1、一例机械通气患者的康复之路宁夏第三人民医院重症医学科冯 涛一般情况u 方X，女，74岁，2017.11.13.8am入院u 呼吸困难6小时，加重伴意识不清1小时u 患者于入院前8小时前家中着火，经消防队灭火后滞留房中，6小时前感气喘、呼吸不畅，经劝解后不愿离开房间，渐出现呼吸困难，1小时前意识不清，极度烦躁，亲属呼叫120送至急诊。u 既往、个人史无特殊体格检查u T 37.2 P 126次/分 R 28次/分BP 160/110mmHg SPO2 91%u 精神烦躁，双侧瞳孔正圆等大，直径2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇发绀，颈软，胸廓对称，叩诊呈清音，听诊双肺可闻及中量湿性啰
2、音及哮鸣音，心率136次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，肌张力、肌力不配合，病理征未引出。病历资料血常规血气分析生化心肌酶WBC：20.83109/LN%：91.3%L ：3.3%一氧化碳：（-）Na ：141.7mmol/LK ：5.11mmol/LCr :46.1umol/LALB：43.6g/LGlu :12.07mmol/L糖化：7.7%PH ：7.27PCO2：50mmHgPO2 ：49mmHgHCO3：22.6mmol/LLac ：3.9mmol/LBE ：2.1mmol/L乳酸脱氢酶：395U/L羟丁酸脱氢酶：357U/L肌酸激酶：78U/L肌酸激酶同工酶：69U/L实验
3、室检查(入科)病历资料 吸入性肺损伤、肺部感染？、急性呼吸衰竭 2型糖尿病？心律失常、心房颤动临床诊断(入科)胸部CT头颅CT病历资料影像学检查(入科)哌拉西林舒巴坦 3g q8h 抗感染 乙酰半胱氨酸、甲泼尼龙、喘定解痉、平喘、化痰 左卡尼汀、脑苷肌肽营养心肌、神经基础治疗病历资料 右美托咪定、瑞芬太尼 镇痛镇静 肠外营养+肠内营养营养支持 胸腺五肽免疫调节升级治疗病历资料 床头抬高30、声门下吸引、口护 预防VAP 下肢弹力袜/空气波治疗、测周径预防VTE 卧气垫床、定时翻身和拍背预防褥疮护理措施病历资料1 痰液量增多、体温波动 感染未控制？气道管理？四肢软瘫、肌力0级 中毒性脑病？肌病？
4、颈髓损伤？2病历资料2017-11-15(3D)抗生素升级？预后不良？长期卧床？多重耐药菌？气管切开？p 患者治疗是否全部完善？p 患者是否开始康复治疗？p 如何制定患者康复计划？主任查房重症康复 ICU获得性衰弱 肌肉萎缩重症康复没有康复的通气治疗不完美！增加拔管成功率提高功能活动耐受性改善患者吸气压力预防呼吸机相关性肌无力 重症康复机械通气患者应尽早开展康复治疗！重症康复康复计划制定：完全康复医师会诊制定完全呼吸治疗师决策独立床旁护士执行科学化MCDM制定：康复师、医师、护士权重参与 从患者出发“个体化”适时调整“反馈机制”康复制定决策分析方案康复治疗师（权重40%）、主管医师（权重30%
5、）、床旁护士（权重30%）MDT多学科联合查房、医护联合查房康复疗法体位摆放、有效排痰、呼吸训练、经皮神经电刺激、肢体功能锻炼根据患者反应适时调整排除影响药物影响：镇痛镇静药物、营养制剂、免疫调节制剂非药物影响：eCASH护理理念、早期肢体及语言“安抚”康复计划康复制定 康复原则1 1.个体化原则个体化原则不同阶段、不同合并症和全身情况为依据2 2.整体化原则整体化原则不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素3 3.严密观察原则严密观察原则注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4 4.循序渐进、持之以恒的原则循序渐进、持之以恒的原则运动耐受能使用
6、正确的器械依从性自我管理能力疾病理解QOLADL疾病稳定性住院时间再次住院次数不安感康复方法患者1氧气疗法2营养支持3药物疗法4运动疗法5物理学疗法 康复流程For all patientsBased on individual needs 呼吸训练 吹笛样呼吸膈肌呼吸（仰卧位）自行排痰法坐位站位步行放松 台阶良肢位呼吸辅助法初期评价体位排痰运动疗法轻打法振动法轻摇法呼吸辅助法Huffing催咳法脚踏车等训练上肢的肌力训练呼吸肌训练步行训练坐位站位步行坐位站位台阶步行坐位站位患者教育胸廓整复 呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保持其机能，持续地支持患者让其可以患
