1、 第一章第一章 偏偏 瘫瘫 原因：原因：脑血管意外或中风脑血管意外或中风 急性脑血管疾患急性脑血管疾患 由于急性脑血管阻塞或破裂，导致局由于急性脑血管阻塞或破裂，导致局部或全脑神经功能障碍部或全脑神经功能障碍 包括：脑梗塞，脑出血、血管畸形等包括：脑梗塞，脑出血、血管畸形等 用病理过程分类：用病理过程分类：出血性（如脑出血）出血性（如脑出血）缺血性（如脑梗塞、短暂性脑缺血发缺血性（如脑梗塞、短暂性脑缺血发作）作）第一节第一节 偏瘫的偏瘫的ADL 障碍特点障碍特点一、偏瘫的一、偏瘫的ADL障碍的表现障碍的表现偏瘫的偏瘫的ADL障碍特点障碍特点 ADL 解决途径解决途径 起居起居 PT、OT 进食
2、进食 OT 排泄排泄 OT 整容整容 OT 入浴入浴 OT 更衣更衣 OT 交流交流 语言训练语言训练 家务家务 PT、OT 健康管理健康管理 OT 外出外出 PT、OT 作息时间安排作息时间安排 OT 公共设施的利用公共设施的利用 OT二、偏瘫患者的评定：二、偏瘫患者的评定：lICF 功能功能 活动活动 参参与与lADL评定评定lBrunnstrom偏瘫功偏瘫功能评定能评定lFugl-Meyer偏瘫运动偏瘫运动功能的评定功能的评定lBobath运动模式的评运动模式的评定定l上田敏偏瘫功能评定上田敏偏瘫功能评定l感觉感觉l手指功能分级及实用手指功能分级及实用性判定性判定l肌张力肌张力l肩关节半
3、脱位评价肩关节半脱位评价l平衡平衡l协调协调Brunnstrom的观的观点点Bobath的观的观点点Carr Sh-epherd的观的观点点脑卒中恢复脑卒中恢复过程必须经过程必须经过过6期，从脊期，从脊髓脑干原始髓脑干原始反射，到联反射，到联合反应、联合反应、联带运动，再带运动，再到分离运动。到分离运动。脑卒中偏脑卒中偏瘫异常包瘫异常包括肌张力括肌张力异常、姿异常、姿势控制能势控制能力丧失、力丧失、运动协调运动协调性异常。性异常。偏瘫患者的偏瘫患者的异常刻版运异常刻版运动模式只是动模式只是一种代偿，一种代偿，是偏瘫患者是偏瘫患者不适当努力不适当努力活动形成的活动形成的结果。结果。周围性瘫痪（量
4、变）0 1234 5弛缓中枢性瘫痪（质变）痉挛联带运动部分分离运动分离运动正常对偏瘫本质的认识对偏瘫本质的认识 指肢体的病理性协同运动或联指肢体的病理性协同运动或联 带运动，是恢复中期即随意控制初带运动，是恢复中期即随意控制初期的典型特征。期的典型特征。Bobath运动模式运动模式 被动活动被动活动 辅助主动活动辅助主动活动 （介助量大）（介助量大）减少介助量减少介助量 输入正确的运动模式输入正确的运动模式辅助主动活动辅助主动活动 主动运动主动运动 主动运动主动运动（介助量小）（介助量小）（姿势控制）（姿势控制）（随意运动）（随意运动）禁止过力运动禁止过力运动屈肌联带运动屈肌联带运动 伸肌联带
5、运动伸肌联带运动上肢上肢肩胛带肩胛带肩关节肩关节肘关节肘关节前臂前臂腕关节腕关节手指手指上抬、后撤上抬、后撤 前突前突屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋 伸展、伸展、内收内收、内旋、内旋屈曲屈曲 伸展伸展旋后（旋前）旋后（旋前）旋前旋前掌屈、尺偏掌屈、尺偏 背伸背伸屈曲屈曲 伸展伸展下肢下肢髋关节髋关节膝关节膝关节踝关节踝关节足趾足趾屈曲屈曲、外展、外旋、外展、外旋 伸展、伸展、内收内收、内旋、内旋屈曲屈曲 伸展伸展背屈、外翻背屈、外翻 跖屈跖屈、内翻、内翻伸展伸展 屈曲屈曲lFugl-Meyer偏瘫运动功能的评定偏瘫运动功能的评定上肢运动功能评定上肢运动功能评定1 上肢反射活动上肢反射活动2
