1、第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社历史上的流感流行事件历史上的流感流行事件19181918年西班牙流感：年西班牙流感：H1N1H1N1在19181919年曾经造成全世界约10亿人感染，2500万到4000万人死亡（当时世界人口约17亿人）；其全球平均致死率约为2.5%-5%，和一般流感的0.1%比较起来较为致命。其名字的由来并不是因为此流感从西班牙爆发；而是因为当时西班牙有约8百万人感染了此病，甚至连西班牙国王也感染了此病，所以被称为西班牙型流行性感冒。死亡人数最多的是印度 1918年1919年 约1250万人19571957年亚洲流感：年亚洲
2、流感：H2N2H2N219681968年香港流感：年香港流感：H3N2H3N219771977年俄罗斯流感：年俄罗斯流感：H1N1H1N120092009年墨西哥流感：年墨西哥流感：H1N1H1N120142014年中国大陆：年中国大陆：H7N9H7N9第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流行性感冒爆发以及大流行流行性感冒爆发以及大流行 流感爆发：流感爆发：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的流感病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。流感大流行：流感大流行：流感迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地区的流行水平
3、，称流感大流行。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流感病毒基本结构流感病毒基本结构 流感病毒属正粘液病毒科，呈球形，直径流感病毒属正粘液病毒科，呈球形，直径8080120nm120nm，核酸为单股，核酸为单股RNARNA 其病毒颗粒结构由外向内分为三层：其病毒颗粒结构由外向内分为三层：外层外层：两种表面抗原；：两种表面抗原；中层中层：基质蛋白：基质蛋白（M M）；）；内层内层：核衣壳，由病毒基因组和核糖蛋白（：核衣壳，由病毒基因组和核糖蛋白（NPNP）组成）组成第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社
4、流感病毒分型及致病特性流感病毒分型及致病特性 根据核糖蛋白抗原（根据核糖蛋白抗原（NP）不同，分为甲、乙、丙三种：）不同，分为甲、乙、丙三种：甲型（甲型（A型）：最常见，可广泛流行及人畜共患，病型）：最常见，可广泛流行及人畜共患，病毒因不定时的基因突变而衍生新品种。根据毒因不定时的基因突变而衍生新品种。根据 HA及及NA的变的变异性又分为（异性又分为（H1-H16,N1-N9）乙型（乙型（B型）：也会流行，症状较型）：也会流行，症状较A型轻，无再分亚型。型轻，无再分亚型。丙型（丙型（C型）：主要以散发病例出现；无再分亚型型）：主要以散发病例出现；无再分亚型,致致病较弱。病较弱。甲型流感病毒于甲
5、型流感病毒于1933年分离成功，乙型流感病毒于年分离成功，乙型流感病毒于1940年获得，丙型流感病毒直年获得，丙型流感病毒直到到1949年才成功分离年才成功分离抵抗力抵抗力 对热敏感（对热敏感（56数分钟失活），冷冻干燥后可长期保存数分钟失活），冷冻干燥后可长期保存，不耐酸，不耐酸 一般抗生素对流感病毒无效一般抗生素对流感病毒无效 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社典型特征（典型特征（最常见最常见）潜伏期13天，最短仅数小时。以发热、全身中毒症状为主。高热3940，持续4-7d；伴畏寒或寒战、头痛、关节痛、肌痛、全身不适及纳差等。中毒症状的严重
6、程度与体温高低有关。患者面颊潮红、眼结膜轻度充血、咽部充血，肺部听诊多为正常。退热后全身症状逐渐好转，但病后感软弱倦怠，往往2周后才能完全康复。轻型流感轻型流感症状轻，发热不高，病程23天。类似普通感冒而易被忽视。呼吸道症状并不显著。临床特征临床特征第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 1、呼吸系统：细菌性气管炎、细菌性支气管炎、肺炎。2、Reye综合征是甲型和乙型流感的肝、神经系统并发症，发病年龄为1216岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。可能与服用阿斯匹林有关。3、其它：中毒性休克、中
7、毒性心肌炎。流感并发症流感并发症第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社卧床休息、给与高热量，高维生素易消化的流食或半流卧床休息、给与高热量，高维生素易消化的流食或半流食，密切观察病情变化食，密切观察病情变化一般治疗一般治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗退热：物理降温为主，药物降温为辅。儿童避免用退热：物理降温为主，药物降温为辅。儿童避免用阿司匹林，易诱发雷耶综合征阿司匹林，易诱发雷耶综合征金刚烷胺：金刚烷胺：M2M2离子通道蛋白抑制剂，阻止病毒穿入细离子通道蛋白抑制剂，阻止病毒穿入细胞和脱衣壳，仅对甲型流感病毒起效。胞和脱衣壳，仅对甲型流感病
8、毒起效。200mg/d200mg/d，疗疗程程5-7d5-7d。扎那米韦：可选择性抑制流感病毒表面的神经氨酸酶，扎那米韦：可选择性抑制流感病毒表面的神经氨酸酶，从而阻断流感病毒从感染细胞中释放，对甲乙流感病从而阻断流感病毒从感染细胞中释放，对甲乙流感病毒均有效。毒均有效。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社预防预防药物预防药物预防 用于易感人群可能感染而未发病者，金刚烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；对甲型流感有一定预防作用，对乙型流感无效。疫苗预防疫苗预防 灭活疫苗：效果较好，接种对象为老人、儿童、严重慢性病患者、免疫力低下及可能密
