1、1全面控糖，完美达标全面控糖，完美达标郑州人民医院郑州人民医院王慧君王慧君2主要内容主要内容中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的思考关于空腹及餐后高血糖的思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖32009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻 目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目 2.85亿亿 1985年数据：全球糖尿病患者约年数据：全球糖尿病患者约3千万千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过
2、年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿亿 IDF预测，预测，2030年糖尿病患者总数将超过年糖尿病患者总数将超过4.35亿亿 糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保亿美元或全世界医疗保健开支总数的健开支总数的11.6%到到2030年，这一数字将超过年，这一数字将超过4900亿美元亿美元 糖尿病花费的糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家以上是在全球最富裕国家2009 IDF-www.diabetesatlas.org42型糖尿病型糖
3、尿病 临床情况纷繁复杂临床情况纷繁复杂同时同时空腹及餐后高血糖空腹及餐后高血糖单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖So complicated!51994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料资料的的15637例中国成人（例中国成人（25岁）其中岁）其中 3448例糖尿病人中单例糖尿病人中单纯空腹高血糖（纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（）、单纯餐后高
4、血糖（IPH）及同时）及同时空腹及餐后高血糖（空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例）的比例62004年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的患者仅占患者仅占12%单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年年2004年间随访年间随访2666例年龄在例年龄在2094岁的上海市居民岁的上海市居民7相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见者单纯空腹高血糖多见1380例来自
5、例来自IRAS研究中的患者，根据研究中的患者，根据OGTT分为分为 单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF）单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h）及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）8中国中国2型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌量明显减少量明显减少 P 0.05LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009;25:144149ABC上海地区上海地区2975例医院背景病人群调查例医院背景病人
6、群调查9中国中国2型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为突出！糖更为突出！10主要内容主要内容 中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点关于空腹及餐后高血糖的思考关于空腹及餐后高血糖的思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖11Monnier 研究：研究：空腹及餐后血糖共同决定了空腹及餐后血糖共同决定了HbA1c 的水平的水平50%线线Monnier L et al.Diabetes Care 20
7、03;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范围的范围对对HbA1c 的贡献的贡献(%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖12 空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？13100200300正常正常A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)0800120018000800Time of Day降低基础血糖降低基础血糖:A1C 7%治疗前治疗前:A1C 9%基础基础+餐时餐时:A1C
8、 6%改善基础高血糖无法降低改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅餐后血糖增幅Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.餐后血糖增幅餐后血糖增幅 14餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高9%6.57%Monnier L et al.Diabetes Care 2007;30:263269.糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）HbAHbA1c1c水平水平15胰岛素早相分泌胰岛素早相分泌代偿增加代偿增加骨骼肌摄取骨骼肌摄取葡萄糖葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗餐后血糖餐后血糖正常正常刺激刺激抑制抑制刺激刺
9、激抑制抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖16胰岛素早相分泌胰岛素早相分泌受损受损骨骼肌摄取骨骼肌摄取葡萄糖葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗餐后血糖餐后血糖升高升高刺激刺激抑制抑制刺激刺激抑制抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖17第一时相胰岛素分泌（第一时相胰岛素分泌（AIR）缺陷是餐后高）缺陷是餐后高血糖形成的重要原因血糖形成的重要原因减小减小餐后血糖升高幅餐后血糖升高幅度度缩短缩短血糖升高持续时血糖升高持续时间间抑制抑制后期高胰岛素血后期高胰岛素血症症抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝
