1、职业暴露防护职业暴露防护 一个必须引起重视的话题一个必须引起重视的话题cssd工作人员职业防护工作人员职业防护一、一、职业暴露感染经血液传播的疾病的特点：职业暴露感染经血液传播的疾病的特点：v1、需要的血量非常少，如感染乙肝只需0.4毫微升；每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒。每毫升感染爱滋病病（HIV）)的血液中含有成千上万的HIV病毒微粒。HBV在干燥环境中可存活一周，而HIV仅存活10分钟。v2、感染经血液传播的疾病主要途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触等。一、一、职业暴露感染经血液传播的疾病的特点职业暴露感染经血液传播的疾病的特点v3、发生暴露后感染 HBV的几
2、率：6.0-30%，HCV的几率：3.0-10%HIV的几率：0.2-0.5%v4、国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍。v5、医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍。二二、职业暴露流行状况：职业暴露流行状况：v美国每年有800,000例卫生工作者针刺暴露的报道。三、医务人员常见职业暴露的原因三、医务人员常见职业暴露的原因v1、针刺：健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%。针刺暴露发生于：注射、抽血、静脉穿刺或拔除、锐器处理、废弃物处理、外科手术缝合v2、切割：手术中传递剪刀及刀片；缝合中。v3、抽血：将血样标本注入试管中
3、；拔出针头时v4、直接接触：经常发生在患者或其他人员突然移动时；分离输液器时。四、每次暴露感染的机率四、每次暴露感染的机率vHIV研究资料表明，医务工作者被艾滋病病毒污染的针具刺伤后，发生艾滋病病毒感染的机率为 0.33（20/6135），粘膜表面暴露的感染艾滋病病毒的机率为 0.09（1/1143），2712名无破损皮肤暴露者无一例发生艾滋病病毒感染。v不会发生职业暴露的情况不会发生职业暴露的情况：在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手 五、影响暴露后果的危险因素五、影响暴
4、露后果的危险因素：v伤口深度；有可见的血液从伤口溢出；针头刺破了静脉和动脉；空心并带血液的针；感染性血液或体液的量；污染源来自于晚期HIV感染者六：确保六：确保HCW的安全的安全v1、预防感染的原则：标准预防 保护卫生工作者是最基本的；将所有的病人都作为HIV和/或HBV感染者对待；锐器的处理：专盛锐器的容器；永不重复使用注射器或锐器；永不重复使用针头或重新套住针头。v2、预防感染的具体措施：标准预防 手的卫生；个人防护设备；正确使用和处理器械及其它物品。六：确保六：确保HCW的安全的安全v3、预防锐器伤害v（1）尽可能减少锐器的使用：口服抗生素或其它药品以替代注射给药；无针或可回收的注射系统
5、；缝合使用钝性针v（2）正确使用锐器：传递锐器时使用安全的器皿；传递的过程中提醒是锐器；使用持针器，而不是手指；如果可能的话，使用钝针；不要盲缝；总是用其它器械移除刀片；使用不易穿透的容器保存或处理；处理前不要再盖上针冒，除非使用“一只手技术”；要保证充足的光线。六：确保六：确保HCW的安全的安全v4、医疗废物的处理：将污染物置于防漏容器或塑料袋中；深埋或焚烧；运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套；处理液体废弃物必须戴防护眼镜七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v步骤1：局部处理v用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤v用清水或生理盐水冲洗暴露的眼睛v用水冲洗暴露的粘膜v如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽
6、可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗v伤口应用消毒液浸泡或涂抹，并包扎伤口七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v步骤2：记录与报告v记录暴露的基本情况：日期及时间；发生地点，如何发生；暴露部位，有关器具的型号等；污染物的类型，数量；暴露的严重程度v记录暴露源的情况：污染物是否含有HIV，HBV或HCV；如来源于HIV病人：分期，CD4，病毒载量，抗病毒情况，耐药等信息。v记录暴露者的情况：HBV接种及抗体反应；以前的HIV抗体检测情况；相关病史及用药情况；妊娠或哺乳v报告报告：按照明一院2006166号文件执行。七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v步骤3：暴露的评估v暴露类型：皮
