1、第七章第七章 营养障碍疾病患儿的护营养障碍疾病患儿的护理理 Protein-Energy Malnutrition(PEM)是指因缺乏能量和（或）是指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺蛋白质引起的一种营养缺乏病，多见于乏病，多见于3岁以下的岁以下的婴幼儿。临床分三型。婴幼儿。临床分三型。一、蛋白质一、蛋白质-能量营养不良能量营养不良第一节蛋白质第一节蛋白质能量营养障碍能量营养障碍食物摄入不足或不充分食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物吸收不足食物供给不足食物供给不足 饮食习惯不良饮食习惯不良food faddismfood faddism精神因素精神因素代谢异常代谢异常疾病疾病病因病因负
2、氮平衡负氮平衡总蛋白总蛋白胶体渗透压胶体渗透压 水肿水肿 1 1、蛋白质、蛋白质白蛋白白蛋白酶功能酶功能 代谢低下代谢低下 IgIg免疫低下免疫低下病理、生理改变病理、生理改变一、新陈代谢异常一、新陈代谢异常能量不足能量不足 糖原消耗糖原消耗低血糖低血糖 相对总水量相对总水量水电解质紊乱水电解质紊乱脂肪消耗脂肪消耗血胆固醇血胆固醇肝细胞营养不良肝细胞营养不良细胞内细胞内K K+到细胞外，到细胞外，Na+到细胞内到细胞内低渗状态低渗状态肾浓缩功能肾浓缩功能尿量尿量比重比重营养素缺乏营养素缺乏二、组织器官功能障碍二、组织器官功能障碍膳食供给不足膳食供给不足 (原发原发)疾病疾病(继发继发)组织器官
3、功能改变组织器官功能改变 形态改变形态改变体内贮存下降体内贮存下降 组织营养不足组织营养不足生化改变生化改变胸腺、淋巴组织萎缩胸腺、淋巴组织萎缩,IgIg 抑制与烦闹不安抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱血压下降，脉细弱临床表现（中、重度）临床表现（中、重度）1 1、体重不增（能量不足）、体重不增（能量不足）体重下降体重下降 3 3、长期、严重、长期、严重身长不增、或缓慢身长不增、或缓慢22 2、皮下脂肪减少以至消失、皮下脂肪减少以至消失(顺序顺序)4 4、易发生各种、易发生各种并发症并发症消瘦型消瘦型 能量供应不足为主能量供应不足为主 浮肿型浮肿型 蛋白质供应不足
4、为主蛋白质供应不足为主 消瘦消瘦-浮肿型浮肿型 介于两者之间介于两者之间分型分型根据体重及身高减少情况，分型和分度根据体重及身高减少情况，分型和分度 1、体重低下型、体重低下型2 2、生长迟缓型：过去或长期慢性营养不良生长迟缓型：过去或长期慢性营养不良3、消瘦型：近期、急性营养不良。消瘦型：近期、急性营养不良。科学育儿，预防很重要！科学育儿，预防很重要！二、小儿单纯性肥胖二、小儿单纯性肥胖 长期能量的摄入超过人体的消耗，脂肪过度积长期能量的摄入超过人体的消耗，脂肪过度积聚，体重超过同性别、同身高（长）正常小儿聚，体重超过同性别、同身高（长）正常小儿体重均值体重均值20%以上或以上或BMI超过超
5、过P95。能量摄入过多能量摄入过多活动量过少活动量过少遗传因素遗传因素其他其他病因病因活动不便活动不便 易感染，甚至出现心肺功能不全易感染，甚至出现心肺功能不全 心理障碍心理障碍 成年期并发症成年期并发症 高血压高血压冠心病冠心病 糖尿病糖尿病胆石症胆石症痛风痛风影响儿童健康影响儿童健康危害危害 多余的能量转化为脂肪多余的能量转化为脂肪 脂肪细胞数量脂肪细胞数量 脂肪细胞体积脂肪细胞体积 肥肥 胖胖摄入过多摄入过多病理生理病理生理人体脂肪人体脂肪细胞数量细胞数量增多主要增多主要在三个阶在三个阶段段肥肥 胖胖脂肪代谢脂肪代谢蛋白质代谢蛋白质代谢内分泌变化内分泌变化高脂血症高脂血症尿酸尿酸糖尿病糖
