1、第二章第二章 骨髓细胞学检验骨髓细胞学检验 邵阳医专医学检验系邵阳医专医学检验系临床检验教研室临床检验教研室李李 小小 民民 主任主任一、血细胞的发育过程一、血细胞的发育过程 如图二、二、骨髓象检验的临床应用骨髓象检验的临床应用 1 1、适应症适应症 骨髓细胞学检验是诊断血液系统骨髓细胞学检验是诊断血液系统疾病的最重要手段。疾病的最重要手段。（1 1）外周血细胞数量及形态异常：出现原）外周血细胞数量及形态异常：出现原始细胞，幼稚细胞等。始细胞，幼稚细胞等。（2 2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大。淋巴结肿大。（3 3）不明原因的骨痛，骨质破坏。）不
2、明原因的骨痛，骨质破坏。（4 4）恶性血液病化疗后的疗效观察。）恶性血液病化疗后的疗效观察。2 2、禁忌症禁忌症 凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。二、标本的采集和准备二、标本的采集和准备（一）取材（一）取材 骨髓标本应用穿刺法采集，骨髓标本应用穿刺法采集，骨髓活检标本采用环切法取材。骨髓穿刺骨髓活检标本采用环切法取材。骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘最常用，可同时吸部位以髂骨前、后上棘最常用，可同时吸取骨髓液和采取骨髓活检标本；有时也可取骨髓液和采取骨髓活检标本；有时也可对脊突、胸骨及胫骨作穿刺吸取骨髓液，对脊突、胸骨及胫骨作穿刺吸取骨髓液，但但2-32-3岁以下的婴幼儿可
3、选取穿刺胫骨头部岁以下的婴幼儿可选取穿刺胫骨头部外侧。外侧。（三）方法（三）方法 1 1、髂骨后上棘穿刺术、髂骨后上棘穿刺术 2 2、髂骨前上棘穿刺术、髂骨前上棘穿刺术 3 3、胸骨穿刺术、胸骨穿刺术 判断骨髓取材质量的标准：判断骨髓取材质量的标准：1.1.抽取骨髓液时，病人有特殊的酸痛感；抽取骨髓液时，病人有特殊的酸痛感；2.2.有骨髓小粒和脂肪滴；有骨髓小粒和脂肪滴；3.3.显微镜下可见到骨髓特有细胞，如巨核显微镜下可见到骨髓特有细胞，如巨核细胞、成骨细胞、破骨细胞、浆细胞、组细胞、成骨细胞、破骨细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、纤维细胞和大量红系、粒系织嗜碱细胞、纤维细胞和大量红系、粒系幼稚细
4、胞等幼稚细胞等（四）良好涂片（四）良好涂片 1 1、在骨髓取材到位前提下；、在骨髓取材到位前提下；2 2、玻片清洁；、玻片清洁；3 3、推片技术良好；、推片技术良好；4 4、血膜涂片中细胞分布均匀；、血膜涂片中细胞分布均匀；5 5、良好的染色技术。、良好的染色技术。四、骨髓细胞学检查的内容、方法和临四、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义床意义（一）低（一）低 倍倍 镜镜 检检 查查 1 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓小粒骨髓小粒及少量及少量脂肪小滴脂肪小滴，骨髓，骨髓特有的细胞特有的细胞 2 2、判断骨髓、判断骨髓增生程度增生程度 骨髓增
5、生程度通常以骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例来反映。骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例来反映。骨髓增生程度通常采用五级分级法。骨髓增生程度通常采用五级分级法。3 3、观察、观察巨核细胞巨核细胞 先在先在低倍镜下计数全部片膜低倍镜下计数全部片膜上的巨核细胞数。必要上的巨核细胞数。必要时需要检查两张以上涂时需要检查两张以上涂片。低倍镜下见到巨核片。低倍镜下见到巨核细胞后，即转换油镜观细胞后，即转换油镜观察，进行分类计数，并察，进行分类计数，并注意巨核细胞及血小板注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。的形态有无异常。4 4、注意有无、注意有无异常细胞异常细胞 注意观察有无散在注意观察有
