1、一、直肠和肛管的位置一、直肠和肛管的位置二、直肠和肛管的形态结构二、直肠和肛管的形态结构三、会阴三、会阴四、盆膈与尿生殖四、盆膈与尿生殖膈膈五五、坐骨直肠窝、坐骨直肠窝六、六、直肠和肛管周围的间隙直肠和肛管周围的间隙七、七、直肠和肛管的血管直肠和肛管的血管八八、直肠和肛管的淋巴回流、直肠和肛管的淋巴回流九九、直肠和肛管的神经支配、直肠和肛管的神经支配十、十、临床概要临床概要讲授内容骨盆骨盆一、直肠和肛管的位置一、直肠和肛管的位置1.1.直肠的位置直肠的位置(男）：男）：位于小骨盆腔位于小骨盆腔,骶骨前方、骶骨前方、膀胱后方。膀胱后方。上端在上端在S S3 3前面接乙状结前面接乙状结肠。肠。下端
2、达尾骨尖稍下方前下端达尾骨尖稍下方前列腺尖平面，穿盆膈移行于列腺尖平面，穿盆膈移行于肛管。肛管。1.1.直肠的位置（女）：直肠的位置（女）：位于小骨盆腔位于小骨盆腔,骶骨前方、骶骨前方、子宫及阴道后方。子宫及阴道后方。上端在上端在S S3 3前面接乙状结前面接乙状结肠。肠。下端达尾骨尖稍下方阴下端达尾骨尖稍下方阴道下道下1/41/4平面，穿盆膈移行于平面，穿盆膈移行于肛管。肛管。2.肛管的位置：（见下图）肛管的位置：（见下图）上端在尾骨尖稍下方与直肠相续上端在尾骨尖稍下方与直肠相续 下端终于肛门下端终于肛门 毗邻：男前有尿道球毗邻：男前有尿道球 女前为直肠阴道膈女前为直肠阴道膈 周围周围 有肛
3、门外括约肌有肛门外括约肌上端在尾骨尖稍下方与直肠相续上端在尾骨尖稍下方与直肠相续下端终于肛门下端终于肛门 毗邻：男前有尿道球毗邻：男前有尿道球 女前为直肠阴道膈女前为直肠阴道膈 周围周围 有肛门外括约肌有肛门外括约肌二、直肠和肛管的形态结构二、直肠和肛管的形态结构1.1.直肠的形态结构：直肠的形态结构：直肠是弯曲的（在低等哺乳动物是直的）直肠是弯曲的（在低等哺乳动物是直的）长度：长度：9 911cm S11cm S3 3 尾骨尖平面尾骨尖平面 直肠上段与乙状结肠同粗直肠上段与乙状结肠同粗 直肠下段扩大为直肠壶腹直肠下段扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感膨胀觉敏感）1.直肠的形态结构：直肠的形态结构：直
4、肠是弯曲的（低等哺乳动物是直的）直肠是弯曲的（低等哺乳动物是直的）长度：长度：911cm S3 尾骨尖平面尾骨尖平面 直肠上段与乙状结肠同粗直肠上段与乙状结肠同粗 直肠下段扩大为直肠壶腹直肠下段扩大为直肠壶腹 （膨胀觉敏感）（膨胀觉敏感）1.1.直肠的形态结构：直肠的形态结构：前后方向：有两个弯曲前后方向：有两个弯曲 骶骶 曲与骶骨的盆面弯曲相应（距肛门曲与骶骨的盆面弯曲相应（距肛门7 79cm9cm）会阴曲绕过尾骨尖，适在直肠肛管交界处，会阴曲绕过尾骨尖，适在直肠肛管交界处，距肛门距肛门3 35cm5cm。1.1.直肠的形态结构：直肠的形态结构：左右方向：有三个弯曲左右方向：有三个弯曲 上弯
