1、第二节第二节 溶血性贫血的实验室检查溶血性贫血的实验室检查内容：内容：掌握溶血性贫血的概念掌握溶血性贫血的概念掌握溶血性贫血的筛查方法掌握溶血性贫血的筛查方法掌握常用的确证实验及临床意义掌握常用的确证实验及临床意义 溶血性贫血溶血性贫血（hemolytic anemia)：红细胞生存时间缩短、破坏增多或红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓的造血功能不能相应代偿。加速，骨髓的造血功能不能相应代偿。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类溶血的类溶血的类型型急性溶血性贫血急性溶血性贫血慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血病因病因临床表现临床表现异型输血异型输血等等头痛、寒颤、高热、头痛、寒颤、高热、血红蛋白尿
2、、黄疸，血红蛋白尿、黄疸，可有周围循环衰竭，可有周围循环衰竭，可有肾功能衰竭可有肾功能衰竭 AIHA、海洋性贫血、海洋性贫血等等贫血、黄疸、肝脾大，贫血、黄疸、肝脾大，无周围循环衰竭，多无无周围循环衰竭，多无肾功能衰竭，免疫指标肾功能衰竭，免疫指标异常异常1.按发病速度：急性和慢性。按发病速度：急性和慢性。2.按溶血场所：血管内和血管外。按溶血场所：血管内和血管外。病因病因主要疾病主要疾病发生溶血的部位发生溶血的部位遗传性溶血性贫血遗传性溶血性贫血红红细胞膜缺陷细胞膜缺陷红细胞红细胞酶酶缺乏缺乏血红蛋白病血红蛋白病获得性获得性溶血性贫血溶血性贫血红红细胞膜细胞膜缺陷缺陷免疫免疫因素因素物理因素
3、、化学因物理因素、化学因素、感染因素等素、感染因素等遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗遗传性椭圆形红细胞增多症传性椭圆形红细胞增多症遗遗传性口型红细胞增多症传性口型红细胞增多症G-6PD缺陷症缺陷症珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血镰镰状细胞贫血状细胞贫血PNHAIHA冷冷凝集素综合症凝集素综合症血管外血管外血血管外管外血血管管外外血管血管外外血管外血管外血血管管外外血管血管内内血管内血管内/外外血血管外管外3.按病因和发病机制：遗传性和获得性。按病因和发病机制：遗传性和获得性。溶血性贫血的实验室诊断溶血性贫血的实验室诊断1.确定溶血性贫血的存在2.确定主要的溶血部位3.确定
4、溶血的病因红细胞的起源、发育及衰亡红细胞的起源、发育及衰亡 原红原红 早幼红早幼红 中中 幼幼 红红 晚幼红晚幼红 网织红网织红 RBC 衰亡衰亡72h48h120d衰亡的衰亡的RBC珠蛋白珠蛋白铁铁胆色素胆色素参与再造血参与再造血参与胆红素代谢参与胆红素代谢多数与血浆中多数与血浆中结合珠蛋结合珠蛋白白结合运至肝脏结合运至肝脏小部分与血浆中的小部分与血浆中的血结素结合血结素结合 血红蛋白的去向血红蛋白的去向小部分转变为高铁血小部分转变为高铁血红蛋白与血浆中清蛋红蛋白与血浆中清蛋白结合，形成白结合，形成高铁血高铁血红素清蛋白红素清蛋白 剩余的在肾脏转剩余的在肾脏转变为变为高铁血黄素高铁血黄素,随
5、尿排出随尿排出溶贫的筛查检测溶贫的筛查检测 1.1.血浆中游离血红蛋白增高的检验血浆中游离血红蛋白增高的检验 （1 1）血浆游离血红蛋白测定：增高。）血浆游离血红蛋白测定：增高。（2 2）血清结合珠蛋白测定：减低。）血清结合珠蛋白测定：减低。（3 3）血浆高铁血红素清蛋白测定：阳性。）血浆高铁血红素清蛋白测定：阳性。（4 4）含铁血黄素尿试验（）含铁血黄素尿试验（RousRous试验）：阳性。试验）：阳性。2.2.红细胞寿命测定：是确诊最可靠的依据（红细胞寿命测定：是确诊最可靠的依据（1515天）天）特征特征血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血病因病因红红细胞主要破坏场所细胞主要破坏场所病