6、无散在或成堆分布的体积较大，形态特殊的异常细或成堆分布的体积较大，形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下观察加以确认。观察加以确认。（二）油（二）油 浸浸 镜镜 检检 1 1、有核细胞分类计数有核细胞分类计数 200-500200-500个细胞个细胞 2 2、观察、观察细胞形态细胞形态 在进行分类计数时，仔细在进行分类计数时，仔细观察各系统细胞的形态有无异常，包括注意观察各系统细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常成熟红细胞的形态有无异常
7、，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。（三）填写骨髓细胞学检查的报告单（三）填写骨髓细胞学检查的报告单 （1 1）填写病人姓名，性别，年龄，科室，）填写病人姓名，性别，年龄，科室，病区，床号，住院号，骨髓穿刺部位，骨髓病区，床号，住院号，骨髓穿刺部位，骨髓穿刺时间，临床诊断等。穿刺时间，临床诊断等。（2 2）填写取材、涂片、染色的三级标准：）填写取材、涂片、染色的三级标准：良好、尚可、欠佳良好、尚可、欠佳 （3 3）填写骨髓报告单中各期细胞百分比，骨）填写骨髓报告单中各期细胞百分比，骨髓增生程度，粒红比值等髓增生程度，粒红比值等 （4 4）文字描
8、述）文字描述 1 1）骨髓片特征：）骨髓片特征：粒细胞粒细胞 红细胞红细胞 淋巴细胞淋巴细胞 单核细胞单核细胞 全片巨核细胞全片巨核细胞 2 2）血片特征）血片特征 3 3）细胞化学染色特征）细胞化学染色特征 （5 5）根据骨髓象，血象和细胞化学染色，最终填）根据骨髓象，血象和细胞化学染色，最终填写诊断意见及建议。写诊断意见及建议。肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼贫、骨髓转移现又典型者，如各种白血病、巨幼贫、骨髓转移癌（瘤）、恶性组织细胞病。癌（瘤）、恶性组织细胞病。支持性诊断：血象，骨髓象有形态改变，支持性诊断：血象，骨髓
9、象有形态改变，可解释临床表现，缺铁贫，溶血性贫血等。可解释临床表现，缺铁贫，溶血性贫血等。可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型。量异常细胞，临床表现又不典型。排除性诊断：骨髓中血小板易见，排除原排除性诊断：骨髓中血小板易见，排除原发性血小板减少性紫癜。发性血小板减少性紫癜。形态学描述：对于提不出任何意见时，就形态学描述：对于提不出任何意见时，就具体描述。具体描述。（四）大致正常骨髓象（四）大致正常骨髓象 1 1、有核细胞增生活跃：粒红比例（、有核细胞增生活跃：粒红比例（G/EG/E）：）：2-4:12-4:1。2 2、粒细胞系统：
10、约占有核细胞的、粒细胞系统：约占有核细胞的50%-60%50%-60%。各。各发育阶段细胞的比例随着细胞的成熟而逐渐增发育阶段细胞的比例随着细胞的成熟而逐渐增高。一般原粒细胞高。一般原粒细胞1%1%，早幼粒细胞，早幼粒细胞5%5%，中幼，中幼粒，晚幼粒细胞约粒，晚幼粒细胞约15%15%，而杆状核细胞高于分，而杆状核细胞高于分叶核粒细胞，在粒细胞系中所占比例最高。嗜叶核粒细胞，在粒细胞系中所占比例最高。嗜酸性粒细胞酸性粒细胞5%5%，嗜碱性粒细胞，嗜碱性粒细胞1%1%，这两类细，这两类细胞在骨髓中所见大多为成熟型。胞在骨髓中所见大多为成熟型。3 3、红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的、红细胞系统
