1、循证医学全册配套教学课件循证医学全册配套教学课件1系统评价系统评价和和meta分析分析循证医学循证医学第一节 概述 一、背景一、背景 全世界全世界17,000 种生物医学专著种生物医学专著/年年 30,000 种生物医学杂志种生物医学杂志/年年 7%年增长率年增长率一个内科医生要阅读一个内科医生要阅读19篇篇/天天 才能基本掌握本学科的新进展和新成果才能基本掌握本学科的新进展和新成果 1979年，英国著名流行病学家年，英国著名流行病学家Archie Cochrane提出，将各专业领域提出，将各专业领域的所有随机对照研究收集起来进行的所有随机对照研究收集起来进行系统系统评价评价，为临床医疗实践提
2、供可靠依据。，为临床医疗实践提供可靠依据。系统综述的提出是基于以下事实系统综述的提出是基于以下事实 1972-1979 年共有年共有7项项RCT均显示：用泼均显示：用泼尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达30-50。但：大多数产科医生不知道该疗法有效，但：大多数产科医生不知道该疗法有效，结果结果1%的早产儿由于没有得到相应的治疗的早产儿由于没有得到相应的治疗而死亡。而死亡。Cochrane提出：提出：“我们没有由专业人员定我们没有由专业人员定期对相关的期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上进行严格总结是我们职业上的一个大大的失误的一个大大的失误”。ht
3、tp:/www.cochrane.org/The Cochrane Collaboration.也称也称系统综述系统综述（systematic review），是一种，是一种全新的全新的文献综合评价方法文献综合评价方法，是以某一具体的临，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得出综合可靠的结论。和总结，得出综合可靠的结论。Cochrane 协作网（协作网（Cochrane Collaboration）二、系统评价二、系统评价 协调收集原始的临床研究资
4、料；协调收集原始的临床研究资料；进行系统评价；进行系统评价；国际上发表的系统评价翻译为本国语言发表国际上发表的系统评价翻译为本国语言发表；为临床医学实践提供大量高质量的科学依据为临床医学实践提供大量高质量的科学依据。Cochrane 系统评价的目的系统评价的目的Cochrane 系统评价的影响系统评价的影响 肯定一些有效的疗法并推广应用；肯定一些有效的疗法并推广应用；否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃；否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃；促进某些重大课题的实施：发现一些有希望促进某些重大课题的实施：发现一些有希望的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步研
5、究。研究。文献综述文献综述系统综述系统综述From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.Meta-分析分析三、系统综述与传统综述的区别与联系三、系统综述与传统综述的区别与联系传统综述与系统评价的区别传统综述与系统评价的区别特征特征传统综述传统综述系统综述系统综述研究的问题研究的问题涉及的范畴广泛涉及的范畴广泛集中于某一临床问题集中于某一临床问题原始文献来源原始文献来源常未说明常未说明明确，常为多渠道明确，常为多渠道检索方法检索方法常未说明常未说明有明确的检索策略有明确的检索策略原始文献的选择原始文献的选择原始文献的评价原始文献的评价
6、常未说明，有潜在偏倚常未说明，有潜在偏倚评价方法不统一评价方法不统一有明确的选择标准有明确的选择标准有严格的评价方法有严格的评价方法结果的合成结果的合成多采用定性的方法多采用定性的方法多采用定量的方法多采用定量的方法结论的推断结论的推断有时遵循研究依据有时遵循研究依据多遵循研究依据多遵循研究依据结果的更新结果的更新未定期更新未定期更新定期根据新试验更新定期根据新试验更新传统的综述：传统的综述：以茶碱的系统评价为例以茶碱的系统评价为例我们了解茶碱什么？我们了解茶碱什么？(过程是过程是“资料驱策资料驱策”)我们手头已经有了哪些文献我们手头已经有了哪些文献?(有偏倚有偏倚)哪些文献需要剔除？（因为它
