1、 天津医科大学天津医科大学 精神医学教研室精神病学精神病学精神科急诊和处理精神科急诊和处理精神科急诊精神科急诊综合医院和精神科专科医院的门诊急诊综合医院和精神科专科医院的门诊急诊精神科住院病人的紧急处理精神科住院病人的紧急处理综合医院临床各科急会诊综合医院临床各科急会诊紧急出诊紧急出诊心理危机干预心理危机干预精神科急诊医学（精神科急诊医学（emergency medicine of psychiatry）又称急诊精神病学（又称急诊精神病学（emergency psychiatry）或精神科）或精神科急诊（急诊（psychiatric emergency），是急诊医学的一个分），是急诊医学的一个
2、分支，也是临床精神病学的一个分支。支，也是临床精神病学的一个分支。精神科急诊室的设施精神科急诊室的设施（一）综合医院的精神科急诊室（一）综合医院的精神科急诊室精神科急诊室应同其它科分开，候诊室和抢救室或治疗室可与其它科共用，急救设施也可共用。（二）精神科专科医院的急诊室（二）精神科专科医院的急诊室1.急诊室的配置急诊室的配置（1）候诊室：宽敞舒适，接待护士工作台，座位与饮水（2）诊断室：座位设置，警铃（3）抢救室（兼治疗室）：各类急救设备和急救药品，洗胃器具2.急救车的配置急救车的配置供紧急出诊时应用，镇静作用较强的注射用精神药物急诊病史和检查急诊病史和检查资料来源与收集资料来源与收集1.以往
3、的病历记录2.病人的亲属3.同事、朋友或邻居4.病人自己5.其它来源精神科检查、体格检查、实验室和特殊检查精神科检查、体格检查、实验室和特殊检查一、合作病人一、合作病人 对于合作的病人，可以按一般精神病人的精神检查法进行。一般表现一般表现动作与行为动作与行为感知觉感知觉情感活动情感活动言语和思维言语和思维记忆和智能记忆和智能自知力自知力（一）一般表现（一）一般表现1.意识状态：有无环境意识或自我意识障碍。检查时间、地点和人物定向是否正确，特别注意识别是否有轻度意识障碍。如有意识障碍，要确定意识障碍的范围和深度。2.仪态：病人的服饰、仪容和表情如何。3.接触情况：是主动还是被动，合作程度以及对周
4、围环境的态度。4.注意：是否集中，有无注意涣散、随境转移。抑郁症患者有无明显注意力不集中的体验。（二）动作与行为（二）动作与行为 动作是增多还是减少，动作与言语是否配合、协调，有无兴奋、木僵、刻板、重复、怪异动作或特殊姿势。本能活动（食欲、性欲）是减退还是增强。（三）感知觉（三）感知觉1.错觉：注意错觉的种类、内容、出现的背景，出现时间、持续时间以及病人多错觉的反应。2.幻觉：注意幻觉的种类、内容、清晰程度、持续时间、出现时有无意识障碍，以及病人对幻觉的反应。3.感知综合障碍：有无视物变形，空间、时间或体形感知综合障碍。（四）情感活动（四）情感活动1.客观表现：观察病人的面部表情、姿势、动作以
5、及言语和声调等外部表现，从而判断病人的情感是高涨、低落、焦虑、平淡或是其它。2.主观体验：根据病人自述了解其内心体验，并注意病人的主观体验与表情是否一致，病人自身的感觉，自我评价，消极情绪及自伤、自杀意念或企图。（五）言语和思维（五）言语和思维1.联想障碍：注意语量的多少，语速的快慢，应答是否切题，主题是否明确，言语内容是否通畅连贯。也应问及病人对思维活动的主观体验，有无强制性思维或强迫观念。2.逻辑障碍：概念是否确切、推理是否荒谬，有无矛盾观念，病理性象征性思维及语词新作等。3.妄想：妄想的种类、具体内容、结构涉及范围，是否固定或成系统，患者对妄想的态度，妄想与其它症状之间的关系。（六）记忆