5、不明显，向右凸，距肛门上弯不明显，向右凸，距肛门13cm13cm 中弯较明显，向左凸，距肛门中弯较明显，向左凸，距肛门11cm11cm 下弯不明显，向右凸，距肛门下弯不明显，向右凸，距肛门8cm8cm直肠腔面所见：直肠腔面所见：在三个弯曲处，肠黏膜形成直肠横襞在三个弯曲处，肠黏膜形成直肠横襞（HoustonHouston瓣）瓣）,呈半月形，中间横襞较大较呈半月形，中间横襞较大较恒定，居直肠右前襞，距肛门约恒定，居直肠右前襞，距肛门约11cm11cm。注意：指诊或镜检时切勿损伤。注意：指诊或镜检时切勿损伤。2.2.肛管的形态结构：肛管的形态结构：长度：长度：3 34cm 4cm，尾骨尖平面，尾骨
6、尖平面肛门肛门 腔面所见：腔面所见：肛柱纵行黏膜皱襞（儿童尤为显著）肛柱纵行黏膜皱襞（儿童尤为显著）肛瓣半月形黏膜皱襞（肛裂）肛瓣半月形黏膜皱襞（肛裂）肛窦即肛隐窝，深肛窦即肛隐窝，深3 35mm5mm，（肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘）（肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘）肛乳头肛瓣与肛柱连接处（三角形或乳头状）肛乳头肛瓣与肛柱连接处（三角形或乳头状）齿状线又称肛皮线，是内外胚层的分界线，即黏膜与皮肤的分界线。齿状线又称肛皮线，是内外胚层的分界线，即黏膜与皮肤的分界线。白白 线距齿状线线距齿状线1cm1cm，下方皮肤形成放射状皱襞，汗腺发达。白线是，下方皮肤形成放射状皱襞，汗腺发达。白线是 肛门内外括约肌的分界
7、线。肛门内外括约肌的分界线。肛肛 梳即痔环（带），系梳即痔环（带），系齿状线与白线之间的带状齿状线与白线之间的带状 区，区，被覆未角化的被覆未角化的 复扁上皮。复扁上皮。3.3.肛管的组织结构：肛管的组织结构：黏膜（上部黏膜（上部2/32/3）单柱或复立上皮，腺体含大量杯状细胞，分泌黏液。）单柱或复立上皮，腺体含大量杯状细胞，分泌黏液。皮肤（下部皮肤（下部1/31/3）含大量汗腺，白线下皮肤生毛，易生疖肿。）含大量汗腺，白线下皮肤生毛，易生疖肿。黏膜下层疏松黏膜下层疏松CTCT。肌层：属平滑肌肌层：属平滑肌（SM）环行肌（居内）略增厚，形成肛门内括约肌，协助排便。环行肌（居内）略增厚，形成肛门
8、内括约肌，协助排便。纵行肌（居外）前后部发达，分散止于肛门外括约肌之间。纵行肌（居外）前后部发达，分散止于肛门外括约肌之间。肛管筋膜层即外膜，薄弱的肛管筋膜层即外膜，薄弱的CTCT，向上续于直肠筋膜，向下，向上续于直肠筋膜，向下 与盆膈上筋膜结合。与盆膈上筋膜结合。肛门外括约肌：肛门外括约肌：属骨骼肌，受意志支配。环绕肛管外周，并下伸至内括属骨骼肌，受意志支配。环绕肛管外周，并下伸至内括约肌外下方约肌外下方,紧贴肛门皮肤。分为紧贴肛门皮肤。分为:皮下部呈环带状，前附着于会阴中心腱皮下部呈环带状，前附着于会阴中心腱,后连于肛尾后连于肛尾 韧带并与外括约肌浅部相融合（无骨性附着点韧带并与外括约肌浅
9、部相融合（无骨性附着点）。）。临床：临床：手术切断此部手术切断此部不会不会导致肛门失禁。导致肛门失禁。浅浅 部呈部呈椭圆形椭圆形围绕在内括约肌外面。围绕在内括约肌外面。前面：附着于会阴中心腱前面：附着于会阴中心腱 后面：附着在尾骨和肛尾体上。后面：附着在尾骨和肛尾体上。深深 部呈厚环带状，在浅部上外侧，围绕在内括约肌部呈厚环带状，在浅部上外侧，围绕在内括约肌外周。外周。肛门外括约肌（浅、深两部）肛门外括约肌（浅、深两部）直肠下部纵行肌直肠下部纵行肌 肛门内括约肌肛门内括约肌 肛提肌的耻骨直肠肌肛提肌的耻骨直肠肌 肛直肠环：肛直肠环：由下部构成的特殊装置由下部构成的特殊装置手术注意：如果要切断此