7、们的结论似哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是错的）乎是错的）结论（符合大多数人的意见，或避免有争结论（符合大多数人的意见，或避免有争议）议）第二节第二节 系统评价的方法系统评价的方法系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果7.更新系统综述更新系统综述系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据
8、收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果7.更新系统综述更新系统综述 口服茶碱口服茶碱类药物类药物，能否增加，能否增加小儿小儿慢性轻至中度哮喘慢性轻至中度哮喘?（临床干预研究）临床干预研究）定义了干预定义了对象定义了结果因素过程是过程是“问题驱策问题驱策”而不是而不是“资料驱策资料驱策”定义了研究类型（1）提出）提出“焦点焦点”问题问题:（2）制定计划书）制定计划书 系统评价的题目系统评价的题目 背景资料背景资料 目的目的 检索文献的方法和策略检索文献的方法和策略 选择文献的标准选择文献的标准 评价文献的方法评价文献的方法 收集和分析数据的方法收
9、集和分析数据的方法系统综述的步骤：系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果7.更新系统综述更新系统综述（1）系统的文献检索）系统的文献检索包括所有可能的资源包括所有可能的资源n而不限于标准的期刊而不限于标准的期刊(如有可能包括未发表的资料如有可能包括未发表的资料)所有的语言所有的语言-而不仅仅是英文而不仅仅是英文有明确的检索策略，并在综述中说明有明确的检索策略，并在综述中说明n应用了哪些数据库应用了哪
10、些数据库n检索了哪些术语检索了哪些术语n可以根据这些能重复你的结果可以根据这些能重复你的结果尽可能获得所有相关文献的全文尽可能获得所有相关文献的全文从一个信息量最丰富的数据库入手从一个信息量最丰富的数据库入手电子数据库电子数据库nCochrane Review Group registernCochrane Controlled Trials RegisternMEDLINEnEMBASEnOvidnOther appropriate databases手工检索手工检索(参考文献参考文献,会议资料会议资料)个人交流个人交流（2）设计检索方案（3）检索策略两个过程两个过程:n简明地表达问题，确定
11、简明地表达问题，确定关键的概念关键的概念n确定检索的术语确定检索的术语（i）简明地表达问题将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关键概念键概念仍仍以茶碱的系统评价为例以茶碱的系统评价为例PopulationInterventionComparisonOutcome 儿童儿童茶碱茶碱Standard RCT or placebo哮喘哮喘(ii)确定检索的术语应用应用“文字文字”：n同义词同义词we.g.Theophylline（theophyllinum;theopylline;TP;unifyl)n拼写拼写we.g.胎儿胎儿fetal(foetal)w大麻大
12、麻marijuana or marihuana限定所需要的研究类型ne.g.randomised controlled trial对 Cochrane systematic reviews nuse the Cochrane highly sensitive search strategy for randomised controlled trials in MEDLINE参考文献的管理可应用专用软件 e.g.ProCite,EndNote,IdeaList,Reference Manager 系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索
13、、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果7.更新系统综述更新系统综述（1）文献质量的评价包括三个方面）文献质量的评价包括三个方面 内在真实性：内在真实性：各种偏倚存在的情况各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚 外在真实性：外在真实性：重复性，可推广性重复性，可推广性 影响结果解释的因素：影响结果解释的因素：治疗试验中药物的治疗试验中药物的剂型、剂量、用药途径和疗程等。剂型、剂量、用药途径和疗程等。（2）文献质量的评价方法）文献质量的评价方