6、尿病 肥胖、骨质病肥胖、骨质病 男性性功能低下男性性功能低下 女性月经不调、不孕女性月经不调、不孕动脉硬化动脉硬化 冠心病冠心病 高血压高血压病病 理理 生生 理理分度与诊断分度与诊断P140 分度：分度：轻度轻度；20%29%中度：中度：30%49%重度：重度：50%以上以上 1、孕期前、孕期前3个月避免营养摄个月避免营养摄入不足，孕期后入不足，孕期后3个月避免营个月避免营养过度和增重过速。养过度和增重过速。2、小儿、小儿3个月内避免喂固体个月内避免喂固体食物。食物。3、做好小儿生长发育监测。、做好小儿生长发育监测。4、学龄儿及青春期少年养成、学龄儿及青春期少年养成良好的饮食习惯。良好的饮食
7、习惯。科学育儿，预防很重要！科学育儿，预防很重要！38岁、剖腹手术、岁、剖腹手术、嘉善中医院女婴，嘉善中医院女婴，体重达体重达6.4公斤！公斤！该名女婴疑为国内该名女婴疑为国内“史上最重新生儿史上最重新生儿”。像像3个月的宝个月的宝宝那么宝那么大大第二节维生素营养障碍第二节维生素营养障碍病例分析病例分析 患患儿，女儿，女8个月。因消瘦，夜间哭吵个月。因消瘦，夜间哭吵6.5个月个月，易激惹就诊。，易激惹就诊。患儿第一胎第一产，孕患儿第一胎第一产，孕38周顺产，出生体重周顺产，出生体重2.5kg，生后一直人工喂养，以粥、米粉为主生后一直人工喂养，以粥、米粉为主加少量奶粉（加少量奶粉（1个月吃个月吃
8、1包奶粉）。末添加其包奶粉）。末添加其他辅食，自满月以来体重增加不明显。体检：他辅食，自满月以来体重增加不明显。体检：体重体重6.3kg，发育营养稍差。前囟发育营养稍差。前囟1*1cm，平，方颅，腹膨隆。平，方颅，腹膨隆。1、需进一步做何检查、需进一步做何检查 2、初步诊断及依据、初步诊断及依据 3、提出护理诊断、制定护理措施、提出护理诊断、制定护理措施一、维生素一、维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 维生素维生素D缺乏引起钙磷代谢失常和骨样组织钙缺乏引起钙磷代谢失常和骨样组织钙化障碍为临床特征，严重时发生骨骼畸形。多化障碍为临床特征，严重时发生骨骼畸形。多见于婴幼儿。该病是我国儿科重点防治的见
9、于婴幼儿。该病是我国儿科重点防治的“四四病病”之一之一漏斗胸漏斗胸 Funnel breast食物食物VitD的含量的含量母乳母乳 1 g/L牛奶牛奶 0.51g/L蛋蛋 1.75 g/100g黄油黄油 0.751.5g/100g强化食物强化食物VitD含量含量AD强化奶强化奶 15 g/L (9.75g/660ml)婴儿配方奶婴儿配方奶 1 0g /100g（758ml）奶米粉奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）*Vit D 1 g=40IU维生素D的来源与转化 25-25-（OHOH）1 1，25-25-（OHOH）2 2靶器官（肠、骨、肾）靶器官（肠、骨、肾）血循环血循环血
10、磷浓度血磷浓度 低血钙低血钙 （+）甲状旁腺素甲状旁腺素 （-）高血钙高血钙 血磷浓度血磷浓度【病因】【病因】1、围生期不足围生期不足 2、日光照射不足日光照射不足 3、摄入量不足、摄入量不足 4、生长过速：尤以早产儿、双胞胎更为、生长过速：尤以早产儿、双胞胎更为多见多见 5、疾病与药物影响、疾病与药物影响小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用旧骨溶解、旧骨溶解、骨钙入血骨钙入血血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋
11、亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙发病机理发病机理骨骺骨骺骨松质骨松质骺板骺板骨膜骨膜骨皮质骨皮质机理基质基质成骨成骨细胞细胞皮质皮质【临床表现】【临床表现】常见于常见于3月月2岁岁婴幼儿婴幼儿 主要表现主要表现:生长最快部位的骨骼改变，肌生长最快部位的骨骼改变，肌肉松驰及神经兴奋性的改变，临床上分肉松驰及神经兴奋性的改变，临床上分为四期：为四期：【临床表现】【临床表现】1初期初期 多见于多见于36个月以内的小婴儿，个月以内的小婴儿，主要表现为神经精神症状。主要