6、病程程贫贫血、黄疸血、黄疸肝肝、脾大、脾大红红细胞形态学改变细胞形态学改变红红细胞脆性改变细胞脆性改变血血红蛋白血症红蛋白血症血血红蛋白尿红蛋白尿尿尿含铁血黄素含铁血黄素 获得性多见获得性多见 血血管内管内 急急性性 常常见见 少少见见少少见见变变化小化小常常100mg/L常常见见可可见见 遗传性多见遗传性多见单单核核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统常常为慢性为慢性常常见见常常见见常常见见多多有改变有改变轻轻度增高度增高无无或轻度或轻度一一般阴性般阴性确定主要的溶血部位确定主要的溶血部位血管内、外溶血的鉴别血管内、外溶血的鉴别 确定溶血病因的检查确定溶血病因的检查1.红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的
7、检验RBC渗透脆性试验渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)。原理：红细胞在低渗盐溶液中逐渐膨胀甚至破裂而原理：红细胞在低渗盐溶液中逐渐膨胀甚至破裂而 溶血。溶血。RBC表面积表面积/RBC容积比值与容积比值与RBC脆性成脆性成反比。反比。方法：方法：NaCl参考值参考值 ：开始溶血：开始溶血：0.42%0.46%（NaCL 液液）完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%（NaCL 液液）临床意义临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症、遗传椭遗传椭圆圆形红细胞增多症、自自身免疫性溶血性贫血身免疫性溶血性贫血 （2）脆性减低 小细胞低色素性
8、贫血如海洋性贫 血、缺铁性贫血等。2 2 红细胞酶缺陷的检验红细胞酶缺陷的检验-高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验原理：在有足量的原理：在有足量的NADPHNADPH存在下，高铁血红蛋白能存在下，高铁血红蛋白能被酶还原成亚铁血红蛋白。当被酶还原成亚铁血红蛋白。当G-6PD正常时，上正常时，上述还原反应能够正常进行，反之，速度减慢甚至述还原反应能够正常进行，反之，速度减慢甚至不能进行。不能进行。高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验缺乏症筛选试验 3 珠蛋白生成异常的检测珠蛋白生成异常的检测 血
9、红蛋白电泳血红蛋白电泳 原理原理:同血清蛋白电泳同血清蛋白电泳 参考值：参考值：4条区带：最靠阳极端的条区带：最靠阳极端的HbA(最多最多)HbA2(较少较少)，余，余2条更少条更少 临床意义：（临床意义：（1）HbA2：轻型地中轻型地中海贫血海贫血、恶性贫血、巨幼贫。（、恶性贫血、巨幼贫。（2）HbA2：缺铁及铁粒幼贫血。缺铁及铁粒幼贫血。4 4 自身免疫性溶血性贫血检测自身免疫性溶血性贫血检测 抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（C Coombsoombs试验）试验）原理：原理：AIHA血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，它与表面血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，它与表面附有相应抗原的红细胞结合
10、，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。凝集现象。抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC 直接试验：红细胞表面有不完全抗体。直接试验：红细胞表面有不完全抗体。间接试验：血清中有不完全抗体。间接试验：血清中有不完全抗体。临床意义：正常人直接试验间接试验均阴性。临床意义：正常人直接试验间接试验均阴性。（1 1）直接试验阳性：新生儿溶血、）直接试验阳性：新生儿溶血、AIHAAIHA （2 2）间接试验阳性：新生儿溶血母体血清）
