲安缩松400-10001000-20002000本表所作比较基于有效数据。本表所作比较基于有效数据。除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家，考虑替代性的控制药物联合应用，最大推荐剂量可除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家，考虑替代性的控制药物联合应用，最大推荐剂量可根据情况而定，但长期应用可能使发生全身效应的危险性增加。根据情况而定，但长期应用可能使发生全身效
23、应的危险性增加。*轻度患者可按此剂量每日一次应用。轻度患者可按此剂量每日一次应用。注：注：医生对患者治疗反应的判断是选用合适剂量最重要的决定因素医生对患者治疗反应的判断是选用合适剂量最重要的决定因素，医生必须按临床控制情况对患者的治医生必须按临床控制情况对患者的治疗反应监控，并相应地调整剂量，达到哮喘控制后，药物剂量需小心滴定至维持控制所需的最低剂量，以减少疗反应监控，并相应地调整剂量，达到哮喘控制后，药物剂量需小心滴定至维持控制所需的最低剂量，以减少发生副作用的可能性。发生副作用的可能性。指定的低、中等、高剂量由药物厂家提供，明确的剂量反应关系则提供较少，因此用药是找到每个患者的指定的低、中
24、等、高剂量由药物厂家提供，明确的剂量反应关系则提供较少，因此用药是找到每个患者的最低有效控制剂量，高剂量并不一定更有效，且发生副作用的可能性更大。最低有效控制剂量，高剂量并不一定更有效，且发生副作用的可能性更大。氟利昂来自于市场，临床医生应慎重选择应用氟利昂来自于市场，临床医生应慎重选择应用HFAHFA的等效正确剂量。的等效正确剂量。成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量+2.口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发
25、作；中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘早期。重度持续哮喘早期。l常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙40-50mg/d，用药，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。考虑停药或减量。l起效时间：起效时间：至少至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。l泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10
26、mg/d。3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-静脉给药静脉给药l适应症：适应症：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。l常用激素及剂量：常用激素及剂量：甲泼尼龙：甲泼
27、尼龙：40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始48小时内每小时内每8小时小时1次，次，(80-160mg/d)2天天(起效时间约起效时间约1小时小时)。有效后激素减量。有效后激素减量50%3天，天，改口服甲泼尼龙改口服甲泼尼龙8mg bid 5天，直至天，直至FEV1达达60%-70%。总疗。总疗程约程约7-14天。天。或琥珀酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始24小时内每小时内每8小时小时1次，次，400-600mg/d，有效后减量。疗程，有效后减量。疗程7-14天。天。地塞米松抑制地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避免使用或短期使用。l停
28、药：停药：无糖皮质激素依赖倾向者无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期可在短期(35天天)内停药内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。并逐步减少激素用量。使用激素要注意一些事情：（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；（3）长期应用激素应激情况应加量激素；（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.55mg，慢速撤药每月撤1mg。起效时间速效慢效维持时间短效 长效沙丁胺
29、醇吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂福莫特罗吸入剂沙美特罗吸入剂长效2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用2受体激动剂的分类 2肾上腺素受体激动剂，拟肾上腺药物有肾上腺素，异丙肾上腺素，麻黄素，现在,有高选择性2肾上腺素受体激动剂，主要作用激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，稳定肥大细胞膜，从而松驰支气管平滑肌，2受体兴奋剂对1受体兴奋作用明显减弱，心血管副作用减弱，量大时有时可出现心率加快，肌肉颤抖，有报导以上副作用从小剂量开始每次半片等逐渐加量可减少副作用，常见有：舒喘灵（沙丁胺醇）每次24mg每日三次，或雾化气雾
30、剂吸入每次0.10.2mg每日23次。特布他林（博尼康尼）2.5mg tid,注射剂0.25mg皮下注射，喘康速气雾剂吸入。长效2 受体激动剂有美喘清（丙卡特罗）25ugBid，安通克40ug Bid,沙美特罗，班布特罗，剂量更小，副作用更少。新版新版“指南指南”2008n介绍了介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的剂型的22受体激动剂妥洛特罗。受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。防晨降有效，且使用方法简单。沙丁胺醇溶液雾化吸入治疗哮喘重度发作的疗效
31、观察 黄峥慧1 林挺岩1 黄建铭2 (1.福建医科大学附属协和医院呼吸科350001 2.漳州市龙文医院内科 363000)（摘要）目的：观察沙丁胺醇溶液雾化吸入治疗哮喘重度发作的疗效及安全性。方法：将56例哮喘重度发作患者随机分为两组，治疗组用0.5沙丁胺醇溶液1ml生理盐水1.5ml混合后以超声雾化器雾化吸入1次；对照组用沙丁胺醇定量吸入器200g（2喷）吸入1次，两组均于用药后20分钟进行疗效和不良反应观察。结果：治疗组总显效率为53.57，总有效率为85.71;对照组总显效率为25，总有效率为57.14，两组比较有显著性差异(P0.05)。结论：沙丁胺醇溶液雾化吸入在快速减轻哮喘重度发
32、作症状及改善肺功能方面疗效确切，使用安全。（关键词）哮喘重度发作；雾化吸入；沙丁胺醇溶液Observation on clinical effects of inhaling salbutamol respirator solution in treating severe asthma HUANG zhenghui，LIN tingyan，HUANG jianming(The Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,350001,China)Abstract Objective:To observe efficacy and safet
33、y of inhaling salbutamol respirator solution in treating severe asthma.Methods:56 patients were randomized into two groups.Patients were treated with inhaling the atomized mixture of 0.5%salbutamol solution 1ml and 0.9%sodium chloride 1.5ml one time by ultrasonic nebulizer in therapeutic(n=28),and i
34、nhaling 200g(2 sprays)one time with the metered dose inhaler of salbutamol in control group(n=28),both w 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多
