1、第四十讲第四十讲 主讲教师：刘一兵主讲教师：刘一兵 第十节第十节 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。和昏迷。病因与发病机制病因与发病机制1 1、病因、病因 各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因。肝性脑病特别是是引起肝性脑病最常见的原因。肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，如上消化道出门体分流性脑病常
2、有明显的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水等。血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水等。2、发病机制发病机制 关于肝性脑病发病机制的学说主要有：关于肝性脑病发病机制的学说主要有：（1）氨中毒学说）氨中毒学说 氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。特别是门体分流性脑病的重要发病机制。1）氨的形成和代谢）氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。成的氨，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除氨的主要途径为：肾是排泄的主要场所。肾机体清除氨的
3、主要途径为：肾是排泄的主要场所。肾在排酸的同时，也以在排酸的同时，也以NH4+形式排除大量氨。在肝、脑、形式排除大量氨。在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。血氨过高时，肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。血氨过高时，可从肺部呼出少量。可从肺部呼出少量。2）肝性脑病时血氨增高的原因）肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于氨血氨增高主要是由于氨的生成过多和（或）代谢清除减少所致。血氨生成过多可的生成过多和（或）代谢清除减少所致。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。以是外源性的，也可以是内源性的。3）氨对中枢神经系统的毒性作用）氨对中枢神经系统的毒性作用 氨对大脑的毒性作用
4、氨对大脑的毒性作用 氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。常功能。（2）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 蛋氨酸在蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可胃肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。因此胺、臭可能是甲基硫醇和
5、二甲基二硫化物挥发的气味。因此胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能是导致肝性脑病发生的重要发病机制。是导致肝性脑病发生的重要发病机制。（3）假神经递质学说）假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质来完成神经冲动的传导是通过递质来完成的。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。的。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制
6、，出现意识障碍或昏迷异常抑制，出现意识障碍或昏迷（4）-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮 （GARA/BZ）复合体学说复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，在门体分是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。（5）氨基酸代谢不平衡学说）氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失偿期病人血浆芳香肝硬化失偿期病人血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。临床表现临床表现肝性脑病的临床
7、表现肝性脑病的临床表现 一般由轻到重分为四期。一般由轻到重分为四期。一期（前驱期）一期（前驱期）a、轻度性格改变和行为异常；轻度性格改变和行为异常；b、应答准确；应答准确；c、可有可有扑翼样震颤；扑翼样震颤；d、脑电图多数正常。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）a、以意识错乱、睡眠障碍以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。行为异常为主要表现。b、定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱；定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱；c、此此期扑翼样震颤存在；期扑翼样震颤存在；d、脑电图有特异性异常。脑电图有特异性异常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）a、以昏睡和精
8、神错乱为主；以昏睡和精神错乱为主；b、神志不清和幻觉，神神志不清和幻觉，神经体征持续或加重、肌张力增高；经体征持续或加重、肌张力增高；c、此期翼样震颤仍可引出；此期翼样震颤仍可引出；d、脑脑电图有异常波形。电图有异常波形。四期（昏迷期）四期（昏迷期）a、神志完全丧失，不能唤醒；神志完全丧失，不能唤醒；b、扑翼样震颤无法引扑翼样震颤无法引出；出；c、深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大；d、脑脑电图明显异常。电图明显异常。肝功能损害严重的肝性脑病病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并肝功能损害严重的肝性脑病病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易