7、肤损伤；粘膜暴露；皮肤连续性破坏；咬伤致血液暴露。v污染物的类型与数量v有潜在感染性的体液：脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液v感染源的状况：HBsAg阳性者查HBeAg；HCV阳性者查病毒载量；HIV阳性者，查病毒载量，并评估病人的情况v暴露者的易感性：HBV疫苗接种及反应；HIV，HBV，HCV基线情况：尽快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小时内）七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v步骤4：暴露源的评估v如果污染物来源明确：检测病人的HBsAg，抗HCV，抗HIV；病毒载量不作为筛选的常规；建议用快速抗体测试法；遵循知情同意和保密；如果病人不能检测，则依临床症状，
8、高危行为史行临床诊断。v如果污染物来源不明确：评估暴露地点病人感染血传播病原的可能性：该社区的感染率，该医院或诊所是否大量收治HIV感染者或有HIV感染危险的病人；不要测试废弃针的血传播病原，因为其结果很不可靠。七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理步骤步骤5：1、暴露后预防、暴露后预防HBV暴露的暴露的PEP 暴露者 疫苗接种 暴露 源HBsAg 暴露源HBsAg 暴露源不明 或不能检测 未 种 HBIG*疫苗接种 疫苗接种 疫苗或疫苗 HBIG*抗HBs 不治疗 不治疗 不治疗 抗HBs 步骤5：暴露后预防HBV暴露的PEP HBIG*再接种 再接种 高危者按HBsAg 不确定 测抗HB
9、s大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：HBIG疫苗加强 不治疗 测抗HBs大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：疫苗加强 七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理步骤步骤5：1、暴露后预防、暴露后预防HBV暴露的暴露的PEPv3、HIV暴露后的PEP用药方案v基本用药方案：双汰芝（AZT3TC），300mg/次，每日2次，共28天v强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天v可供选择的基本用药方案ddI 200mg BID(400qD)+d4T 40 mg BIDd4T 40 mg BID+3TC 150 BIDAZT 300 mg BID+ddI 2
10、00 mg 七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v2、HCV暴露后的预防：HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，暴露者应进行适当的咨询，检测和随访。七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v3、HIV暴露后的PEP用药方案v基本用药方案：双汰芝（AZT3TC），300mg/次，每日2次，共28天v强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天v可供选择的基本用药方案ddI 200mg BID(400qD)+d4T 40 mg BIDd4T 40 mg BID+3TC 150 BIDAZT 300 mg BID+ddI 200 mg 七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理 暴露源轻度
11、 暴露源重度 暴露源不明 暴 露 类 型 无症状，病毒载量低 有症状，病毒载量高 污染物来源不能检测 1级 粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短 自行决定 基本用药 无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案 2级 粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长 基本用药 强化用药 3级皮肤刺割伤，伤口深，见血液 强化用药 强化用药 七、职业暴露后的处理七、职业暴露后的处理v效果v 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。vHIV暴露后预防:妊娠已知或可疑妊娠不是职业暴露者行PEP的禁忌症不要仅仅因妊娠而拒绝PEP避
12、免使用 EFV，因为可能有致畸性；d4T 和ddI 的联合使用亦应避免，因可致乳酸酸中毒七、职业暴露后的处理步骤七、职业暴露后的处理步骤6：随访：随访vHBV暴露随访检测与咨询疫苗注射1-2月后检测 抗-HBs（若在6-8周内注射HBIG，则抗-HBs 不能确定）劝告暴露者不要献血，血浆，器官，组织和精子，性生活时使用避孕套，不要共用针具，拒绝危险行为如果必要时提供心理咨询七、职业暴露后的处理步骤七、职业暴露后的处理步骤6：随访：随访vHCV暴露随访检测与咨询暴露后4-6月内反复查 anti-HCV 和 ALT 4-6周内早期诊断者，须查 HCV RNA(因存在假阳性，应谨慎)随访期间勿献血（