14、法 1.清单或一览表（清单或一览表（checklist）2.量表评分（量表评分（scale）3.评价者本人或评价小组，采取一篇文评价者本人或评价小组，采取一篇文章由多人或盲法选择和评价，对存在的章由多人或盲法选择和评价，对存在的意见分歧通过共同讨论或请第三人的方意见分歧通过共同讨论或请第三人的方法解决。法解决。例：例：Jadad 量表量表1.随机分组序列的产生方法随机分组序列的产生方法 n2分：计算机或随机数表产生分：计算机或随机数表产生n1分：提到随机，但未详细说明分：提到随机，但未详细说明n0分：半随机或未随机分：半随机或未随机2.双盲双盲 （0-2分）详细说明分）详细说明3.退出与失访退
15、出与失访n1分：详细说明了退出与失访的理由分：详细说明了退出与失访的理由n0分：没有提及分：没有提及系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果7.更新系统综述更新系统综述系统地数据提取系统地数据提取要列出一个详细的清单要列出一个详细的清单n准确的剂量准确的剂量n 研究人数研究人数n 年龄年龄n 治疗前后的治疗前后的 FEV1值值 等等修整数据收集表修整数据收集表从每篇文章中提取相应的数据从每篇文章中提取
16、相应的数据结果的表达：表格结果的表达：表格系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果7.更新系统综述更新系统综述 定性分析定性分析 定量分析：定量分析：Meta分析分析 （1）对对效应量效应量综合分析与评价综合分析与评价 （2）异质性检验异质性检验：对原始结果的变异程：对原始结果的变异程度进行检验。度进行检验。（3）合并效应量合并效应量：荟萃分析，结果合成：荟萃分析，结果合成 （4）敏感性分析敏感性分析
17、：改变某些影响结果的：改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况和统计方法等，同质性和合成结失访情况和统计方法等，同质性和合成结果是否会发生变化，以判断结果的稳定性果是否会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。和强度。对效应量综合分析与评价；n效应量：表达各研究疗效的统计量。n计数资料：采用危险度(RR)或比值（OR）；n计量资料：采用均数差(Difference between means,DBM)或差值的加权或差值的加权值。值。n1.对效应量综合分析与评价；n2.进行异质性检验；n3.合并效应量估计；n4.对meta分析结果进行评价。M
18、eta-分析的步骤分析的步骤Why to do it？nMeta-分析是将多个研究合并起来，计算分析是将多个研究合并起来，计算其总体效应。在进行统计与合并之前，我其总体效应。在进行统计与合并之前，我们必须评价这些研究是否存在们必须评价这些研究是否存在异质性。异质性。研究差异可归因于两个来源：研究差异可归因于两个来源：一、抽样误差所致：一、抽样误差所致：n两个研究的总体效应完全相同，不同的两个研究的总体效应完全相同，不同的研究因为随机抽样误差，而导致了不同研究因为随机抽样误差，而导致了不同的结果。的结果。n与实际效应相差不会很大。与实际效应相差不会很大。n这种差异也被称为是组内方差。这种差异也被
19、称为是组内方差。二、非抽样误差所致：二、非抽样误差所致：n 研究设计的质量研究设计的质量n 纳入和排除标准纳入和排除标准n 干预措施（剂量、干预时间、药物品种干预措施（剂量、干预时间、药物品种等不统一）等不统一）n 结果测量时点与方法（随访时间、测量结果测量时点与方法（随访时间、测量时间）时间）n 统计模型及分析方法（处理失访、资料统计模型及分析方法（处理失访、资料缺失等方面上的差别）缺失等方面上的差别）n当研究结果的差异过大，超过了抽样误差当研究结果的差异过大，超过了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性的存在。所能解释的范围，则应考虑异质性的存在。异质性检验（heterogeneity t
20、est）How to do it？n1.Q统计量检验法统计量检验法n2.图表法：图表法：Forest图图（1）Q统计量检验法统计量检验法（2）图表法：）图表法：Forest 图图n1.提出问题；n2.文献的检索、筛选和评价；n3.收集必要的数据信息，并对单个研究汇总描述；n4.对效应量综合分析与评价；n5.进行异质性检验；n6.合并效应量估计；n7.敏感性分析。Meta-Meta-分析的步骤分析的步骤合并效应量估计：n实际上是多个效应量加权平均值；分两步估计：n第一步：单个研究的效应量及95%CI；n第二步：选用综合分析方法，合并效应量及其95可信区间。n无异质性资料的合并采用无异质性资料的合