11、：幼红细胞约占有核细胞的20%20%，其中原红细胞，其中原红细胞1%1%，早幼红细胞，早幼红细胞5%5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为以中、晚幼红细胞为主，平均各约为10%10%左左右。右。4 4、淋巴细胞系统：占有核细胞的、淋巴细胞系统：占有核细胞的20%20%，幼，幼儿偏高可达儿偏高可达40%40%。以成熟淋巴细胞为主，原。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼淋巴细胞罕见。淋巴和幼淋巴细胞罕见。5 5、单核细胞系统：一般、单核细胞系统：一般4%4%，系成熟型单，系成熟型单核细胞。核细胞。6 6、浆细胞系统：一般、浆细胞系统：一般2%2%，以成熟阶段的，以成熟阶段的浆细胞为主。浆细胞为主。7
12、7、巨核细胞系统：巨核细胞的参考值因计、巨核细胞系统：巨核细胞的参考值因计数方法和标准不同，波动范围较大。以数方法和标准不同，波动范围较大。以1.5cm1.5cm3cm3cm单位面积的涂片中有单位面积的涂片中有7-357-35个为正个为正常值；主要为颗粒型巨核细胞和产血小板型常值；主要为颗粒型巨核细胞和产血小板型巨核细胞。血小板成群分布。巨核细胞。血小板成群分布。8 8、其他细胞：可见到极少量网状细胞、内、其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。五、血细胞的细胞化学染色 （一）过氧化物酶染色（一）过氧化物酶染色 1 1、正常
13、结果、正常结果 早期原粒阴性；早期原粒阴性；晚期原粒直晚期原粒直至中性粒细胞越成熟阳性越强；至中性粒细胞越成熟阳性越强；E E强阳性，强阳性，B B阴性；阴性；原单阴性，幼单及成熟单为弱阳性。原单阴性，幼单及成熟单为弱阳性。2 2、临床意义、临床意义 主要用于急性白血病类型的鉴别。主要用于急性白血病类型的鉴别。急粒时，白血病细胞多呈强阳性反应；急单时急粒时，白血病细胞多呈强阳性反应；急单时呈现弱阳性或阴性反应；急淋则呈阴性反应。呈现弱阳性或阴性反应；急淋则呈阴性反应。POXPOX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有的价值。白血病的鉴别最有的价
14、值。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色 1 1、参考值：成人、参考值：成人NAPNAP阳性率阳性率10%-40%10%-40%，积分值，积分值40-40-8080分，由于各实验室条件不同，参考值也有差异。分，由于各实验室条件不同，参考值也有差异。2 2、临床意义：诊断和鉴别诊断某些疾病。、临床意义：诊断和鉴别诊断某些疾病。（1 1）感染性疾病）感染性疾病 急性化脓菌感染时急性化脓菌感染时NAPNAP活性明显活性明显增高，病毒性感染时正常或略减低。增高，病毒性感染时正常或略减低。（2 2）慢粒的）慢粒的NAPNAP活性明显减低，积分值常为活性明显减低，积分值常为0 0。
15、类。类白血病反应的白血病反应的NAPNAP活性极度增高，活性极度增高，（3 3）急粒时）急粒时NAPNAP积分值减低；急淋的积分值减低；急淋的NAPNAP积分值多积分值多增高；急单时一般正常或减低。增高；急单时一般正常或减低。（4 4）再障时）再障时NAPNAP活性增高；活性增高；PNHPNH时活性减低时活性减低;（5 5）其他血液病）其他血液病 反应性组织细胞增多时增高，反应性组织细胞增多时增高，恶组时恶组时NAPNAP活性降低。活性降低。（三）酯酶染色（三）酯酶染色 1 1、特异性酯酶染色（、特异性酯酶染色（SESE）氯乙酸氯乙酸AS-DAS-D萘酚萘酚酯染色酯染色 又称粒细胞酯酶，存在于