10、环，最好在后方中线上切手术注意：如果要切断此环，最好在后方中线上切 断。因为外括约肌有部分纤维附着在尾断。因为外括约肌有部分纤维附着在尾 骨上，切断后不至于过度收缩，术后肛骨上，切断后不至于过度收缩，术后肛 门失禁较弱。要在两处以上切断则使整门失禁较弱。要在两处以上切断则使整 个个 肌环哆开较大，导致大便失禁。肌环哆开较大，导致大便失禁。三、会阴：三、会阴：广义会阴广义会阴狭义会阴狭义会阴尿生殖三角尿生殖三角肛三角肛三角会阴间隙会阴间隙起起止止作用作用会阴浅横肌会阴浅横肌球海绵体肌球海绵体肌（阴道括约肌）（阴道括约肌）坐骨海坐骨海绵绵体肌体肌（阴茎（蒂）勃起肌）（阴茎（蒂）勃起肌）会阴深横肌会
11、阴深横肌尿道膜部括约肌尿道膜部括约肌（尿道阴道括约肌尿道阴道括约肌）坐骨结节坐骨结节会阴中心腱及尿会阴中心腱及尿道球下面的中缝道球下面的中缝（女：位于前庭（女：位于前庭腺表面）腺表面）坐骨结节坐骨结节张于两侧坐骨支张于两侧坐骨支之间之间居会阴深肌前方居会阴深肌前方会阴中心腱会阴中心腱阴茎背面的筋膜筋膜阴茎脚下面阴茎脚下面会阴中心腱会阴中心腱固定会阴中心腱固定会阴中心腱缩短缩细尿道，缩短缩细尿道，协助阴茎勃起协助阴茎勃起或缩小阴道。或缩小阴道。协助阴茎勃起协助阴茎勃起稳固稳固会阴会阴中心腱中心腱紧缩尿道和阴道紧缩尿道和阴道肛提肌肛提肌（含耻尾肌、（含耻尾肌、髂尾肌和耻髂尾肌和耻骨直肠肌）骨直肠肌
12、）起起止止作用作用小骨盆侧壁小骨盆侧壁的筋膜（即的筋膜（即肛提肌腱肛提肌腱弓弓闭孔闭孔内肌的筋膜内肌的筋膜增厚形成）增厚形成）直肠壁、会直肠壁、会阴中心腱至阴中心腱至尾骨的中线尾骨的中线上（前留有上（前留有盆膈裂孔）盆膈裂孔）加强和提起加强和提起盆底，承托盆底，承托盆腔脏器盆腔脏器尾骨肌尾骨肌起自坐骨棘起自坐骨棘骶尾骨侧缘骶尾骨侧缘3.3.会阴的间隙会阴的间隙 会阴浅隙：会阴浅隙：会阴深筋会阴深筋膜膜（即尿生殖膈下筋膜）（即尿生殖膈下筋膜）坐骨海绵体肌（阴茎勃起坐骨海绵体肌（阴茎勃起m m）会阴浅横肌会阴浅横肌 球海绵体肌球海绵体肌 会阴浅筋会阴浅筋膜膜（实为浅筋膜深层，与腹前壁浅筋膜深（实为
13、浅筋膜深层，与腹前壁浅筋膜深 层即层即scarperscarper筋膜相延续）筋膜相延续）上界上界下界下界会阴浅隙会阴浅隙会阴深会阴深隙：隙：尿生殖膈上筋尿生殖膈上筋膜膜 会阴深横肌会阴深横肌 尿道膜部括约肌尿道膜部括约肌 尿生殖膈下筋尿生殖膈下筋膜膜临床：临床：会阴浅隙尿道破裂时，尿液溢于此隙，并可向会阴浅隙尿道破裂时，尿液溢于此隙，并可向 上扩展至腹前壁（浅筋膜深层和深筋膜间）。上扩展至腹前壁（浅筋膜深层和深筋膜间）。会阴深隙尿道（膜部）破裂时，尿液滞留于会会阴深隙尿道（膜部）破裂时，尿液滞留于会 阴深隙内。阴深隙内。上界上界下界下界会阴深会阴深隙隙四四、盆膈与盆膈与尿生殖膈尿生殖膈1.1
