1、2023-2-71第第2424章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants2023-2-72学习内容和要求学习内容和要求1.掌握掌握利尿药的分类及各自的作用部位；利尿药的分类及各自的作用部位；2.掌握掌握呋喃类、噻嗪类的利尿作用与用途、呋喃类、噻嗪类的利尿作用与用途、不良反应；不良反应；3.熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反应；良反应；4.了解脱水药的作用特点。了解脱水药的作用特点。2023-2-73 第一节第一节 利尿药利尿药2023-2-74 类别类别 药物药物 作用部位作用部位 高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支粗
2、段髓袢升支粗段 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端 moderate thiazide (Na+/Cl-)弱效能弱效能 螺内酯螺内酯 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 low spironolactone(Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管acetazolamide (抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶CA)2023-2-75利尿药作用机制的共同之处利尿药作用机制的共同之处：通过抑制与通过抑制与Na+/Cl-重吸收有关重吸收有关的转的转运蛋白（转运子）、或离子通道、或酶运蛋白（转运子）、
3、或离子通道、或酶的功能和作用，近而抑制的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水及水的的重吸收，促进重吸收，促进Na+/Cl-和水和水排泄，增加尿排泄，增加尿量而利尿。量而利尿。2023-2-76皮质髓质2023-2-77按利尿药对按利尿药对电解质电解质的影响的影响分类分类：利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类；1.1.排钾排钾利尿药利尿药:利尿药和作用于利尿药和作用于噻嗪类噻嗪类呋塞米呋塞米等。等。2.2.保钾保钾利尿药利尿药:作用于作用于螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 等。等。2023-2-782023-2-79 利尿药的利尿药的生理生理与作用与作用部位部位(一一).
4、肾小球滤过肾小球滤过：正常成人每日经肾小正常成人每日经肾小球球滤过滤过原尿原尿约约 180L；而肾小而肾小管管的的再吸收率再吸收率为为99%以上以上;排出排出终终尿尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿作用作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小小，影响，影响终尿量终尿量的主要因素为的主要因素为肾小管肾小管的的再吸收再吸收。2023-2-710(二二).肾小管再吸收肾小管再吸收：1.近曲小管近曲小管：(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；60%的的H2O 在在近曲小管近曲小管被被重吸收重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+
5、交换子触发的交换子触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药）抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；2023-2-7112.髓袢髓袢降降支支细细段段只吸收只吸收H2O;3.髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部：粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的3035%;(2).对对 NaCI的的重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;(3).(3).呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统,发挥强
6、大的利尿作用发挥强大的利尿作用 又称为又称为袢袢利尿药。利尿药。2023-2-7122023-2-7134.远曲小管远曲小管：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的510%;(2).对对 NaCI的的重吸收重吸收NaNa+-Cl-Cl-共同转运子共同转运子;(3).(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、粗段、远曲小管远曲小管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；(4).(4).噻嗪类噻嗪类中效中效利尿药通过利尿药通过阻断阻断NaNa+-Cl-Cl-共同转运共同转运子而产生子而产生利尿利尿作用作用;(5)
7、.Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换子而被交换子而被重吸收重吸收,PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降血磷升血钙降血磷)可促进对钙的可促进对钙的重吸收重吸收尿尿钙钙血钙血钙 2023-2-7142023-2-7155.集合管集合管:(1).重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI;(2).醛固酮醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响增加增加Na+、K+通道以及通道以及Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性促进促进Na+重吸收、重吸收、K+排泄排泄保保Na+排排K+；(3).保钾保钾利尿药利尿药:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶(低效利尿低效利尿
8、药药)作用于此部位作用于此部位,氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑制抑制Na+-H+交换、交换、Na+-K+交换；交换；螺内酯螺内酯为为醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药排排Na+保保K+；为为保钾保钾利尿药。利尿药。2023-2-716 高效能利尿药高效能利尿药（High efficacy diuretics）呋塞米呋塞米furosemide (速尿速尿)药理作用药理作用:利尿作用：利尿作用：使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由的重吸收由原来的原来的99.4%99.4%下降为下降为70708080，利尿作利尿作用强大。速效、强效。用强大。速效、强效。2023-2-717呋塞米呋塞米2023-2-718依他尼酸依他