16、粒系细胞和肥大细又称粒细胞酯酶，存在于粒系细胞和肥大细胞内。不被氟化钠抑制。胞内。不被氟化钠抑制。临床意义：临床意义：急粒时原粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强，急粒时原粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强，染色呈强阳性反应；急单及急淋时均呈阴性反应；染色呈强阳性反应；急单及急淋时均呈阴性反应；急粒单时，部分白血细胞（粒系）呈阳性反应，急粒单时，部分白血细胞（粒系）呈阳性反应，而有些白血病细胞（单核系）呈阴性反应。而有些白血病细胞（单核系）呈阴性反应。2 2、非特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色(NSE)(NSE)-醋酸萘酚酯醋酸萘酚酯酶染色酶染色 又称单核细胞酯酶，主要存在于单核细胞和又称单核细胞酯
17、酶，主要存在于单核细胞和组织细胞内，可被氟化钠抑制。组织细胞内，可被氟化钠抑制。1 1）急性单核细胞白血病细胞呈强阳性反应。）急性单核细胞白血病细胞呈强阳性反应。但单核细胞中的酶活性可被氟化钠（但单核细胞中的酶活性可被氟化钠（NaFNaF）抑制，）抑制，故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。2 2）急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱）急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。因此，阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。因此，本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。粒细
18、胞白血病的鉴别。（四）铁（四）铁 染染 色色 1 1、原理、原理 3 3价铁在酸性条件下与普鲁士蓝反价铁在酸性条件下与普鲁士蓝反应。生成蓝色小珠粒或块片状物。故此染色应。生成蓝色小珠粒或块片状物。故此染色法又称为普鲁士蓝反应。法又称为普鲁士蓝反应。细胞外铁：骨髓中贮存在基质和巨噬细胞细胞外铁：骨髓中贮存在基质和巨噬细胞系统内的铁系统内的铁 细胞内铁：存在于幼红细胞内的铁细胞内铁：存在于幼红细胞内的铁 3 3、参考值、参考值 （1 1）细胞外铁）细胞外铁 +-+-+，大多为，大多为+。（2 2）细胞内铁）细胞内铁 19%-44%19%-44%，各实验室的，各实验室的实验条件不同，此参考值也有差异
19、。实验条件不同，此参考值也有差异。4 4、临床意义、临床意义 （1 1）缺铁性贫血骨髓中贮存铁已耗尽，）缺铁性贫血骨髓中贮存铁已耗尽，细胞外铁呈细胞外铁呈“-”-”。细胞内铁百分率减低，常。细胞内铁百分率减低，常15%15%15%。六、常见血液疾病的血象与骨髓象特征六、常见血液疾病的血象与骨髓象特征（一）贫血（一）贫血 1、增生性贫血：、增生性贫血：（1）骨髓象：）骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃；骨髓增生活跃或明显活跃；红系增生显著，以中晚幼红细胞增多为红系增生显著，以中晚幼红细胞增多为主，粒红比值减小；主，粒红比值减小；幼红细胞形态随贫幼红细胞形态随贫血种类不同而有差异。血种类不同而有差异。
20、巨核细胞和血小巨核细胞和血小板正常。板正常。（2 2）血象：）血象：HbHb、RBCRBC、HCTHCT减少；减少；RetRet正常或增多；正常或增多；DCDC正常；正常；红细胞形态同红细胞形态同骨髓。骨髓。2、巨幼红细胞性贫血、巨幼红细胞性贫血（1）骨髓象：）骨髓象：增生明显活跃，粒红比值增生明显活跃，粒红比值减低；减低；红系统显著增生，以早中幼红细红系统显著增生，以早中幼红细胞为主，巨幼红细胞胞为主，巨幼红细胞1010；核分裂象易核分裂象易见；见；粒系巨核系可见巨型变。粒系巨核系可见巨型变。（2 2）血象）血象;RBC;RBC、HbHb减少，形态改变同骨髓减少，形态改变同骨髓象；象；WBC