13、浆），器官，组织和精子 性生活，妊娠，哺乳或职业活动不作特别推荐 必要时提供心理咨询七、职业暴露后的处理步骤七、职业暴露后的处理步骤6：随访：随访vHIV 暴露随访检测暴露后6周，3月，6月,12月查抗 HIV若出现HIV急性感染症状，查HIV病毒载量如果给予 PEP，必须监测药物毒性。全血细胞计数、肝肾功能检测应在基线期和2周后进行七、职业暴露后的处理步骤七、职业暴露后的处理步骤6：随访：随访vHIV暴露后的咨询 被暴露者应在每次性交时使用安全套育龄妇女暂缓怀孕孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或
14、交换等。不要献血，血浆，器官，组织或精子不要共用针具 如需要可提供心理咨询告知暴露者急性HIV感染的症状和体征，在出现症状后必须作进一步的检查七、职业暴露后的处理步骤七、职业暴露后的处理步骤6：随访：随访vPEP药物的毒性处理常见的副作用有恶心，腹泻，头痛通过对症治疗，副作用大都能处理而不必更改PEP治疗方案副作用难以处理时必须咨询：调整给药间隔（如小剂量多次给药）可能减少这些反应v消毒供应中心职业危害因素消毒供应中心职业危害因素生物因素v供应室是各种病原微生物聚集的场所，工作人员接触的微生物数量多，菌种杂，回收的各种污染器械，穿刺针，切开包都直接接触病人的皮肤，粘膜，伤口，都有较大的污染性，
15、特别是艾滋病或乙肝患者用过的穿刺针，切开包，可能有患者的血渍、污渍、呼吸道分泌物，工作人员处理锐利器械，穿刺针过程中稍有不慎，就有被污染的危害。这不仅仅是造成医院感染的潜在因素，也是危害供应室护理人员身体健康的因素之一。2物理因素v（）用于烘干的烤箱，温度达，开门取物时，稍不慎易烫伤皮肤，或用于灭菌的高压蒸汽消毒锅，温度达，开启锅门时如操作不当极易烫伤。v（）供应室的每个操作间，每天都要用紫外线照射，用于空气及固体表面的消毒。有时因工作需要拿取物品，紫外线对皮肤粘膜造成炎性反应，长时间照射导致皮肤色素沉着、癌变。v（）护士在工作中长期重复一个动作易造成整个身体尤其是颈椎的疲劳、强直。化学因素v
16、含氯消毒剂现在广泛用于医院，供应室，用于污染物品的浸泡消毒。近几年，环氧乙烷（）灭菌被临床广泛应用。环氧乙烷气体可以刺激人的眼睛、呼吸道，引起头昏、头痛、恶心呕吐。环境因素v（）高温，噪音：供应室在使用高压蒸汽灭菌时，一是散发大量的热量，二是噪音较大，致使供应室护士长期处于一个高温、潮湿、噪音超标的环境中工作，从而对健康造成危害，特别是听力下降。耳鸣是主要症状之一；环境因素v（）洗涤：洗涤工作是供应室不可缺少的一项重要的工作环节，接触冷水不可避免，特别是寒冷的冬季，随时都可危害工作人员的身体健康，故造成供应室工作人员患风湿性关节炎等病的几率明显高于其他科室护士因工作需要拿取物品，紫外线对皮肤粘
17、膜造成炎性反应，长时间照射导致皮肤色素沉着，癌变；环境因素v（）粉尘：供应室护士在制作、包装各种敷料，棉球时，因纤维粉尘四处飞扬，随时都刺激着呼吸道，从而出现鼻腔，咽喉部刺痒，打喷嚏等不适症状。消毒供应中心人员防护措施生物因素的防护v减少手工清洗回收污物时一定要坚持戴口罩，手套，手套破损应及时更换。处理锐利的刀剪很容易割伤手指，因此，在操作中应注意避免损伤，动作轻巧，对金属器械应先分类，不要直接用手进行分类，并将锐利器械放在一起清洗，如清洗，包装时被锐利器械刺伤要马上进行伤口处理，必要时接种免疫球蛋白，建立和健全刺伤登记制度，并定期跟踪检查。污染间工作人员必须穿戴防水隔离衣，冲洗物品时应戴口罩
18、、眼镜，督促各科室人员对用过的器械进行初处理，特殊菌种污染物品应有标记，有条件的可用全自动清洗机，并配备各种规格清洗筐，清洗架，尽量减少手工清洗带来的危害。生物因素的防护v 布局合理v清洁区和无菌区建议采用十万级净化空气，无安装净化装置的,其压差要有区别，污染区为负压，检查、包装、灭菌区、无菌物品发放区为正压。气压从无菌区至清洁区至污染区呈正、负压梯度分布，区有实际屏障，流程合理，并严格由污到净的流水作业方式。物理因数的防护v 高压蒸汽灭菌器必须由培训合格的消毒员负责，使用过程中严格执行操作程序，灭菌程序结束后开启锅门时人应站在门后或门旁，以防锅内涌出的热气烫伤，夏季不要裸露手臂。卸载物品时，
19、戴隔热的棉纱手套，避免直接接触高温物品，紫外线消毒时防止对人体的直接照射。化学因素的防护v 环氧乙烷灭菌柜严格按厂家的安装操作说明和各项相关法规要求进行安装操作，专人负责管理，定期对设备进行维修保养。设立独立的灭菌室。安装排风扇及空气净化装置；正确合理使用含氯消毒剂，在消毒灭菌工作中，消毒因子大多是对人体有害，因此工作人员一定要有自我保护意识和保护措施，防止消毒事故和操作方法不当对人体的伤害。环境因素的防护v 在洗涤间，对室内高温，潮湿可采取一些防护措施，如使用空间尽可能宽敞，安装排风扇，空调，冬季尽可能用热水洗涤，戴橡胶手套；为了减少超声清洗机，烘干机噪音的影响，尽量集中清洗器械，清洗人员离开房间，有噪音的房间随手关门；在灭菌间安装消音设备和遥控检测系统，高压蒸汽灭菌器前安装隔音板，可降低一部分噪音；设立独立的敷料间，制作各种敷料，棉球以及手术巾的折叠，必须戴口罩，防止损伤呼吸道粘膜并使用一次性手套。结束语v 职业安全越来越受到全社会的关注，我们应采取有效的措施，加强职业安全教育，制定合理的措施，增强防范意识，规范操作程序，完善防护设施，创建一个安全健康的工作环境，以保障医护人员的自身健康，减少职业感染。