12、表现为神经精神症状。【临床表现临床表现】2激期激期 神经精神症状外，神经精神症状外，骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼改变和运动机能发育迟缓。【临床表现临床表现】骨骼改变骨骼改变（与年龄有关（与年龄有关）：）：头部：颅骨软化、方颅头部：颅骨软化、方颅、出牙延迟、前囟闭合、出牙延迟、前囟闭合晚。晚。方颅方颅 胸部：肋骨串珠、鸡胸或漏斗胸及肋隔沟胸部：肋骨串珠、鸡胸或漏斗胸及肋隔沟。肋骨串珠肋骨串珠漏斗胸漏斗胸 Funnel breast 肋骨下陷肋缘外翻肋骨下陷肋缘外翻【临床表现】【临床表现】四肢及脊柱：腕踝畸形四肢及脊柱：腕踝畸形，即佝偻病性手镯、脚，即佝偻病性手镯、脚镯，下肢弯曲镯，下肢弯曲呈
13、呈“O”形形或或“X”形腿；脊柱侧弯形腿；脊柱侧弯或后突，扁平骨盆等。或后突，扁平骨盆等。O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）手镯、脚镯手镯、脚镯【临床表现临床表现】运动机能发育迟缓：运动机能发育迟缓：全身肌肉松驰、肌张全身肌肉松驰、肌张力低下、坐、立、行力低下、坐、立、行等运动功能发育落后等运动功能发育落后；腹部膨隆如蛙腹。；腹部膨隆如蛙腹。蛙腹蛙腹 枕秃枕秃 枕秃枕秃【辅助检查】活动期活动期血钙正常或稍低，血磷减低明显，钙磷乘血钙正常或稍低，血磷减低明显，钙磷乘积减低，碱性磷酸酶增高积减低，碱性磷酸酶增高.X光检查长骨临时钙化线模糊或消失，呈毛光检查长骨临时钙化线模
14、糊或消失，呈毛刷样并有杯口样改变，骨骺端明显增宽，骨刷样并有杯口样改变，骨骺端明显增宽，骨质疏松，密度减低。质疏松，密度减低。正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线正常下肢正常下肢长骨长骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常【治疗要点治疗要点】1一般治疗一般治疗 多晒太阳，改善营养，供给富含多晒太阳，改善营养，供给富含维生素维生素D的食物。勿久坐、久立。的食物。勿久坐、久立。2给予适量的维生素给予适量的维生素D制剂及根据病情补充钙制剂及根据病情补充钙剂。剂。3加强体格锻炼，必要时矫正畸形。加强体格锻炼，必要时矫正畸形。【护理
15、诊断护理诊断/问题问题】1营养失调营养失调 与日光照射不足及摄入含丰富维与日光照射不足及摄入含丰富维生素生素D的食物不足有关。的食物不足有关。2潜在并发症潜在并发症 与维生素与维生素D中毒，骨骼畸形有中毒，骨骼畸形有关。关。3知识缺乏知识缺乏 与患儿家长缺乏佝偻病的预防和与患儿家长缺乏佝偻病的预防和护理知识有关。护理知识有关。【护理措施护理措施】1户外活动户外活动 2补充维生素补充维生素D合理喂养，及时添富含维生素合理喂养，及时添富含维生素D及矿物质的食物。及矿物质的食物。遵医嘱给予维生素遵医嘱给予维生素D 3 预防骨骼畸形和骨折预防骨骼畸形和骨折 4 4 畸形矫正畸形矫正 5病情观察病情观察
16、 维生素维生素D中毒的症状中毒的症状 如厌食、恶心、烦躁、低如厌食、恶心、烦躁、低热等；热等；用鱼肝油制剂时，还应注意有无维生素用鱼肝油制剂时，还应注意有无维生素A中毒中毒症状。症状。【健康指导健康指导】1、孕期开始就多晒太阳，孕、乳母均应摄入含有丰富、孕期开始就多晒太阳，孕、乳母均应摄入含有丰富的维生素的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。钙、磷和蛋白质等营养物质。2 2、合理喂养、多晒太阳：母乳喂养及时添加各种辅食、合理喂养、多晒太阳：母乳喂养及时添加各种辅食。及时补充。及时补充VDVD 3、指导家长：激期患儿不要急于坐、立或行走，护、指导家长：激期患儿不要急于坐、立或行走，护理动作要轻柔