9、尼酸呋塞米呋塞米2Cl-2Cl-噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺2023-2-719 抑制抑制NaNa+/K/K+/2CI/2CI-共转运子共转运子 抑制了抑制了Na+/CINa+/CI-重吸收重吸收降低了肾的稀释功能，又因无降低了肾的稀释功能，又因无法维持髓质的高渗而降低了肾法维持髓质的高渗而降低了肾浓缩功能浓缩功能排出大量低渗尿液排出大量低渗尿液，发挥强大利尿作用，发挥强大利尿作用水、水、Na+、CI-、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加排泄增加2023-2-720（二）体内过程：二）体内过程：可口服或静脉注射应用，作用快，以可口服
10、或静脉注射应用，作用快，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。内蓄积。2023-2-721应用：应用：1.各类水肿：急性肺水肿和脑水肿各类水肿：急性肺水肿和脑水肿 肺水肿：利尿降低血容量；肺水肿：利尿降低血容量；扩张全身静脉扩张全身静脉,增增加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。室充盈压，减轻肺淤血。脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内压。压。其他各类严重水肿（
11、心、肝、肾性）：其他各类严重水肿（心、肝、肾性）：特别是其他利尿药无效的严重水肿；特别是其他利尿药无效的严重水肿；2023-2-7222.急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用 扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量，扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。慢性肾功能衰竭：透析治疗慢性肾功能衰竭：透析治疗+静注大剂量呋塞米静注大剂量呋塞米3.加速毒物排泄：加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救。物中毒的抢救。4.急性急性高血钙
12、：高血钙：静注，抑制静注，抑制Ca2+重吸收重吸收2023-2-723不良反应不良反应1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低低:低血容量，低血低血容量，低血K+、低血、低血Na+、低氯碱血症、低血镁、低氯碱血症、低血镁 低血低血K+易诱发强心苷中毒、肝昏迷；用药期间应检测易诱发强心苷中毒、肝昏迷；用药期间应检测电解质，及时补充钾镁等电解质，或者与留钾利尿药电解质，及时补充钾镁等电解质，或者与留钾利尿药合用。合用。2.耳毒性：耳毒性：剂量依赖性剂量依赖性 并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久性耳聋，避免合用。性耳聋，避免合用。3.高尿酸血症高尿酸血症：增
13、加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风患者禁用。患者禁用。2023-2-724 肝昏迷肝昏迷 伪递质学说：伪递质学说：蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内在神经细胞内经经羟化酶生成伪递质，苯羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。腺素，妨碍神经系统的正常功能。2023-2-7254.胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃疡
14、，餐后服用。疡，餐后服用。5.其他：过敏反应、高血糖、高血脂等其他：过敏反应、高血糖、高血脂等布美他尼（布美他尼（bumetanide）起效快，作用强，毒性低，用量小起效快，作用强，毒性低，用量小。依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），利尿酸）毒性较大，临床少用。毒性较大，临床少用。2023-2-726中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类 thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻嗪
15、、本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻嗪、环戊甲噻嗪；环戊甲噻嗪；其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。2023-2-727氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide药理作用与临床应用药理作用与临床应用 1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 近端近端Na+/Cl共转运子共转运子 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收尿排尿排Na+、Cl 、水、水、*K+，利尿，利尿*远曲
16、小管近端远曲小管近端Na+促进远曲小管远端的促进远曲小管远端的Na+-K+交换，交换，K+分泌分泌 2023-2-728噻嗪类噻嗪类2023-2-729 水肿：水肿：各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是心源性水肿；心源性水肿；抗充血性心力衰竭：抗充血性心力衰竭：适于治疗轻、中度适于治疗轻、中度CHF；2023-2-7302.抗利尿抗利尿：肾性尿崩症和中枢性尿崩症肾性尿崩症和中枢性尿崩症 增加增加Na+排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降低，减轻口渴感，使饮水减少；低，减轻口渴感，使饮水减少；抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞抑制
17、磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞内的内的cAMP的含量，水通透性的含量，水通透性，重吸收，重吸收，少尿。，少尿。3.降压降压 早期：利尿早期：利尿 血容量血容量减少减少 降压降压 长期：扩张外周长期：扩张外周血管血管降低外周阻力降低外周阻力血压下降血压下降 轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压药的效果。药的效果。2023-2-731 不良反应不良反应1.电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱：低血低血K K+、低血、低血NaNa+、低氯碱血症、低血镁；、低氯碱血症、低血镁；注意补钾或与留钾利尿药合用。注意补钾或与留钾利尿药合用。2.高尿酸血症高尿酸血症：尿
18、酸排泄减少，尿酸排泄减少，痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖高血糖 ：低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，使其分泌减少，升高血糖。使其分泌减少，升高血糖。4.高血脂高血脂：三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白5.其他其他：过敏反应，高血钙等过敏反应，高血钙等 2023-2-732弱效能利尿药弱效能利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone (安体舒通安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。作用作用 1.利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显。