35、索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好吸入胆碱能受体拮抗剂哮喘患者M1、M3受体数量增加，功能亢进，而M2受体数量减少，功能低下，胆碱能神经活性亢进。常用药物：异丙托溴铵（Ipratropium bromide，爱全乐，Atrovent）噻托溴胺（Tiotropium bromide，思力华，Spiriva）抗胆碱能药物和2激动剂的复方制剂可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）通过两种不同途径扩张
36、气道5至15分钟起效作用持续4至6小时每天4次，每次2喷，主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物其它控制药物氨甲喋呤、环孢霉素、金制剂、大环内酯类治疗作用：对口服糖皮质激素的重度哮喘患者应用不同治疗药物以减
37、少激素剂量，专家监控下有选择的使用。对长期应用大环内酯类治疗哮喘的其它作用目前正在研究中。目前不推荐静脉应用免疫球蛋白。抗IgE治疗作用：omalizumab限于治疗血浆IgE水平增高者适应症：ICS未达到控制的重度变态反应性哮喘。对哮喘的控制：减少症状，减少缓解药物应用，减少急性加重。治疗剂量尚未统一。副作用：较为安全 控制药物 Humbert M,Allergy 2005;60(3):309-16 急性发作期治疗 目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 哮喘致死高危人群(新版“指南”)n有机械通气的濒于致死性哮喘的病史。n在过去1年中因为哮喘
38、而住院或急诊。n正在使用或最近刚刚停用口服激素。n目前未使用吸入激素。n过分依赖支气管扩张剂。n有心理疾病或社会心理问题n有对哮喘治疗计划不依从的历史。哮喘急性发作：急诊的处理明显改善观察1小时以上稳定后回家临床评价：病史，体征，PEF or FEV1吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次吸氧（必要时）部分改善/反应差 全身使用激素明显改善 回家 反应差入院呼吸衰竭入住 ICU 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片n吸入2受体激动剂n每日定时吸入糖皮质激素(200500g)或加用抗胆碱药 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激
39、动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(500-1000g/d)或口服泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考400mg/d或甲泼尼龙（80160mgd 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸
40、钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 治疗步骤治疗步骤降低降低增加增
41、加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗降低降低增加增加五步治疗方案按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂可选择控制药可选择控制药物物选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或多种低剂量吸入性低剂量吸入性糖皮质激素糖皮质激素(ICS)低剂量低剂量ICS加长加长效效 2-激动剂激动剂中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动激动剂剂口服糖皮质
42、激口服糖皮质激素素(最小剂量最小剂量)白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂或合成抑制剂或合成抑制剂）中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS加白加白三烯调节剂三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加缓加缓释茶碱释茶碱第一步哮喘教育 环境控制第二步第三步第四步第五步增加降低第2级治疗方案适用于未经治疗的持续性哮喘患者，如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始。从第2级至第5级治疗方案均有不同控制药物可供选用。如果一个联合吸入装置含福莫特罗和布地奈德，它可以用于缓解和维持两种用途。这种方法已经证实在减少哮喘发作、改善成人
43、和青少年哮喘控制方面具有效果154157，且剂量相对较小（证据A）。其它哮喘控制和缓解联合治疗是否可以使用这种方法仍需要进一步研究。在每一治疗级别，缓解药物都应该按需使用以迅速缓减症状。必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，这样可以确定维持哮喘控制所需的最低级别，从而降低医疗成本，有利于治疗的安全性。154.OByrne PM,Bisgaard H,Godard PP,Pistolesi M,Palmqvist M,Zhu Y,et al.Budesonide/formoterol combination therapy asboth maintenance and reliever med
44、ication in asthma.Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36.155.Scicchitano R,Aalbers R,Ukena D,Manjra A,Fouquert L,Centanni S,et al.Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma.Curr Med Res Opin2004;20(9):1403
45、-18.156.Rabe KF,Pizzichini E,Stallberg B,Romero S,Balanzat AM,Atienza T,et al.Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma:a randomized,double-blind trial.Chest 2006;129(2):246-56.157.Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels R,Merino JM,Jaspal M,Boutet S,et al.
46、Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effective asthma treatment option?Eur Respir J 2005;26(5):819-28.评估、治疗和监测哮喘n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则n 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗降级方案(新版“指南”2008)n单独使用中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；n单独使用低剂量激素患者，可改为每日1次用药；n联合吸入激素和LA
47、BA的患者，将激素剂量减少50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量ICS联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素。n若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年以上，可考虑停药。新版“指南”的重要变化点n 我国“指南”第一次提出了适合我国国情的治疗方案。对于我国贫困地区或低收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用：n吸入低剂量激素n口服缓释茶碱n吸入激素联合口服缓释茶碱n低剂量口服激素联合口服缓释茶碱n这些方案的疗效和安全性尚需要进一步证实。尤其要监测口服激素可能引起的全身不良反应。哮喘的教育与管理 n1,教育的方式方法:a开办哮喘学校,学习班,联谊会,俱乐部.b组织看录像,书,报,上网等了解相关知识.n2,教育的初级内容:a相信通过规范治疗,可以有效控制哮喘.b峰流速仪的应用等.n3,长期管理的内容:重点是MDI吸入技术及环境控制措施.n预后25-78%儿童经治疗到成年期可完全缓解。也有报道儿童经规范治疗，临床控制率可达95%。如果反复发作肺气肿、肺心到心肺功能不全，预后差。谢 谢 大 家