21、并采用固定效应固定效应模型；模型；n有异质性的资料合并采用有异质性的资料合并采用随机效应随机效应模型。模型。n2.连续性变量的统计分析连续性变量的统计分析n某降血脂药物的疗效某降血脂药物的疗效1.分类变量的随机效应模型分类变量的随机效应模型n由由DerSimonian和和Laird在在1986年提出，年提出，简称简称D-L法法n假设各研究估计的效应不尽相同的情况假设各研究估计的效应不尽相同的情况下，考虑了各研究间的变异，并以研究下，考虑了各研究间的变异，并以研究内及研究间方差之和的倒数为权重。内及研究间方差之和的倒数为权重。随机效应模型随机效应模型random effect modeln1.提
22、出问题；n2.文献的检索、筛选和评价；n3.收集必要的数据信息，并对单个研究汇总描述；n4.对效应量综合分析与评价；n5.进行异质性检验；n6.合并效应量估计；n7.敏感性分析。Meta-Meta-分析的步骤分析的步骤敏感性分析：nSensitivity analysis：指在排除结果异指在排除结果异常的研究后，重新进行常的研究后，重新进行Meta分析的结果分析的结果与未排除前的结果进行比较，以探讨该与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合并效应量的影响程度及结果可研究对合并效应量的影响程度及结果可靠性。靠性。若敏感性分析：若敏感性分析：n未从实质上改变结果：未从实质上改变结果：说明结果较为
23、可说明结果较为可信信n若引起结果改变：若引起结果改变：解释结果和下结论时解释结果和下结论时应非常慎重，提示有潜在的重要因素影应非常慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施结果，需明确争议的来源。响干预措施结果，需明确争议的来源。系统综述的步骤：1.提出问题，制定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果 7.更新系统综述更新系统综述系统评价的论证强度系统评价的论证强度推广应用性推广应用性对干预措施的利弊和费用进行卫生经济对干预措施的利弊和
24、费用进行卫生经济学分析学分析对医疗和研究的意义对医疗和研究的意义发表偏倚的分析发表偏倚的分析解释系统评价的结果倒漏斗图的原理：n小样本研究获得的效应值变异较大，散小样本研究获得的效应值变异较大，散在、宽广地分布于图形的底部在、宽广地分布于图形的底部n大样本研究获得的效应值的分布随着样大样本研究获得的效应值的分布随着样本量的增加而逐渐变窄本量的增加而逐渐变窄n在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称在无发表偏倚的情况下，该图形呈对称的倒漏斗状的倒漏斗状倒漏斗图形（funnel plot）X轴：效应量轴：效应量y轴：样本含量（效轴：样本含量（效应方差的倒数）应方差的倒数）系统综述的步骤：1.提出问题，制
25、定系统评价计划书提出问题，制定系统评价计划书2.检索、选择文献检索、选择文献3.评价文献质量评价文献质量4.收集数据收集数据5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果 7.对系统综述进行评价和更新对系统综述进行评价和更新为什么要进行系统评价的评价？一篇系统评价或一篇系统评价或Meta分析，并不表示其分析，并不表示其结论的绝对真实、可靠。结论的绝对真实、可靠。有人对有人对86篇有关随机对照试验的系统篇有关随机对照试验的系统评价进行了分析，结果发现仅评价进行了分析，结果发现仅28%合格。合格。评价系统评价的基本原则真实性真实性 1.检索和评价证据的方法检索和评
26、价证据的方法 2.所选证据的级别所选证据的级别 3.不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致临床意义临床意义 1.临床疗效的大小临床疗效的大小 2.临床疗效的精确性临床疗效的精确性临床适用性临床适用性 第四节 系统评价的应用 临床医疗的需要临床医疗的需要 科研工作的需要科研工作的需要 反应学科新动态反应学科新动态 医学教育的需要医学教育的需要 卫生决策的需要卫生决策的需要 本章重点：本章重点：n什么是系统评价？什么是系统评价？n系统综述和传统综述的区别？系统综述和传统综述的区别？n系统评价的步骤？系统评价的步骤？n什么是什么是meta分析？分析？n什么是异质性检验？异质性的来源有哪什么是异