9、并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。实验室及其他检查实验室及其他检查1、血氨、血氨2、脑电图检查、脑电图检查3、简易智力测验、简易智力测验诊断要点诊断要点肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和（或）广泛肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和（或）广泛门门-体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。震颤和典型的脑电图改变。治疗要点治疗要点 采用综合治疗措施采用综合治疗措施1、消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病。、消除诱
10、因，避免诱发和加重肝性脑病。2、减少肠内毒物的生成和吸收、减少肠内毒物的生成和吸收 饮食；灌肠或导泻；抑制饮食；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长；肠道细菌生长；3、促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱、促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱 降氨药物；降氨药物；纠正氨基酸代谢紊乱药物；纠正氨基酸代谢紊乱药物；GABA/BZ复合受体拮抗药；人复合受体拮抗药；人工肝工肝4、对症治疗、对症治疗 纠正水、电解质和酸碱失衡；纠正水、电解质和酸碱失衡；保护脑细胞功能；保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅；防治脑水肿。保持呼吸道通畅；防治脑水肿。5、肝移植、肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在
11、是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。肝移植术后能得到显著的改善。护理评估护理评估1、病史病史（1）详细询问病史，了解有关）详细询问病史，了解有关诱发因素；诱发因素；（2）了解病人的主要症状和特）了解病人的主要症状和特点，病人的性格、神志、精神状点，病人的性格、神志、精神状态有无异常等。态有无异常等。（3）注意病人的心理状态，病人意识障碍时，主要）注意病人的心理状态，病人意识障碍时，主要了解家属对病人当前身体状况的看法，应对能力如了解家属对病人当前身体状况的看法，应对能力如何，有哪些困难等。何，有哪些困难等。2、身体评估身体评估（1）意识状态）意识状态（2）
12、营养状况）营养状况（3）皮肤和粘膜）皮肤和粘膜（4）腹部体征）腹部体征（5）神经系统检查）神经系统检查3、实验室及其他检查实验室及其他检查（1）血氨是否增高，以空腹动脉血氨较可靠；）血氨是否增高，以空腹动脉血氨较可靠；（2）脑电图检查有无异常。）脑电图检查有无异常。（3）简易智力测验结果有无异常。）简易智力测验结果有无异常。常用护理诊断常用护理诊断1、意识模糊、意识模糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、照顾者角色困难、照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识经与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识经济负担过重有关。济
13、负担过重有关。目标目标 护理措施及依据护理措施及依据1、意识模糊、意识模糊（1 1）严密观察病情变化）严密观察病情变化（2 2）加强临床护理）加强临床护理 提供情感支持提供情感支持（3 3）去除和避免诱发因素）去除和避免诱发因素 避免应用催眠镇静药、麻醉药等；避免应用催眠镇静药、麻醉药等；避免快速利尿和大量放腹水；防止感染；禁止大量输液；保避免快速利尿和大量放腹水；防止感染；禁止大量输液；保持大便通畅防止便秘；积极预防和控制上消化道出血；禁食或持大便通畅防止便秘；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者避免发生低血糖。限食者避免发生低血糖。（4 4）合理饮食）合理饮食 肝性脑病病人应限制蛋白质
14、的肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。摄入。a、在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；b、昏昏迷病人以鼻饲迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量。以减少体内蛋白葡萄糖液供给热量。以减少体内蛋白质分解；质分解；c、以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。（5 5）用药护理）用药护理 a、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药比例根据血清钾钠浓应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用
15、药比例根据血清钾钠浓度和病情而定；度和病情而定；b、应用精氨酸时低注速度不易过快；应用精氨酸时低注速度不易过快；c、乳果糖应用时应从小剂量开始；乳果糖应用时应从小剂量开始；d、服用新霉素的病人不宜超过一个月。服用新霉素的病人不宜超过一个月。（6 6）昏迷病人的护理）昏迷病人的护理 a、病人取仰卧位头偏向一侧；病人取仰卧位头偏向一侧；b、保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；c、做好口腔、眼部的护理；做好口腔、眼部的护理；d、尿潴留病人给予留置导尿；尿潴留病人给予留置导尿；e、给病人做肢体的被动运动。给病人做肢体的被动运动。2、照顾者角色困难、照顾者角色困难（1）评估照顾者存在的困难和应对能力）评估照
16、顾者存在的困难和应对能力（2）给照顾者提供各种社会支持）给照顾者提供各种社会支持（3）协助照顾者制定照顾计划）协助照顾者制定照顾计划评价评价其他护理诊断其他护理诊断1、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白摄入有关。蛋白摄入有关。2、活动无耐力、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。与肝功能减退、营养摄入不足有关。3、有感染的危险、有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。4、知识缺乏、知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识。缺乏预防肝性脑病的有关知识。保健指导保健指导避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。烟酒等。预后预后有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。再再 见见再再 见见