11、间接试验阳性：新生儿溶血母体血清中不完全抗体的检测。中不完全抗体的检测。5 5 阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测-酸化溶血实验（酸化溶血实验（HamHam试验）试验）原理：正常人原理：正常人RBCRBC对自身血清中的补体有一定耐受，在弱酸性条件对自身血清中的补体有一定耐受，在弱酸性条件下孵育下孵育不发生溶血，不发生溶血，PNHPNH患者患者RBCRBC膜有缺陷，对补体的敏感性增强膜有缺陷，对补体的敏感性增强,易发生易发生溶血。溶血。临床意义：临床意义：正常人正常人阴性阴性 PNHPNH阳性阳性 特异性高，是国内外公认的特异性高，是国内外公认的PNHPNH确诊试验确诊试验
12、 病例分析病例分析 患儿，患儿，10个月，以个月，以“咳嗽、发热伴进行性苍白两周咳嗽、发热伴进行性苍白两周”为代为代主诉入院。患儿于入院前两周无明显诱因出现咳嗽，咯白色粘主诉入院。患儿于入院前两周无明显诱因出现咳嗽，咯白色粘痰，伴发热（体温最高痰，伴发热（体温最高38度），不伴寒战，抽搐，曾在当地医度），不伴寒战，抽搐，曾在当地医院治疗（具体不详），咳嗽好转，发热仍不能控制。后家长发院治疗（具体不详），咳嗽好转，发热仍不能控制。后家长发现患儿渐苍白，乏力，懒动，在当地查血常规异常后急来我院现患儿渐苍白，乏力，懒动，在当地查血常规异常后急来我院求治。病程中患儿尿量正常，尿色呈浓茶水样，大便正常。
13、既求治。病程中患儿尿量正常，尿色呈浓茶水样，大便正常。既往无特殊病史。入院查体：往无特殊病史。入院查体：T 39.1度，度，Bp 86/50mmHg，P 148次次/分，发育正常，营养差，重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍白，无分，发育正常，营养差，重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍白，无黄染及出血点，巩膜无黄染。心肺（黄染及出血点，巩膜无黄染。心肺（），腹软，肝肋下），腹软，肝肋下2cm，质中，缘锐，无压痛。余查体（质中，缘锐，无压痛。余查体（）。）。化验：化验：RBC 1.941012/L，Hb 60g/L，WBC 12.4109/L，N 74.3%L18.4%，PLT 217109/L，Ret 4.5%
14、；血涂片；血涂片可见可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞。个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞。1.请给出初步诊断。请给出初步诊断。2.诊断依据有哪些。诊断依据有哪些。3.根据您所学的知识还需要做哪些检查。根据您所学的知识还需要做哪些检查。第三节第三节 血细胞形态特征血细胞形态特征内容内容：1.1.了解血细胞生成及发育过程中形态学演变的一般规了解血细胞生成及发育过程中形态学演变的一般规律。律。2.2.掌握常用的细胞化学染色法及临床意义。掌握常用的细胞化学染色法及临床意义。一、血细胞发育规律一、血细胞发育规律二、骨髓增生程度判定：二、骨髓增生程度判定：一般直接在低倍镜下观察有核细胞一般直接在低
15、倍镜下观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例作出判断，采与成熟红细胞之间的比例作出判断，采用五级法分级：用五级法分级：1.1.增生极度活跃（有核细胞量显著增多）增生极度活跃（有核细胞量显著增多）：1111，反，反映骨髓造血功能亢进，见于白血病，尤慢粒。映骨髓造血功能亢进，见于白血病，尤慢粒。2.2.增生明显活跃（有核细胞量增多）增生明显活跃（有核细胞量增多）：110110，反映，反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血、白血病骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血、白血病等。等。3 3.增生活跃（有核细胞中等量）增生活跃（有核细胞中等量）：120120，反映骨髓，反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人