27、质性检验？异质性的来源有哪些？些？n合并效应量的模型有哪两种？如何应用？合并效应量的模型有哪两种？如何应用？n什么是发表偏倚？如何控制发表性偏倚？什么是发表偏倚？如何控制发表性偏倚？n什么是系统评价的评价？什么是系统评价的评价？病因学及危险因素研究证据的严格评价第三部分：临床流行病学方法的严格评价 n由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素称为该病的称为该病的病因。病因。n在流行病学研究中，通常把
28、病因也称为在流行病学研究中，通常把病因也称为危险因危险因素（素（risk actorrisk actor）或或决定因素（决定因素（determinantdeterminant）。）。一、回顾：一、回顾：描述性研究描述性研究形成假设形成假设分析性研究（检验假设）分析性研究（检验假设）实验研究实验研究（验证假设）（验证假设）病因推断病因推断现况研究现况研究病例报告病例报告生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究两事物有关联两事物有关联偶然关联偶然关联统计关联统计关联虚假关联虚假关联间接关联间接关联直接关联直接关联可能的因果关联可能的因果关联排除偏倚排除偏倚n虚假联系：虚假联系：
29、这种统计学联系仅是因为由于设计或实施等环节不严格而引起的各种偏倚所造成的假象，而不是真正的联系。而在一般人群中：中风 非中风癌肿 10 30非癌肿 30 90 OR=1.0 n因果联系：被研究的可疑因素和被研究疾病被研究的可疑因素和被研究疾病两者间存在真正的因果关系，假定的病因的两者间存在真正的因果关系，假定的病因的频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质也随之发生变化也随之发生变化n（四）判断因果关联的标准（四）判断因果关联的标准 1.因果效应的时向顺序是否正确？因果效应的时向顺序是否正确？如：高血压和高血脂的因果关系如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和
30、心血管疾病的因果关系糖尿病和心血管疾病的因果关系 2.剂量效应关系是否存在？剂量效应关系是否存在？随着假定因素的量或暴露时间的增加，随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾病发生的危险性和严重程度亦相应增加。疾病发生的危险性和严重程度亦相应增加。不吸烟14152425以上 每日吸雪茄支数 吸烟与肺癌的剂量反应关系死亡率1/10万1078127251 3.是否符合流行病学的规律？是否符合流行病学的规律？即：危险因素存在即：危险因素存在 该病的三间分布该病的三间分布例：反应停事件例：反应停事件4.是否在不同的研究中反映出一致性？是否在不同的研究中反映出一致性？5.生物学依据是否充分？生物学依据是否充分
31、？6.联系的特异性？联系的特异性？某种因素只能引起某种特定的疾病，某某种因素只能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为联系的特异性。联系的特异性。例：吸烟与肺癌的联系强度例：吸烟与肺癌的联系强度 OR为为9.0 与胃癌的联系强度与胃癌的联系强度 OR为为1.94 与肝癌的联系强度与肝癌的联系强度 OR为为1.38 7.实验证据？实验证据？观察性研究的结果如能得到实验证据观察性研究的结果如能得到实验证据的证实，那么它的因果关联的可靠性就会的证实，那么它的因果关联的可靠性就会大大加强。大大加强。8.生物学合理性？生物学合理性？如果病因学研
32、究揭示的因果关系有生如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。据，结果的真实性高。9.相似性（相似性（analogy）？）？如果已知某化学物的致癌作用，当发如果已知某化学物的致癌作用，当发现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联系时，则两者因果关系成立的可能性也较系时，则两者因果关系成立的可能性也较大。大。问题：病因学研究的评价？问题：病因学研究的评价？1.科学性证据的真实性？科学性证据的真实性？2.有效性关联的精度与强度？有效性关联的精度与强度？3.实用性病因学研究的适用性？实用