17、，以防骨折，减少呼吸道感染的机会。理动作要轻柔，以防骨折，减少呼吸道感染的机会。二、维生素二、维生素D缺乏性手足搐弱症缺乏性手足搐弱症 营养性维生素营养性维生素D缺乏性手足搐弱症（缺乏性手足搐弱症（tetany of vitamin D deficiency）又称佝偻病性低钙惊厥。因维生素又称佝偻病性低钙惊厥。因维生素D缺乏而甲状旁腺缺乏而甲状旁腺又不能代偿，因此血中钙离子降低，当血钙低于又不能代偿，因此血中钙离子降低，当血钙低于1.751.88mmol/L(7.07.5mg/dl)或游离钙降至或游离钙降至1.0mmol/L(4mg/dl)，出现神经肌肉兴奋性增高症状，出现神经肌肉兴奋性增高症
18、状，如惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。如惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于小于多见于小于6个月的婴儿。个月的婴儿。小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾肾重吸收重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙发病机理发病机理【发病原理】诱发因素：诱发因素
19、：维生素维生素D缺乏的早期，甲状旁腺代偿功能还缺乏的早期，甲状旁腺代偿功能还未建立，血钙降低，血磷正常；未建立，血钙降低，血磷正常；在冬未春初天气转暖，阳光充足时或大剂量在冬未春初天气转暖，阳光充足时或大剂量维生素维生素D肌肉注射时，血中维生素肌肉注射时，血中维生素D的水平急的水平急速上升，大量钙沉积于骨，使血钙降低；速上升，大量钙沉积于骨，使血钙降低；感染、饥饿、发热时组织分解而释放感染、饥饿、发热时组织分解而释放磷，血磷升高与钙结合以磷酸钙形式沉磷，血磷升高与钙结合以磷酸钙形式沉积于骨，造成血钙降低。积于骨，造成血钙降低。人工喂养食用含磷过高的奶制品。人工喂养食用含磷过高的奶制品。【临床特
20、征临床特征】主要为惊厥、手足抽搐和喉痉挛，患儿主要为惊厥、手足抽搐和喉痉挛，患儿常伴有不同程度的佝偻病表现。常伴有不同程度的佝偻病表现。1典型发作血清钙多低于典型发作血清钙多低于1.75 mmol/L。惊厥：惊厥：发作后入睡，发作后入睡，,醒后正常醒后正常 手足抽搐手足抽搐 见于较大婴幼儿。见于较大婴幼儿。喉痉挛喉痉挛 婴儿多见，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸婴儿多见，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，严重者可发生窒息，发绀，严重缺氧甚至死亡困难，严重者可发生窒息，发绀，严重缺氧甚至死亡。手足搐搦手足搐搦 2隐匿型隐匿型 Chvostek征征 腓反射腓反射 Trousseau征征面神经征面神经征
21、 Chvosteks sign（+）陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign（+）【治疗原则治疗原则】1紧急处理：控制惊厥和解除喉痉挛，紧急处理：控制惊厥和解除喉痉挛，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。2钙剂治疗。钙剂治疗。3维生素维生素D治疗。治疗。【护理问题护理问题】1有窒息的危险有窒息的危险 与喉痉挛影响呼吸有关。与喉痉挛影响呼吸有关。2有受伤的危险有受伤的危险 与惊厥发作及静脉注射钙剂与惊厥发作及静脉注射钙剂有关。有关。3焦虑焦虑 与痉挛发作有关。与痉挛发作有关。4知识缺乏知识缺乏 家长缺乏预防维生素家长缺乏预防维生素D缺乏的知缺乏的知识以及护理惊厥和喉痉挛的知识。识以及护理惊厥和喉痉
22、挛的知识。【护理措施】1一般护理一般护理 病室安静少刺激，预防外伤病室安静少刺激，预防外伤2用药护理用药护理 (1)镇静剂：常用地西泮肌注或静推，每次镇静剂：常用地西泮肌注或静推，每次0.10.3mg/kg；10%10%水合氯醛，每次水合氯醛，每次4050mg/kg。(2)补充钙剂：尽快给补充钙剂：尽快给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙510ml加加入入5%10%葡萄糖液葡萄糖液1020ml，缓慢静脉注射缓慢静脉注射（1015分钟）或静脉滴入。分钟）或静脉滴入。3抽搐发作时应就地抢救，教会家长处理惊厥的方法抽搐发作时应就地抢救，教会家长处理惊厥的方法（详见健康指导）。（详见健康指导）。4对症护理对症