6、屈肌共同运动屈肌共同运动3 伸肌共同运动伸肌共同运动4 伴有共同运动的活动伴有共同运动的活动5 分离运动分离运动6 正常反射活动正常反射活动7 腕的稳定性腕的稳定性8 手指运动手指运动9 协调性和速度指鼻试验协调性和速度指鼻试验 下肢运动功能评定下肢运动功能评定1 反射活动反射活动2 屈肌共同运动屈肌共同运动3 联合的共同运动联合的共同运动4 分离运动分离运动5 正常反射正常反射6 协调性和速度协调性和速度各项最高分为各项最高分为2分分上肢上肢33项项 总积分总积分66分分下肢下肢17项项 总积分总积分34分分上下肢合计上下肢合计100分分0级：无肌张力升高级：无肌张力升高1级：肌张力轻度升高
7、，末呈现最小阻力级：肌张力轻度升高，末呈现最小阻力1+:肌张力轻度升高，肌张力轻度升高，ROM后后50%呈现最呈现最 小阻力小阻力2级：肌张力明显升高，受累部分容易屈曲或级：肌张力明显升高，受累部分容易屈曲或 伸展伸展 3级：肌张力显著升高，被动活动困难级：肌张力显著升高，被动活动困难4级：受累部分僵硬于屈曲或伸展位级：受累部分僵硬于屈曲或伸展位 1)原原Ashworth分级法易出现集束效应，分级法易出现集束效应，1987年年Bohannan和和Smith将将1级级2级间增加了级间增加了1+的中间的中间等级。等级。2)新的分级方法要考虑阻力出现的角度，并要求新的分级方法要考虑阻力出现的角度，并
8、要求将被动运动速度控制在将被动运动速度控制在1秒秒内通过全关节活动内通过全关节活动范围。范围。3)一般采用仰卧位，分别对上下肢进行被动运动。一般采用仰卧位，分别对上下肢进行被动运动。4)改良的改良的Ashworth具有较好的评定者间的信度。具有较好的评定者间的信度。评定方法也比较便捷。评定方法也比较便捷。手功能实用能力的评定办法手功能实用能力的评定办法1、将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的帮助下、将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的帮助下 剪开信剪开信 封口封口2、患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币，然后拉、患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币，然后拉 上（关上）钱包上（关上）钱包3、
9、患手持伞持续约、患手持伞持续约10秒钟以上（伞垂直支撑，不应靠秒钟以上（伞垂直支撑，不应靠 在肩上）在肩上）4、患手为健手剪指甲、患手为健手剪指甲5、患手系健上肢衬衣的袖扣、患手系健上肢衬衣的袖扣 手功能实用能力的评定标准手功能实用能力的评定标准 手功能的类型手功能的类型 完成动作情况完成动作情况 实用手实用手A 5个动作均能完成个动作均能完成 实用手实用手B 5个动作能完成个动作能完成4个个 辅助手辅助手A 5个动作能完成个动作能完成3个个 辅助手辅助手B 5个动作能完成个动作能完成2个个 辅助手辅助手C 5个动作能完成个动作能完成1个个 废用手废用手 5个动作均不能完成个动作均不能完成FI
10、M：功能独立性评定：功能独立性评定特点：全面、简要、方法简要、可以用特点：全面、简要、方法简要、可以用 于各种残疾的横向比较，临床使于各种残疾的横向比较，临床使 用很方便。用很方便。运动运动两大部分：两大部分：认知认知评价内容评价内容 六大项：六大项：自理能力、括约肌控制、转自理能力、括约肌控制、转 移、运动、交流、社会认知。移、运动、交流、社会认知。F I M评价内容评价内容 自理活动自理活动:1.吃饭、吃饭、2.梳洗修饰梳洗修饰、3.洗澡、洗澡、4.穿上身衣穿上身衣、5.穿下身衣、穿下身衣、6.上厕所上厕所 括约肌控制括约肌控制:7.膀胱管理、膀胱管理、8.大肠管理大肠管理 转移转移:9.