33、性病因学研究的适用性？一、真实性的严格评价一、真实性的严格评价n（一）是否采用了论证强度高的研究设计方法？（一）是否采用了论证强度高的研究设计方法？横断面调查横断面调查断面性断面性好好+叙述性研究叙述性研究前瞻前瞻/回顾回顾好好l因涉及到医德问题，因涉及到医德问题，随机对照试验随机对照试验其可行性有其可行性有一定限度。一定限度。l常只用于常只用于保护性的干预性试验保护性的干预性试验，或是，或是某种治疗某种治疗措施的副作用措施的副作用，而不能用于疾病危险因素的研，而不能用于疾病危险因素的研究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害者身上。者身上。195219
34、52美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在3.53.5磅以下的婴儿随机分为两组：第一组给磅以下的婴儿随机分为两组：第一组给65%-70%65%-70%氧气氧气4-74-7周，第二组给周，第二组给40%40%氧气氧气1-21-2周，追踪晶状周，追踪晶状体后纤维增生，早产儿失明，结果第一组多于体后纤维增生，早产儿失明，结果第一组多于第二组第二组。不同浓度的氧气治疗与不同浓度的氧气治疗与RLFRLF的关系的关系组别组别婴儿数婴儿数 正常婴儿数正常婴儿数 RLFRLF例数例数 轻轻 中中 重重 失明失明 1 1 28 28 11 11 3 7 2 3 7 2 5 5
35、2 37 2 37 31 31 4 2 0 4 2 0 0 0例：例：RCT用于病因研究举例用于病因研究举例n（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？结果是否包括了全部纳入的病例？结果是否包括了全部纳入的病例？每一种研究对对象的选择都有一定的原则每一种研究对对象的选择都有一定的原则和要求。和要求。失访率不应超过总观察数的失访率不应超过总观察数的10，一旦，一旦超过超过20，则结果很可能会失去真实性。，则结果很可能会失去真实性。n（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一致？是否采用了盲法？致？是否采用了盲法？为避免观察者
36、、受试者和资料分析者主为避免观察者、受试者和资料分析者主观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双盲和三盲）盲和三盲）n（四）观察期是否足够长？（四）观察期是否足够长？以以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风险险”为例，仅随访几周是绝对不够的。为例，仅随访几周是绝对不够的。1.关联的强度：关联的强度：RR或或OR；2.关联的时序性；关联的时序性；3.关联的可重复性，一致性；关联的可重复性，一致性；4.剂量反应关系；剂量反应关系；5.关联是否符合流行病学规律；关联是否符合流行病学规律；6.关联的生物学依据是否充分。关联的生物学依据是否充
37、分。二、临床意义：关联的精度与强度二、临床意义：关联的精度与强度n（一）因果关联的强度指标（一）因果关联的强度指标 OR：优势比（：优势比（odds ratio）见于见于病例对照研究病例对照研究 一般认为一般认为OR4OR4才有临床意义才有临床意义 RR：相对危险度（：相对危险度（relative risk）见于见于RCTRCT和队列研究和队列研究 一般认为一般认为RR3RR3才有临床意义才有临床意义nRRRR或或OR=1OR=1：露于某因素和非暴露者患某病危险性相同露于某因素和非暴露者患某病危险性相同n1 1 RRRR 2 2：偏倚或混杂所致偏倚或混杂所致n RRRR 4 4：因果联系可能性
38、大，混杂可能因果联系可能性大，混杂可能性较小性较小特异危险度（特异危险度（AR），又称归因危险度），又称归因危险度n表示净由某危险因素引起的危险性，代表了暴表示净由某危险因素引起的危险性，代表了暴露者患病的真正概率露者患病的真正概率 nAR=AR=暴露组发病率（死亡率）暴露组发病率（死亡率）非暴露组发病率非暴露组发病率（死亡率）（死亡率）nARI（绝对危险增加率）：（绝对危险增加率）：意为试验组与对照组意为试验组与对照组发生药物不良反应的绝对差值。发生药物不良反应的绝对差值。服药组副作用发生率未服药组副作用发生率服药组副作用发生率未服药组副作用发生率nNNH 1/ARInNNH（number