23、护理 惊厥及喉痉挛发生时，立即将患儿头偏向一侧，颈部伸直，惊厥及喉痉挛发生时，立即将患儿头偏向一侧，颈部伸直，头后仰，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅头后仰，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅,防止防止舌咬舌咬伤伤必要时行人工呼吸或加压给氧，甚至气管插管。必要时行人工呼吸或加压给氧，甚至气管插管。积极配合治疗。积极配合治疗。【健康指导】1 1、钙剂不要与乳类同时服用，最好于两次喂、钙剂不要与乳类同时服用，最好于两次喂奶之间口服。奶之间口服。2 2、抽搐时：、抽搐时：就地抢救，体位要适当，松解颈部衣扣。就地抢救，体位要适当，松解颈部衣扣。及时通知医护人员，保持镇静，勿大喊大叫或抱起及时通知医护
24、人员，保持镇静，勿大喊大叫或抱起患儿急跑求医等，以防止外伤或抽搐加重及避免缺患儿急跑求医等，以防止外伤或抽搐加重及避免缺氧引起脑损伤。氧引起脑损伤。评估题 29维生素D缺乏性佝偻病最主要的病因是：A日光照射不足B生长过快C摄入量不足D肝肾疾病E药物因素 30人体维生素D主要来源于：A食物B日光中的紫外线C肠道细菌分解D自身皮肤E以上均不是 33佝偻病初期最主要的表现为：A方颅B鸡胸C易激惹、烦躁、多汗、枕秃D赫氏沟E手镯脚镯 34下列哪种食物维生素D含量最丰富：A母乳B牛乳C绿色蔬菜D蛋清E动物肝脏 35小儿每日维生素D生理需要量为：A100200IUB200300IUC400800IUD10
25、001500IUE20003000IU 36佝偻病多见于：A婴儿期B幼儿期C婴幼儿期D学龄前期E学龄期 37佝偻病后遗症期多见于：A6个月以后B1岁以后C2岁以后D3岁以后E4岁以后 38母乳喂养较牛乳喂养不容易患佝偻病的原因是：A母乳中维生素D含量比牛乳多B母乳中的维生素D吸收率高C母乳中钙、磷含量比牛乳高D牛乳中的钙、磷含量高不易于吸收E母乳中的钙:磷为2:1吸收率高 39早产儿比足月儿更容易患佝偻病的原因是：A 生长发育快B体内钙、磷贮存量少C体内维生素D贮存量少D摄入量不足E以上均是 40佝偻病激期的主要表现是：A易激惹、烦躁B多汗、夜惊C突然发生惊厥D骨骼改变和运动、语言发育迟缓E枕
26、秃 41关于维生素D缺乏性佝偻病的护理措施，下列哪项不妥：A提倡母乳喂养B及时添加富含维生素D及钙磷的辅食C遵医嘱给予维生素DD活动期增加户外行走，以增加日光浴E注意观察有无维生素D中毒 44母乳喂养的小儿于生后何时开始添加维生素D？A12周B23周C34周D4个月E2个月 45引起维生素D缺乏性手足搐搦症的直接原因是：A发热B血清钙下降C血清磷下降D初次接触日光照射E甲状旁腺素分泌不增加 46维生素D缺乏性手足搐搦症的惊厥特征是：A为无热惊厥B发作时可以神志不清C惊厥发作后一切活动正常D惊厥次数多，但持续时间短E以上均是 47维生素D缺乏性手足搐搦症最严重的症状是：A惊厥B喉痉挛C助产士手D芭蕾舞足E以上均不是48维生素D缺乏性手足搐搦症中发生手足搐搦多见于：A6个月以下B6个月以上C6个月1岁D12岁E2岁以上49维生素D缺乏性手足搐搦症特异性症状是：A惊厥B手足搐搦C喉痉挛D肋骨串珠E枕秃 50维生素D缺乏性手足搐搦症的患儿可查出下列哪项体征：A克匿格氏征B布鲁斯基征C巴彬斯基征D佛斯特征E腹壁反射 51当血钙低于多少时即可出现惊厥？A2.0mmol/LB1.95mmol/LC1.85mmol/LD1.75mmol/LE1.65mmol/L 52当小儿发生低钙惊厥时，首要处理是：A首先补钙B首先补维生素DC首先给止惊药物D首先吸氧E首先静脉注射葡萄糖