11、床椅间转移、床椅间转移、10.转移至厕所、转移至厕所、11.转移至浴室浴盆转移至浴室浴盆 行进行进:12.步行步行/轮椅、轮椅、13.上下楼梯上下楼梯 交流交流:14.理解、理解、15.表达表达 社会认知社会认知:16.社会交往、社会交往、17.解决问题、解决问题、18.记忆记忆评分标准：评分标准：无人帮助无人帮助 7 完全独立完全独立(及时地、安全地完成及时地、安全地完成)6 受限制的独立受限制的独立(需辅助的设备需辅助的设备)需人帮助需人帮助 有限制的依赖有限制的依赖 5 需要人监护需要人监护 4 少量的帮助少量的帮助(主观努力完成主观努力完成75%以上以上)3 中等度的帮助中等度的帮助(
12、主观努力完成主观努力完成5075%以上以上)完全依赖完全依赖 2 很大的帮助很大的帮助(主观努力完成主观努力完成2550%以上以上)1 完全需人帮助完全需人帮助(主观努力完成主观努力完成025%以上以上)FIM的独立分级：的独立分级：126分：完全独立分：完全独立108125分：极轻度依赖或有条件的独立分：极轻度依赖或有条件的独立 90 107分：轻度依赖分：轻度依赖 54 71分：中度依赖分：中度依赖 36 53分：重度依赖分：重度依赖 19 35分：极重度依赖分：极重度依赖 18分：完全依赖分：完全依赖FIM中求出康复（住院）效率指标中求出康复（住院）效率指标住院效率住院效率=出院时的出院
13、时的FIM评分评分 入院时的入院时的FIM评分评分 住院天数住院天数评分标准：评分标准：满分：满分：100分分 75分：轻度障碍分：轻度障碍 5074分：中度障碍分：中度障碍 0 49分：重度障碍分：重度障碍l失用：尽管能运动，但不能完成合乎目的运动失用：尽管能运动，但不能完成合乎目的运动 状态状态 包括：肢体运动失用、观念运动失用、包括：肢体运动失用、观念运动失用、结构性失用、穿衣失用、步行失结构性失用、穿衣失用、步行失 用用l失认：通过某一感觉（视、听、触觉）不能认失认：通过某一感觉（视、听、触觉）不能认 识对象的状态识对象的状态 包括：视觉、空间、身体、触觉、听觉包括：视觉、空间、身体、
14、触觉、听觉 失认失认l否认l愤怒l积极l抑郁l认同 六六 预后及社会回归预后及社会回归（一）疾病预后（一）疾病预后 脑梗急性期死亡率脑梗急性期死亡率5%-15%复发率复发率50%-60%脑出血急性期死亡率更高脑出血急性期死亡率更高 （二）康复预后和社会回归（二）康复预后和社会回归影响偏瘫患者康复的成败因素影响偏瘫患者康复的成败因素v 有利因素有利因素 1 1、随意运动有一些改善、随意运动有一些改善 2 2、没有持续的视觉缺失或视觉丧失、没有持续的视觉缺失或视觉丧失 3 3、没有明显的言语困难、没有明显的言语困难 4 4、有完好的认知功能、有完好的认知功能 5 5、有良好的家庭支持、有良好的家庭
15、支持v 不利因素不利因素1、严重的、持续的迟缓性麻痹。、严重的、持续的迟缓性麻痹。2、特别是左侧的、明显的视觉和皮肤觉丧失，、特别是左侧的、明显的视觉和皮肤觉丧失，合并有疾病失认。合并有疾病失认。3、明显的抑郁症。、明显的抑郁症。4、病前有明显的认知能力衰退或卒中后严重、病前有明显的认知能力衰退或卒中后严重的认知能力衰退。的认知能力衰退。5、明显的言语困难。明显的言语困难。6 6、没有家庭的支持或现有家庭无能力支持。、没有家庭的支持或现有家庭无能力支持。7 7、病前有严重的全身疾病，特别是心脏病。、病前有严重的全身疾病，特别是心脏病。偏瘫后手功能恢复的预测偏瘫后手功能恢复的预测 手指能在全手指
16、能在全ROM内完成内完成 协调的屈伸的时期协调的屈伸的时期 手功能恢复程度手功能恢复程度发病当天就能完成发病当天就能完成发病后发病后1个月内能完成个月内能完成发病后发病后1-3个月内能完成个月内能完成发病发病3个月仍不能完成个月仍不能完成几乎可以全部恢复为实用手几乎可以全部恢复为实用手大部恢复为实用手，小部分为辅助手大部恢复为实用手，小部分为辅助手小部分恢复为辅助手，多数为废用手小部分恢复为辅助手，多数为废用手全部为废用手全部为废用手偏瘫后下肢步行能力的预测偏瘫后下肢步行能力的预测 测试方法测试方法独立步行（独立步行（%）辅助下步行（辅助下步行（%）不能步行（不能步行（%）1、仰卧，屈病髋、仰
17、卧，屈病髋45度度然后将膝在然后将膝在10-45度的度的范围内伸屈范围内伸屈2、仰卧，主动直腿抬、仰卧，主动直腿抬高高3、仰卧，屈髋屈膝，、仰卧，屈髋屈膝，将病膝直立于床上将病膝直立于床上4、上述、上述1、2、3均不能均不能完成完成 60-70 45-55 25-35 33 20-30 35-45 55-65 33 10 10 10 33 七七 偏瘫的预防偏瘫的预防1、对已确诊为高血压的患者，定期复查，巩固、对已确诊为高血压的患者，定期复查，巩固 疗效。疗效。2、对心脏病、糖尿病、高血压心脏病的患者应、对心脏病、糖尿病、高血压心脏病的患者应 列为防治对象。列为防治对象。3、对确诊有短暂性脑缺血发作者，定期随访治疗。、对确诊有短暂性脑缺血发作者，定期随访治疗。4、监测血脂，进行膳食调整和药物治疗。、监测血脂，进行膳食调整和药物治疗。5、戒烟。、戒烟。