9、切接触患者的人员；接种时间为每年10-11月中旬，每年接种1次，2周可产生有效抗体。减毒活疫苗（基因重配技术）：采用喷鼻法接种 WHO推荐流感疫苗包含A/California/7/2009(H1N1)pdm09、A/Victoria/361/2011(H3N2)、B/Wisconsin/1/2010样毒株。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流感嗜血杆菌结构流感嗜血杆菌结构1.1.初分离初分离G G短小杆菌；短小杆菌；2.2.球杆或长杆，两端钝圆；球杆或长杆，两端
10、钝圆；3.3.多有菌毛，无芽胞，无鞭多有菌毛，无芽胞，无鞭毛，不能运动毛，不能运动;4.4.正常菌群无荚膜，毒株正常菌群无荚膜，毒株（黏液型菌株）培养后有（黏液型菌株）培养后有荚膜。荚膜。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流感嗜血杆菌分型及特点流感嗜血杆菌分型及特点荚膜菌株：根据荚膜多糖的不同，分为A、B、C、D、E、F六型，其中B型致病力最强。无荚膜菌株：称为非典型流感嗜血杆菌，侵袭力虽较B型弱，但常定值于黏膜表面，和中耳、鼻窦等处病变有关。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流行病学特征流行病
11、学特征人是流感嗜血杆菌的唯一宿主，儿童带菌率往往高于成人。新生儿出生后几周至2-3岁对该菌易感，至5岁左右发病率降低，故流感嗜血杆菌感染以4-18月儿童发病率最高，5岁以上发病较少。70%儿童会出现中耳炎，其中30%-40%会复发流感嗜血杆菌通过空气飞沫或直接接触分泌物传播，有呼吸道流感嗜血杆菌感染病例的家庭接触者，带菌率常较高，并可导致家庭内传播。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床表现临床表现1.肺炎肺炎成年患者多为已有慢性呼吸系统疾患者（COPD患者），表现为支气管肺炎、节段性肺炎，甚至大叶性肺炎。半数胸膜受累，但发生脓胸者少见。大部分
12、为有荚膜的b型菌引起，但亦有部分患者为无荚膜菌引起。预后取决于患者原来的健康状况，病死率可达30%以上。2.脑膜炎脑膜炎婴幼儿的化脓性脑膜炎60%以上由本菌引起，过去成年人发病率低，为1%3%，但近年来发病率亦在上升。成年人多有原发病灶，如鼻旁窦炎、肺炎、会厌炎等，特别易发生于头部创伤或有脑脊液漏者，致病菌多为b型菌。临床表现、脑脊液检查均与其他化脓性脑膜炎相似。病死率成人为10%20%。3.其他其他阑尾炎，胆道感染，蜂窝织炎，化脓性关节炎，鼻旁窦炎，会厌炎及中耳炎（儿童）等第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社治疗及耐药问题治疗及耐药问题氨苄西林
13、和青霉素是感染治疗的首选药，但近年来耐药菌株明显增多，产生内酰胺酶是耐药的主要原因。对脑膜炎患者则应选用能透过血-脑屏障，在脑脊液中能达到有效治疗浓度的药物，如头孢噻肟、头孢曲松等。治疗应持续至体温正常，临床症状、体征或实验室指标正常后3-5日，通常疗程需7-10日。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社疫苗预防疫苗预防对流感嗜血杆菌感染最有效的预防措施是肌内注射流感嗜血杆菌偶联疫苗。目前应用PRP（多核糖基核糖醇磷酸酯）与白喉类毒素共价结合的菌苗（PRP-D），有较强的免疫原性，18个月以上儿童可作为常规免疫接种。1989疫苗正式上市，B型发病率
14、降低？非荚膜细菌发病率发病率上升？第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流感病毒流感病毒细菌细菌共感染共感染第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流感病毒合并细菌性肺炎的流行特征流感病毒合并细菌性肺炎的流行特征社区获得性肺炎可伴随流感病毒的感染，约20%的肺炎患者有感染流感病毒的迹象。流感与细菌混合感染导致的病死率并不清楚。流感病毒与细菌混合感染使原来年轻健康的患者及伴有基础疾病的老年患者病情更加复杂化第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社共感染主要致病菌及
15、诊断共感染主要致病菌及诊断流感病毒合并细菌感染的致病菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌及金黄色葡萄球菌诊断诊断临床诊断临床诊断 流感样（体温大于38、咳嗽、肌痛、全身乏力、头痛），伴有下呼吸道感染症状、肺炎症状（咳嗽、咳痰、呼吸急促）或出现脓毒症的病例，可临床判断混合感染实验室诊断实验室诊断 流感病毒检测 免疫荧光或免疫酶染法检测抗原 PCR测定流感RNA 血清ELISA检测 细菌检测 血培养、痰培养、肺炎链球菌尿抗原检测等第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准ATS诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：需
16、要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社重症肺炎疾病进展特点重症肺炎疾病进展特点 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、
17、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社重症肺炎治疗及预后判断病情对治疗极为重要。符合重症肺炎标准的，需要在ICU病房监护下治疗。主要治疗包括：1.抗生素治疗：首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。常用-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。2.呼吸支持3.营养支持4.加强痰液引流5.免疫调节6.防治多器官系统功能衰竭。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。重症肺炎预后较差，死亡率居高不下，其重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。