39、need to harm）意为导致额外一例疾病发生需要暴露在意为导致额外一例疾病发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数；或导致一可疑危险因素中易感个体的人数；或导致一例副作用发生需要治疗措施的病人数。例副作用发生需要治疗措施的病人数。因果关联的强度越大，因果关联的强度越大，NNHNNH越小越小例：例：McBridge在在1963年报告了反应停与婴儿肢年报告了反应停与婴儿肢体缺陷的关系的队列研究，其结果如下：体缺陷的关系的队列研究，其结果如下：反应停与婴儿肢体缺陷的关系反应停与婴儿肢体缺陷的关系孕妇服药史孕妇服药史 观察人数观察人数 患肢体缺陷婴儿人数患肢体缺陷婴儿人数 发病率发病率(%)怀
40、孕怀孕0-8周用过周用过 24 10 41.67怀孕早期未用怀孕早期未用 21485 51 0.24相对危险度（相对危险度（RR）=41.67/0.24=174特异危险度（特异危险度（AR）and 绝对危险增加率（绝对危险增加率（ARI）服药组副作用发生率未服药组副作用发生率服药组副作用发生率未服药组副作用发生率 =41.67%-0.24%=41.43%NNH1/41.43%=2.41n（二）因果关联的精度指标（二）因果关联的精度指标 RR和和OR 95%可信区间可信区间 （95%CI：confidence interval）95%CI范围狭小，上限和下限值不范围狭小，上限和下限值不包括包括1
41、.0，则其精确度高，有统计学意义。，则其精确度高，有统计学意义。三、病因学研究对医疗决策的价值三、病因学研究对医疗决策的价值n医疗决策的基本要素医疗决策的基本要素 1.病因的正确确定病因的正确确定 2.预测决策的效果预测决策的效果n医疗决策的依据医疗决策的依据 1.依据流行病学的宏观证据：依据流行病学的宏观证据：对于病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学对于病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研究方法，从宏观上寻找证据。研究方法，从宏观上寻找证据。2.依据临床实践的观察：依据临床实践的观察：某些药物效果良好，但副作用较大，决策时某些药物效果良好，但副作用较大，决策时要坚持利大于弊的原则，并充分考
42、虑病人意见。要坚持利大于弊的原则，并充分考虑病人意见。3.注重社会效益：注重社会效益：有时干预措施的总体效益非常明显，但会给有时干预措施的总体效益非常明显，但会给少数个体带来一些副作用。少数个体带来一些副作用。如：口服避孕药如：口服避孕药本节重点本节重点n评价某一病因学研究是否符合因果关联评价某一病因学研究是否符合因果关联的判断标准主要有哪几条？的判断标准主要有哪几条？n病因学研究中，因果关联的强度有哪些？病因学研究中，因果关联的强度有哪些？OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？各代表什么意义？n医疗决策的依据有哪些？医疗决策的依据有哪些？循 证 医 学（案例分析）南方医科大学公共卫生学院南
43、方医科大学公共卫生学院流行病学系流行病学系 江晓玲江晓玲 博士，副教授博士，副教授Email：nEvidence-based Medicine(EBM)n指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据科学依据，任何决策需建立在，任何决策需建立在科学证据科学证据的基的基础之上。础之上。n这些科学证据也应该是当前最佳的证据。这些科学证据也应该是当前最佳的证据。一、循证医学的概念 临床案例n患者女，患者女，6565岁。岁。主因主因右侧肢体无力，说话不清右侧肢体无力，说话不清3.5 3.5 小时入院。小时入院。n查体：查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性
44、面舌瘫，神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力右侧肢体肌力2 2级。级。n既往既往高血压病史高血压病史1515年。年。n诊断：脑卒中脑出血脑出血：促凝治疗促凝治疗脑栓塞脑栓塞：溶栓治疗溶栓治疗脑卒中包括脑卒中包括辅助检查：辅助检查：急诊头颅急诊头颅CTCT显示无出血和其他显示无出血和其他 异常密度影。异常密度影。融栓药 t-PANOT TO USE?TO USE?1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用证据指导决策5.效果评价，提高临床水平疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高 关键词关键词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系