21、WBC正常或稍低，中性粒细胞体积偏大，正常或稍低，中性粒细胞体积偏大，呈核右移；呈核右移；PLTPLT正常或减少，可见巨大血小正常或减少，可见巨大血小板；板；RetRet轻度增加，绝对值减少。轻度增加，绝对值减少。（3 3）其他检查：血清）其他检查：血清VitVit B12 B12和叶酸定量和叶酸定量测定。测定。3 3、再障、再障（1 1）骨髓象：）骨髓象：增生减低或极度减低；增生减低或极度减低；三系减少；三系减少；非造血细胞增加。非造血细胞增加。（2 2）血象：全血细胞减少，）血象：全血细胞减少，RetRet减少，成减少，成熟红细胞形态正常，熟红细胞形态正常，DCDC以成熟淋巴细胞为以成熟淋
22、巴细胞为主，中性粒细胞比值减少。主，中性粒细胞比值减少。（3 3）其他检查：）其他检查：NAPNAP增高增高 4、贫血的实验鉴别诊断方法、贫血的实验鉴别诊断方法（1）有无贫血）有无贫血（2）贫血程度）贫血程度（3）贫血类型和原因）贫血类型和原因（二）白血病（二）白血病 1 1、急性白血病、急性白血病（1 1）骨髓象：）骨髓象：增生明显活跃或极度活跃；增生明显活跃或极度活跃；原始细胞原始细胞+早期幼稚细胞早期幼稚细胞3030；有白血有白血病细胞，核分裂相及退化细胞增多；病细胞，核分裂相及退化细胞增多；除病除病理细胞系外，其它系统细胞均受抑制。理细胞系外，其它系统细胞均受抑制。（2 2）血象：）血
23、象：白细胞增多性白血病，白细胞增多性白血病，WBCWBC在在（10-5010-50）10109 9/L/L之间，分类易见幼稚细胞；之间，分类易见幼稚细胞；白细胞减少性白血病，白细胞减少性白血病，WBCWBC减少，分类不易减少，分类不易见到幼稚细胞；见到幼稚细胞；RBCRBC和和HbHb显著减少；显著减少；PLTPLT常常505010109 9/L/L。（3 3）其它检查：细胞化学染色、免疫、分子）其它检查：细胞化学染色、免疫、分子生物等检查。生物等检查。2 2、慢性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病（1 1）骨髓象）骨髓象增生极度活跃；增生极度活跃；粒红比值粒红比值高达高达1010：1 150
24、50：1 1。原始粒细胞和早幼原始粒细胞和早幼粒细胞易见，原始粒细胞粒细胞易见，原始粒细胞1010，以中性中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多；嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多；粒细粒细胞形态异常，大小不一，可出现核浆发育胞形态异常，大小不一，可出现核浆发育不平衡，偶见奥氏小体；不平衡，偶见奥氏小体；红系增生受明红系增生受明显抑制，比例明显下降；显抑制，比例明显下降；巨核细胞常增巨核细胞常增多，以颗粒巨为主，产血小板功能尚好，多，以颗粒巨为主，产血小板功能尚好，可见小巨核细胞，血小板大小不均，易见可见小巨核细胞，血小板
25、大小不均，易见畸形和巨大血小板等形态异常。畸形和巨大血小板等形态异常。（2）血象：）血象：红细胞和血红蛋白：早期正红细胞和血红蛋白：早期正常，随病情发展呈轻、中度降低，呈正细常，随病情发展呈轻、中度降低，呈正细胞正色素性贫血；分类可见有核红细胞、胞正色素性贫血；分类可见有核红细胞、嗜多色性红细胞和点彩红细胞；嗜多色性红细胞和点彩红细胞；白细胞白细胞总数显著增高，分类原始粒细胞总数显著增高，分类原始粒细胞10，以，以中性中幼粒细胞及晚幼粒细胞增多最明显，中性中幼粒细胞及晚幼粒细胞增多最明显，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞分别高达嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞分别高达10%20%，是其特征之一。，是其特征之一。血小板：血小板：早期增多或正常，加速期及急变期可进行早期增多或正常，加速期及急变期可进行性下降；性下降；淋巴细胞和单核细胞减少。淋巴细胞和单核细胞减少。（3 3）其它检查：）其它检查：NAPNAP活性显著降低，活性显著降低，9090-9595可出现可出现phph染色体，是本病的特征之一。染色体，是本病的特征之一。