14、.盆膈（封闭肛门三角，有肛管通过）盆膈（封闭肛门三角，有肛管通过）盆膈上筋膜盆膈上筋膜 肛提肌、尾骨肌肛提肌、尾骨肌 盆膈下筋膜盆膈下筋膜2.2.尿生殖膈尿生殖膈（封闭（封闭尿生殖尿生殖三角，有尿道和阴道通过）三角，有尿道和阴道通过）尿生殖尿生殖膈上筋膜膈上筋膜 会阴深横肌会阴深横肌 尿道膜部括约肌尿道膜部括约肌（包绕尿道膜部）（包绕尿道膜部）尿生殖尿生殖膈下筋膜膈下筋膜五、坐骨直肠窝五、坐骨直肠窝：位于坐骨结节、肛提肌与臀大肌位于坐骨结节、肛提肌与臀大肌 下缘之间，呈下缘之间，呈基底向下，尖端向基底向下，尖端向 外上的楔形。外上的楔形。前前 壁：壁：会阴浅横肌会阴浅横肌 后后 壁：壁：臀大肌
15、下缘臀大肌下缘 内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌 外侧壁：骶结节韧带，闭孔内肌、坐骨结节。外侧壁：骶结节韧带，闭孔内肌、坐骨结节。五、坐骨直肠窝五、坐骨直肠窝：窝内充满含有脂肪的疏松结缔组织，有阴部神经窝内充满含有脂肪的疏松结缔组织，有阴部神经血管通行，是肛周脓肿的好发部位（手术当心！）血管通行，是肛周脓肿的好发部位（手术当心！）三个外科解剖间隙：三个外科解剖间隙：1.骨盆直肠间隙：左右各一，位于肛提肌骨盆直肠间隙：左右各一，位于肛提肌 以以 上，上，腹膜反折线以下，直肠两旁。内充满大量脂肪腹膜反折线以下，直肠两旁。内充满大量脂肪组织。组织。2.直肠后间隙：位于直肠后方
16、，骶骨及骶筋膜前直肠后间隙：位于直肠后方，骶骨及骶筋膜前面，介于两侧骨盆直肠间隙的中间，下方为盆面，介于两侧骨盆直肠间隙的中间，下方为盆膈。向上通向腹膜后间隙。此间隙膈。向上通向腹膜后间隙。此间隙感染感染可向上可向上扩散至腹膜后间隙。扩散至腹膜后间隙。3.坐骨直肠窝：（见前面）坐骨直肠窝：（见前面）动脉：动脉：直肠上动脉来自肠系膜下动脉，仅直肠上动脉来自肠系膜下动脉，仅1 1支，支，从后方入直肠从后方入直肠 直肠下动脉来自髂内动脉，有直肠下动脉来自髂内动脉，有2 2支，从两支，从两 侧入直肠侧入直肠 骶骶 中中 动脉来自腹主动脉下端，直下，与动脉来自腹主动脉下端，直下，与 上吻合上吻合 阴部内
17、动脉来自髂内动脉，出坐骨大孔，阴部内动脉来自髂内动脉，出坐骨大孔，绕坐骨棘入坐骨小孔，抵达绕坐骨棘入坐骨小孔，抵达 坐骨肛门窝坐骨肛门窝（阴部管），分出（阴部管），分出肛肛 动脉及会阴动脉和阴茎动脉。动脉及会阴动脉和阴茎动脉。直肠的静脉直肠的静脉起自直肠静脉丛起自直肠静脉丛 直肠内丛（粘膜下层）直肠内丛（粘膜下层）直肠外丛（肌层表面）上部直肠外丛（肌层表面）上部 直肠外丛（肌层表面）下部直肠外丛（肌层表面）下部直肠上静脉直肠上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠下静脉直肠下静脉髂内静脉髂内静脉肛管的静脉肛管的静脉肛管皮下的肛管静脉丛肛管皮下的肛管静脉丛阴部内静脉阴部内静脉静静 脉：脉：二者的淋巴管
18、网彼此交通二者的淋巴管网彼此交通 直肠的淋巴管直肠的淋巴管：起自齿状线以上的粘膜下、肌：起自齿状线以上的粘膜下、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴管网。层、浆膜下及肠壁外淋巴管网。