45、统 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃无效或有害：停止废弃临床应用临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平 前后比较评价前后比较评价实践循证医学的“五步曲”PICOP Patient or Population（脑卒中患者（脑卒中患者）I Intervention（溶栓药或（溶栓药或t-PA）C Comparison（对照？对照？研究方案研究方案）O Outcome （临床疗效）（临床疗效）（1）提出）提出“焦点焦点”问题问题:（2）检索文献）检索
46、文献n一个原则：一个原则：n检索最佳证据检索最佳证据Systematic Reviewn 结果显示：结果显示：死亡或残疾的危险：死亡或残疾的危险：6 6小时内使用溶栓治疗者小时内使用溶栓治疗者3 3个月后死亡或残疾的危险降低个月后死亡或残疾的危险降低17%17%，3 3小时内溶栓者小时内溶栓者似乎更有效。似乎更有效。颅内出血的风险：颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组溶栓治疗组高于未溶栓组4 4倍倍n 关于关于t-PAt-PA：提示提示3 3小时内使用效果较好，小时内使用效果较好，6 6小时内使用应限小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人
47、。n 文献检索：文献检索：检索了检索了 Cochrane Cochrane 图书馆光盘的图书馆光盘的系统系统评价评价及近两年的及近两年的MEDLINEMEDLINE资料作为补充。资料作为补充。（3）评价文献：）评价文献：n 内在真实性：内在真实性：各种偏倚存在的情况各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚n 外在真实性：外在真实性：重复性，可推广性重复性，可推广性n 影响结果解释的因素：影响结果解释的因素：治疗试验中药物的治疗试验中药物的剂型、剂量、用药途径和疗程等。剂型、剂量、用药途径和疗程等。n评价证据：评价证据：本次检索查出的系统评
48、价已进行了证据本次检索查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。评价，故可直接进入下一步。n （4）应用证据：）应用证据：（1 1）结合病人情况，可考虑静脉应用）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PAt-PA，剂，剂量不要过大。量不要过大。（2 2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症 （3 3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放
49、弃溶栓治疗。溶栓治疗。临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图最佳证据n循证医学最佳证据的循证医学最佳证据的提供者提供者(doer)n最佳证据的最佳证据的应用者应用者(user)。三、循证医学实践的类别三、循证医学实践的类别 也称也称系统综述系统综述（systematic review），是一种，是一种全新的全新的文献综合评价方法文献综合评价方法，是以某一具体的临，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得
50、出综合可靠的结论。和总结，得出综合可靠的结论。Cochrane 协作网（协作网（Cochrane Collaboration）三、系统评价和三、系统评价和meta分析分析Cochrane所做的系统评价：所做的系统评价：n问题：问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是否可降低早产儿死亡率？否可降低早产儿死亡率？I:干预干预 P:对象对象 O:结果结果 C:对照（方案）？对照（方案）？Systematic Review系统综述的步骤：系统综述的步骤：n1.提出问题提出问题 n2.检索、选择文献检索、选择文献n3.评价文献质量评价文献质量n4.收集数据收集数据n5.分析