7、者自身可以自立的医疗行为。日本呼吸管理学会/日本呼吸学会声明（2001）呼吸康复呼吸康复技术体位摆放及按摩呼吸康复技术经皮神经电刺激呼吸练习吹笛样呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等Relaxation（放松练习）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸辅助肌放松体位、呼吸辅助扩张胸廓活动范围胸廓活动范围、徒手胸廓伸展法、呼吸辅助通过拉伸来柔韧性训练呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋间肌拉伸、四肢拉伸呼吸辅助呼吸体操呼吸肌拉伸体操、棒体操深呼吸体操等排痰自行排痰（咳嗽.深呼吸.ACBT等）外力排痰（挤压排痰.呼吸辅助.咳嗽辅助等）体位排痰呼吸康复技术呼吸康复技术呼吸练习 吸气肌训练 缩唇呼吸训练 深慢呼吸训练 膈肌呼吸训练
8、 呼吸肌训练:初始量 30%最大跨膈压，1530 min呼吸康复技术呼吸练习吹笛样呼吸吹笛样呼吸：Pursed lip breathing(PLB)Pursed lip breathing(PLB)呼气时用嘴施加阻力的呼吸法【施行方法】用鼻子吸气、用嘴巴呼气、同时发出 或声音进行呼吸 吸气：呼气1：35呼吸康复技术呼吸练习膈肌呼吸膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸气时增大膈肌上下运动、强调腹部扩张进行换气【适用症状】慢性肺病神经肌肉疾病导致的呼吸障碍胸部外科围手术期呼吸康复技术呼吸练习膈肌呼吸膈肌呼吸：diaphragmat
9、ic breathingdiaphragmatic breathing吸气时增大膈肌上下运动、强调腹部扩张进行换气呼吸康复技术呼吸练习呼吸辅助：呼吸辅助：manual breathing assistmanual breathing assist 对于借助外力进行徒手胸廓运动、将手掌面至于患者胸廓处、配合呼气时胸廓的生理运动方向进行按压、接着在吸气时停止按压、反复操作上述动作。【适用症状】改善换气相关的症状预防和改善肺不张促进换气能力促进气道分泌物的移动 维持或改善胸廓的柔韧性 将拇指放到剑突处、两手放到乳头下方、沿肚脐及骨盆往背部下方按压 拇指对准腋窝中线两手紧贴胸廓下方、沿骨盆方向向下牵引
10、按压 呼吸康复技术呼吸练习抗阻呼吸训练：抗阻呼吸训练：卧位时将1Kg重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每2日增加一次重量，渐加至3Kg，每日训练2次，每次30分钟。作用机制：腹肌与膈肌运动气体交换容量大对内脏有按摩作用改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率呼吸康复技术排痰练习气道廓清技术气道廓清技术敲打：敲打：percussion使用杯状手交替的有节律地叩击患者的胸壁振动：振动：vibration将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动震颤：震颤：shaking在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅
11、度的活动治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤呼吸康复技术排痰练习 左右手以腋中线为中心，紧紧的把持胸廓。配合呼气将胸廓向内下方压迫。俯卧位通气呼吸康复技术肢体功能锻炼运动练习呼吸康复技术步行训练运动练习呼吸康复技术针灸治疗空气波压力循环治疗仪下床活动下床活动试脱机试脱机患者入院患者入院病情加重病情加重拔管拔管出院出院康复病历资料 早期康复治疗是重症患者治疗的重要辅助手段早期康复治疗是重症患者治疗的重要辅助手段 与药物治疗形成与药物治疗形成有效有效互补互补(“锦上添花锦上添花”)运动、呼吸训练运动、呼吸训练、针灸、针灸等方法都是有效的康复治疗等方法都是有效的康复治疗 如何优化如何优化重症患者的重症患者的康复治疗值得康复治疗值得深入深入研究研究小 结传统ICU病房 ICU-ICU-康复康复-中医中医 结合一体化病房结合一体化病房谢 谢