流向：流向：向上经骶淋巴结向上经骶淋巴结乙状结肠系膜根部乙状结肠系膜根部 的淋的淋 巴结巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结 向两侧经肛提肌上淋巴结向两侧经肛提肌上淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结 向下经坐骨直肠窝淋巴结向下经坐骨直肠窝淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结穿肛提肌穿肛提肌 肛管的淋巴管肛管的淋巴管 起自肛管、肛门外括约肌及肛起自肛管、肛门外括约肌及肛门周围皮下的淋巴管网，经会阴门周围皮下的淋巴管网，经会阴腹
19、股沟浅淋巴结。腹股沟浅淋巴结。齿状线以上齿状线以上：属内脏神经支配。：属内脏神经支配。1.运动神经：运动神经：交感神经来自交感神经来自L1-3侧角的节前纤维（肠系膜侧角的节前纤维（肠系膜下丛和腹下丛），止于肠系膜下神经节，节后下丛和腹下丛），止于肠系膜下神经节，节后纤维分布至结肠左曲下的消化管和盆腔脏器。纤维分布至结肠左曲下的消化管和盆腔脏器。副交感神经来自副交感神经来自S2-4节的副交感核，节前节的副交感核，节前纤维出骶前孔后，离开骶神经形成盆内纤维出骶前孔后，离开骶神经形成盆内脏神经，节后纤维分布同上及外阴部。脏神经，节后纤维分布同上及外阴部。2.2.感觉神经：感觉神经：随交感神经和盆内脏
20、神经入随交感神经和盆内脏神经入S S2-42-4节后角节后角 （痛觉不敏感痛觉不敏感）。齿状线以下：齿状线以下：属躯体神经支配。属躯体神经支配。骶丛发出的阴部神经伴随阴部内动、静脉至坐骶丛发出的阴部神经伴随阴部内动、静脉至坐骨直肠窝，在阴部管内发出肛神经支配肛提肌和骨直肠窝，在阴部管内发出肛神经支配肛提肌和肛门外括约肌的活动，管理肛管下部及肛门周围肛门外括约肌的活动，管理肛管下部及肛门周围皮肤的感觉皮肤的感觉（痛觉敏感痛觉敏感）。1.直肠或乙状结肠镜检时，注意直肠的弯曲及横直肠或乙状结肠镜检时，注意直肠的弯曲及横襞位置，以免损伤肠管。襞位置，以免损伤肠管。2.肛窦内常积存粪屑，易感染形成肛窦炎
21、。肛乳肛窦内常积存粪屑，易感染形成肛窦炎。肛乳头也可发生急性炎症或肿大（易误认为是头也可发生急性炎症或肿大（易误认为是新生新生物物）。）。3.痔的发生常见。内痔痔的发生常见。内痔3、7、11 点钟处。点钟处。4.肛周脓肿可发生在直肠粘膜下层（粘膜下脓肛周脓肿可发生在直肠粘膜下层（粘膜下脓肿）、肛门周围皮下（皮下脓肿）、或坐直窝肿）、肛门周围皮下（皮下脓肿）、或坐直窝内。偶尔可见发生在间隙内。内。偶尔可见发生在间隙内。5.肛瘘肛瘘：常由肛门周围脓肿破溃（自溃或切开）而形成。：常由肛门周围脓肿破溃（自溃或切开）而形成。内瘘内瘘：即粘膜下瘘，限于直肠粘膜深面的组织内，有：即粘膜下瘘，限于直肠粘膜深面的组织内，有12个瘘口。个瘘口。外瘘外瘘：一般有一个瘘管，内外两个瘘口，内口一般在：一般有一个瘘管，内外两个瘘口，内口一般在肛窦内，外肛窦内，外 口多在肛门周围口多在肛门周围23厘米的皮肤上。厘米的皮肤上。6.肛裂肛裂：肛门后方（：肛门后方（“V”形裂上）的后正中线形裂上）的后正中线上。上。7.直肠癌切除术中：直肠癌切除术中：骶前静脉丛撕裂骶前静脉丛撕裂大出血不止。大出血不止。损伤盆内脏神经损伤盆内脏神经尿潴留、阳痿。尿潴留、阳痿。直肠息肉直肠息肉 直肠癌直肠癌