10、糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减少脂肪分解和游离脂肪酸释放18餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖基础上餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖基础上的增高的增高Adopted from Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381.2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120180240300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/
11、l60060120180240300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成41219Steno糖尿病中心糖尿病中心20042006年年2型糖尿病患型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果者不同胰岛素起始治疗方案的结果T2DMN=621基础胰岛素基础胰岛素 （N=429）预混胰岛素预混胰岛素（N=192）4月月 4月月8月月12月月8月月12月月两组病人基线情况相似：两组病人基线情况相似：平均年龄平均年龄59.4（13.2）；病程）；病程8.7（6.4）；体重）；体重89.1（
12、21）；）；58%男性；男性；HbA1c 9.0%（1.9）E.Eldrup,et al.EASD 2008.poster number 998试验设计试验设计 回顾性队列数据分析：回顾性队列数据分析：20预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标E.Eldrup,et al.EASD 2008.poster number 998*P值均值均 0.05 开始预混胰岛素治疗一年后，开始预混胰岛素治疗一年后，90%以上的患者维持原治疗方案以上的患者维持原治疗方案 而使用基础胰岛素治疗的患者只有而使用基础胰岛素治疗的患者只有66%仍然维持原治疗方案仍然维持原治疗方案90
13、%60%92%66%0%20%40%60%80%100%预混胰岛素初始治疗组预混胰岛素初始治疗组基础胰岛素初始治疗组基础胰岛素初始治疗组维持初始治疗的患者比例维持初始治疗的患者比例住院患者住院患者门诊患者门诊患者21HbA1c不达标的原因：餐后血糖未达标不达标的原因：餐后血糖未达标Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007.治疗后治疗后HbA1c 7%的患者的患者治疗后治疗后HbA1c 7%的患者的患者P值值平均平均HbA1c6.2%7.6%0.001平均平均FPG6.5mmol/L6.6mmol/L0.63平均早餐后血糖平均早餐后血糖8.6mmo
14、l/L9.6mmol/L0.05平均午餐后血糖平均午餐后血糖8.3mmol/L9.7mmol/L0.003平均晚餐后血糖平均晚餐后血糖8.6mmol/L10.7mmol/L0.001平均睡前血糖平均睡前血糖7.6mmol/L9.1mmol/L0.001n=164T2DM,HBA1c7.5%,OHA治疗失效治疗失效NPH治疗失效时加瑞格列耐治疗失效时加瑞格列耐/速效速效INS类似物类似物22Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007.达到达到HbA1c7%的的患者比例（）患者比例（）单纯控制空腹血糖单纯控制空腹血糖达标（达标（5.6mmol/l）同时
15、控制餐后血糖同时控制餐后血糖达标（达标（10%或或连续两次连续两次8%254-T Study:需要增加第二种胰岛素的患者比例需要增加第二种胰岛素的患者比例 仅补充基础胰岛素有更多的患者需要加用餐时胰岛素仅补充基础胰岛素有更多的患者需要加用餐时胰岛素加用第二种胰岛素治加用第二种胰岛素治疗患者比例疗患者比例预混胰岛预混胰岛素类似物素类似物速效胰岛速效胰岛素类似物素类似物基础胰岛基础胰岛素类似物素类似物P-value 研究第研究第1年年8.9%4.2%17.9%0.001 研究第研究第3年年67.7%73.6%81.6%0.002Holman et al.NEJM 2009;361:1736-472
16、6空腹与餐后高血糖相对独立的关系空腹与餐后高血糖相对独立的关系 空腹与餐后高血糖的空腹与餐后高血糖的发生机制发生机制不同不同 空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素不足，肝糖产生增空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素不足，肝糖产生增加，血糖升高加，血糖升高 餐后高血糖：早相胰岛素分泌不足，对进食刺激的反应不佳餐后高血糖：早相胰岛素分泌不足，对进食刺激的反应不佳 空腹与餐后高血糖空腹与餐后高血糖相对独立相对独立，个体间有很大异质性，个体间有很大异质性 餐后高血糖常早于空腹血糖升高餐后高血糖常早于空腹血糖升高 中国中国T2DM患者餐后高血糖更明显患者餐后高血糖更明显27IDF指南：血糖达标需
17、要指南：血糖达标需要同时控制空腹和餐后血糖同时控制空腹和餐后血糖 糖尿病治疗的主要目标是降低糖尿病治疗的主要目标是降低HbA1c水平水平 虽然空腹血糖的控制是必须的，但要虽然空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的达到理想的血糖控制通常是不够的 无论无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行后高血糖的治疗应该同时进行Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 200728 空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？控制空腹血糖后即可进而控制餐
18、后血糖？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？严格控制严格控制HbA1c达达标应同时针对标应同时针对空腹空腹 和和 餐后血糖餐后血糖29主要内容主要内容 中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的深度思考关于空腹及餐后高血糖的深度思考预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖血糖30针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛血糖，弥补胰岛细胞分泌的不足细胞分泌的不足模拟或恢复第一时相模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐胰岛素分泌，控制餐后血糖
19、后血糖31中国中国2型糖尿病患者胰岛型糖尿病患者胰岛细胞功能降低更明显，针细胞功能降低更明显，针对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行中国中国2型糖尿病患者型糖尿病患者早期以胰岛素分泌减少为主早期以胰岛素分泌减少为主血糖异常分布以餐后高血糖为主血糖异常分布以餐后高血糖为主理想的血糖控制理想的血糖控制需要同时以空腹和餐后血糖为控制目标需要同时以空腹和餐后血糖为控制目标无论无论HbA1c 处于什么水平，处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行32中国中国T2DM胰岛素治疗策略胰岛素治疗策略 尽早使用胰岛素，保护尽早使用胰岛