19、升高时，作用明显。2023-2-733AIP：醛固酮诱导蛋白：醛固酮诱导蛋白2023-2-734应用应用 各种与醛固酮升高有关的水肿各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心肝、肾、心性）性）;常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。不良反应：不良反应：久用可引起久用可引起高血钾，肾功能不全者易发生；高血钾，肾功能不全者易发生；肾功能不全者、高钾血者禁用。肾功能不全者、高钾血者禁用。性激素样副作用。性激素样副作用。2023-2-735triamterenetriamterene 作用部位作用部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管;(1).(1).直接直接阻滞阻滞
20、远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的NaNa+通通道道抑制抑制NaNa+-K-K+交换，交换，NaNa+2023-2-7362023-2-737 3.3.作用特点：作用特点：(1).(1).利尿作用利尿作用弱、快、短弱、快、短；口服口服2 2 4h4h起效，起效，6h6h达高峰，维持达高峰，维持7 79h;9h;(2).(2).(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾高血钾;2023-2-738乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide作用部位作用部位：近曲小管；：近曲小管；作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙
21、酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；3.3.NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+交换子触发的交换子触发的;(2).(2).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性抑制抑制NaHCO3的的重吸收重吸收;(3).(3).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性H+生成生成减少减少减减弱弱Na+-H+交换交换产生排产生排Na+利尿利尿作用作用.2023-2-739脱水脱水反应反应碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)抑抑制制CA的活性的活性CA细胞内的细胞内的再水化反应再水化反应减少减少H+生成生成减弱减弱Na+-H+交换交换产生产生排排Na
22、+利尿利尿作用作用.2023-2-740 4.应用应用:(1).由于利尿作用由于利尿作用弱弱,有效利尿作用维持时有效利尿作用维持时间间短短(2-3天天),临床很临床很少少作为利尿药使用作为利尿药使用;(2).乙酰唑胺乙酰唑胺还还抑制抑制眼眼部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性抑制抑制眼睫状体眼睫状体产生房水产生房水减少房水减少房水的产生的产生降低眼内压降低眼内压临床临床主要用于治主要用于治疗疗青光眼青光眼;(3).乙酰唑胺还乙酰唑胺还抑制抑制脑脑部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性抑制抑制脑脉络丛脑脉络丛产生脑脊液产生脑脊液减轻脑减轻脑水肿水肿用于预防、治疗用于预防、治疗急性高山病急性高山
23、病所引所引起的头晕、头痛、起的头晕、头痛、脑水肿脑水肿等。等。2023-2-741AIP：醛固酮诱导蛋白：醛固酮诱导蛋白2023-2-742应用：应用：与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水；顽固性水肿或腹水；因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。的利尿。不良反应：不良反应：偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者禁用禁用。2023-2-743第二节第二节 脱水药（脱水药（dehydrants）脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diureti
24、cs），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。糖、尿素等。静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。体内不被代谢。体内不被代谢。2023-2-744 甘露醇甘露醇 mannitol 分子量
25、：分子量：182;182;等渗溶液浓度：等渗溶液浓度：5.07%;5.07%;临床应用浓度：临床应用浓度：20%20%;口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用；作用作用,必须静脉给药必须静脉给药/快速快速ivgttivgtt；体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏排泄。主要以原形从肾脏排泄。2023-2-745(2).(2).口服（口服（popo）不吸收，）不吸收，产产生泻下作用生泻下作用;可用于可用于胃肠道毒物的排泄胃肠道毒物的排泄。2023-2-746（1 1）稀释血液稀释血液循环血量循环血量,NaNa+H H2 2O O、NaNa+、K K+
26、H H2 2O O增加增加，2023-2-747降低颅内压降低颅内压，是治疗，是治疗降低眼内压，治疗降低眼内压，治疗H H2 2O O稀释血液稀释血液循环循环血量血量,肾肾供血增加。供血增加。2023-2-748禁禁 忌忌 症症 :(1).(1).慢性心功能不全慢性心功能不全:因稀释血液，因稀释血液，循环血量增加循环血量增加,加加重心脏负担重心脏负担;(2).(2).颅内有活动出血者颅内有活动出血者:因脱水因脱水,利尿利尿,脑脊液脑脊液减少减少,脑组织与脑膜间隙增大脑组织与脑膜间隙增大 血管扩张血管扩张充血充血,易易脑出血脑出血!2023-2-749 山梨醇山梨醇：临床常用临床常用25%25%
27、溶液，是甘露醇的同分异构体。溶液，是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。用。葡萄糖葡萄糖 临床常用的是临床常用的是50%50%高渗溶液，由于易被代谢，高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。肿的抢救，一般与甘露醇合用。2023-2-750思考题思考题1.利尿药的分类及各类药物的作用机利尿药的分类及各类药物的作用机制是什么？制是什么？2.呋塞米、氢氯噻嗪临床应用和不良呋塞米、氢氯噻嗪临床应用和不良反应？反应？3.呋塞米和甘露醇为什么都能治疗脑呋塞米和甘露醇为什么都能治疗脑水肿和防治急性肾衰？水肿和防治急性肾衰？