16、、各种贫血。造血功能基本正常，见于正常人、各种贫血。4.增生减低增生减低（有核细胞量减少）（有核细胞量减少）：150150，反映骨髓，反映骨髓造血功能减低，见于再障（慢性型）。造血功能减低，见于再障（慢性型）。5.5.增生明显减低增生明显减低（有核细胞量显著减少）（有核细胞量显著减少）：12001200，反映骨髓造血功能衰竭，见于再障（急性型）、骨反映骨髓造血功能衰竭，见于再障（急性型）、骨髓坏死。髓坏死。三、三、血细胞的细胞化学染色血细胞的细胞化学染色 它是以细胞形态学为基础，运用化学或它是以细胞形态学为基础，运用化学或生物化学技术对血细胞内各种生化成分、代谢生物化学技术对血细胞内各种生化成
17、分、代谢产物进行定性、定位和半定量的观察，用以研产物进行定性、定位和半定量的观察，用以研究血细胞生理、病理、化学结构，为某些血液究血细胞生理、病理、化学结构，为某些血液病的诊断和鉴别诊断提供依据。多用新鲜血片病的诊断和鉴别诊断提供依据。多用新鲜血片或骨髓片染色或骨髓片染色1.1.过氧化物酶染色（过氧化物酶染色（POXPOX）POXPOX定位：定位：各阶段粒细胞胞浆中呈阳性各阶段粒细胞胞浆中呈阳性 单核系幼单、成单呈阴性或弱阳性单核系幼单、成单呈阴性或弱阳性 淋巴、红系、巨核系均呈阴性淋巴、红系、巨核系均呈阴性 临床意义：临床意义：鉴别急性白血病：急粒鉴别急性白血病：急粒 强阳性；急单强阳性；急
18、单 弱阳性或阴性；急淋弱阳性或阴性；急淋 阴性。阴性。2 中性粒系胞碱性磷酸酶染色（中性粒系胞碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义：临床意义：NAP阳性细胞仅见于成熟中性粒细胞阳性细胞仅见于成熟中性粒细胞 用于鉴别：急性化脓性感染增高，用于鉴别：急性化脓性感染增高，病病毒感染降低或正常；毒感染降低或正常；慢粒降低，类白血慢粒降低，类白血病反应增高；病反应增高；急粒明显降低，急急粒明显降低，急淋淋 增高，急单正常或降低；增高，急单正常或降低；再障增高，再障增高，PNH降降低。低。3 酸性磷酸酶（酸性磷酸酶（ACP）染色）染色 临床意义：临床意义：（1）诊断多毛细胞白血病：阳性或强阳性；）诊断多毛细胞
19、白血病：阳性或强阳性；（2）有助于急性淋巴细胞性白血病的分型：）有助于急性淋巴细胞性白血病的分型：T淋巴细胞（淋巴细胞（+），），B淋巴细胞（淋巴细胞（）；）；（3）有助诊断某些代谢障碍性疾病：）有助诊断某些代谢障碍性疾病：Gaucher病病 （+），），Niemann-Pick（-）；）；（4）单核细胞、组织细胞、网状细胞、巨核）单核细胞、组织细胞、网状细胞、巨核细胞等均（细胞等均（-）。）。4 糖原染色（糖原染色（PASPAS反应）反应）临床意义：临床意义：（1）红血病、红白血病强阳性反应。）红血病、红白血病强阳性反应。（2）急性白血病的鉴别有一定的参考价值：）急性白血病的鉴别有一定的参考
20、价值：急粒阴性或弱阳性反应；急粒阴性或弱阳性反应；急淋常呈阳性反急淋常呈阳性反应；急单多为阳性反应；应；急单多为阳性反应；（3）其它。）其它。5.铁染色铁染色 原理：铁在酸性条件下与低铁氰化钾原理：铁在酸性条件下与低铁氰化钾溶液溶液反应，生成蓝色的铁氰化钾反应，生成蓝色的铁氰化钾(普鲁士蓝普鲁士蓝)，定，定位与含铁的部位。位与含铁的部位。临床意义：临床意义：1.缺铁性贫血：其细胞外铁阴性，细胞内铁缺铁性贫血：其细胞外铁阴性，细胞内铁阳性率明显下降或为阳性率明显下降或为0；2.铁粒幼细胞贫血：铁粒幼红细胞增多，细铁粒幼细胞贫血：铁粒幼红细胞增多，细胞外铁明显增多；胞外铁明显增多；3.骨髓增生异常综合征：铁粒幼红细胞增多骨髓增生异常综合征：铁粒幼红细胞增多，细胞外铁明显增多，细胞外铁明显增多。