20、素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，模拟早时相分泌有效降低餐后血糖模拟早时相分泌有效降低餐后血糖33临床治疗需要双时相胰岛素临床治疗需要双时相胰岛素 短效人胰岛素短效人胰岛素 门冬胰岛素、赖脯胰门冬胰岛素、赖脯胰岛素岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素 中效人胰岛素中效人胰岛素 地特胰岛素、甘精胰地特胰岛素、甘精胰岛素岛素预混胰岛素：预混胰岛素：预混人胰岛素预混人胰岛素门冬胰岛素
21、门冬胰岛素3034诺和锐诺和锐 30：更为先进的新一代预混胰岛素：更为先进的新一代预混胰岛素类似物类似物Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)128642010时间时间 (分分)024048072096012001400诺和锐诺和锐 30人胰岛素人胰岛素30R速效部分回落快速效部分回落快与中效部分叠加更少与中效部分叠加更少低低血糖血糖发生率更低发生率更低峰值更高，模拟第一时相分泌峰值更高，模拟第一时相分泌更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖起效更快起效更快紧邻餐时注射紧邻餐时注射35诺和锐诺和锐 30的
22、使用现状的使用现状 从目前的临床经验来看，诺和锐 30是全球应用最广泛的预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物中，预混胰岛素类似物中，诺和锐诺和锐 30拥有最多的循证医学证据证实其疗效和拥有最多的循证医学证据证实其疗效和安全性安全性 诺和锐诺和锐 30在胰岛素起始和强化治疗中均体现了其简单、方便的特点在胰岛素起始和强化治疗中均体现了其简单、方便的特点 联用二甲双胍有助于降低患者治疗中可能出现的的体重增加Unnikrishnan et al.IJCP 2009;63(11):1571-7.36诺和锐诺和锐 30每日二次注射：可同时补充两餐每日二次注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素餐时及基础胰岛素诺
23、和锐诺和锐 30 or glargine诺和锐诺和锐 30050100150200250300350400-149141924时间时间(h)血浆胰岛素血浆胰岛素(pM)诺和锐诺和锐 30甘精胰岛素甘精胰岛素PI AUC0-24h;p0.01 Luzio et al,Diabetes 2004;53(Suppl 2):A13637血糖增幅血糖增幅 0 5 h(mmol/LXh)p 0.05 10%p 0.001 17%0131415161718192021赖脯胰岛素赖脯胰岛素25/75诺和锐诺和锐 30预混人胰岛素预混人胰岛素n=61 2型糖尿病患者型糖尿病患者平均注射剂量平均注射剂量 0.4
24、U/kg诺和锐诺和锐30每日二次注射更好控制餐后血糖每日二次注射更好控制餐后血糖Hermansen et al.Diabetes Care 2002;25:8838 38口服药不达标患者开始诺和锐口服药不达标患者开始诺和锐 30 每日二次每日二次治疗可降低治疗可降低HbA1c 水平水平1.6-2.8%1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:2605 2.Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 3.Yang wenying et al.Diabetes care 2008 4.Raskin et al.Diabe
25、tes 2006;55(suppl.1):A131 6.57.06.86.98.19.58.79.75.06.07.08.09.010.0INTITATE1-2-3 studyYang ActionHbA1c(%)1234D D=2.8%D D=1.6%D D=2.5%D D=1.9%39Heise T et al.Diabetes Care.2009 Jun 1.Epub ahead of print时间（时间（h）诺和锐诺和锐 30 TID甘精胰岛素甘精胰岛素OD+Glulisine TID葡萄糖输注率（葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐诺和锐 30每日三次注射：与基础每日三次注射：
26、与基础-餐时方案餐时方案有类似的药效学作用曲线有类似的药效学作用曲线40诺和锐诺和锐 30：每日三次注射：每日三次注射可使可使77%患者患者血糖达标血糖达标诺和锐诺和锐 30每日每日1次注射次注射诺和锐诺和锐 30每日每日2次注射次注射诺和锐诺和锐 30每日每日3次注射次注射各阶段各阶段HbA1c 7.0%的比例（的比例（%）80604020 0若若HbA1c不达标不达标若若HbA1c不达标不达标1-2-3 研究结果研究结果Adapted from Garber AJ et al.,200641HbA1c(%)时间时间(weeks)基线基线 Tid:9.6%Bid:9.5%终点终点 Bid:7
27、.0%Tid:6.7%Tid 改变改变:2.82%Bid 改变改变:2.52%p=0.0015Yang wenying,et al.Diabetes Care 2008;31:852-856 中国研究：口服药控制欠佳的中国研究：口服药控制欠佳的T2DM患者开始诺和锐患者开始诺和锐 30 BID或或 TID治疗治疗，HbA1c显著下降显著下降567891011-404812162024BIAsp BidBIAsp Tid诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid42诺和锐诺和锐 3030一天三次注射不会增加低血糖风险一天三次注射不会增加低血糖风险诺和锐 30每日三次注射，使用一种胰岛素
28、即可同时控制空腹与三餐后血糖，是一种简单的强化治疗方案诺和锐 30的药代动力学特点 速效部分与中效部分的叠加很少，因此每日三次注射基础部分铺垫会较二次注射更加平稳，并不增加低血糖的风险1临床研究证明：诺和锐 30每日三次注射较每日二次注射并没有增加低血糖风险2 与基础-餐时治疗方案相比，血糖控制及低血糖发生风险相似31.McSorley PT et al.Clin Ther.2002;24(4):530-92.Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856 3.李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;2443总总 结结 空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的是不够的 无论无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行该同时进行 需要针对不同的病理生理缺陷控制需要针对不同的病理生理缺陷控制FPG和和PPG，以实现，以实现HbA1c达标达标 诺和锐诺和锐 30同时针对空腹与餐后高血糖，灵活方便，是糖同时针对空腹与餐后高血糖，灵活方便，是糖尿病病程各阶段降糖治疗的优选手段尿病病程各阶段降糖治疗的优选手段44谢 谢