6、和智能（六）记忆和智能1.记忆：检查远近记忆和即刻记忆。2.计算：常用1007连续递减法。3.常识：询问一般生活经验、政治常识、时事新闻或自然常识推测病人了解的深度和广度。4.理解和判断：对检查者所说的话能否正确理解，病人对事物的判断力如何。（七）自知力（七）自知力病人对自己精神状态的认识和判断能力如何。二、不合作病人二、不合作病人 病人不合作的原因可能不同。一般说来，下列病人多不合作。1.难以进行言语交流的病人，如：意识障碍。木僵。缄默。神游状态。痴呆。极度兴奋躁动的病人。有攻击或暴力行为的病人。有社会问题的病人，如无家可归者。2.对医务人员具有强烈敌对情绪的病人，如：人格障碍。精神分裂症。
7、酒滥用者。药物滥用者。（一）表现安静的不合作病人（一）表现安静的不合作病人 对于无危险的不合作病人的精神检查，只有通过观察了解病人的精神状态。1.一般外貌：观察仪态、衣着和接触情况以及姿势。2.动作行为：有无自发行为，有无刻板重复和模仿动作，有无腊样屈曲或特殊姿势，有无冲动、伤人、毁物、自伤和自杀行为，对询问是否应答，对命令是否执行，有无抗拒、违拗、逃避或被动服从。3.意识：可从面部表情、注意力、自发言语、行为和对言语的反应来判断。闭目不语的病人，观察眼球活动也有帮助。4.面部表情和情感反应：观察病人的面部表情如欣快、忧郁、焦虑、淡漠、有无谛听和惊恐表现，对工作人员和亲属有何反应，当询问病人有
8、关内容时有无情感流露。5.其它：记录观察到的一切异常。（二）有暴力行为的不合作病人（二）有暴力行为的不合作病人对于有暴力行为的病人，可以使用适当方式将病人约束起来。进行初步检查之后给病人注射强效安定剂，如氟哌啶醇10-15mg，或者氯丙嗪25-50mg，如有注射用的强效苯二氮卓类，如氯硝安定，也可应用。待病人安静合作后再进行精神检查。对未约束的有可能发生暴力行为的病人，精神检查的内容同前述，但检查时应特别小心。应注意下述各点：（1）在进行检查时最好有助手或社会工作者同时在场，以防止发生暴力行为。（2）缓慢地从前面接近病人，从后面或侧面接近病人有可能引起病人惊异或惊慌。（3）不要靠病人太近，约在
9、2m处停下。（4）向病人说明自己的身份。说话要慢而清楚，而且也要显得很有自信。说话的声音要使病人听得清楚，但不要大声叫喊。（5）很有礼貌地询问病人的名字。（6）请病人坐下，最好让病人坐低一点的椅子。如果病人宁愿站着，不要勉强他坐。（7）保持出口通畅，既不要病人坐或站在近门处，医生也不要坐在近门处；前者有可能使医生在病人发生暴力行为时无路可走，后者会使某些病人更加紧张或害怕。（8）认真倾听病人叙述，并向病人表示同情，这可以减轻病人的愤怒。（9）答应病人的要求，如果病人的行为变得越来越激动，或者即将爆发暴力行为，医生可以答应病人想要做的事情，如吸烟、让他离开等。（10）保持温和的姿势。由于有敌意的
10、病人可能对挑战采取暴力反应，温和的姿势可以减少病人的挑战感，因而可以减少病人的暴力行为。（11）暂时不做记录，眼睛看着病人，这表明医生对病人的事情感兴趣，也可以知道病人在做什么。（12）不要突然起身或移动，以免病人怀疑。（13）尽可能快地获得你决定处理所需的资料，激动或不安的病人不可能耐受长时间的询问。（14）如果有必要，而且人员充足，可采取果断和快速行动控制病人。对有暴力行为的病人，最好的处理是尽快约束病人、在体格检查之后给予强效抗精神病药或苯二氮卓类药物。体格检查应注意以下几点：体格检查应注意以下几点：躯体疾病和精神障碍可以共存。躯体疾病可以出现精神症状。躯体疾病可以促发精神疾病。下述病人
11、尤其要重视体格检查：下述病人尤其要重视体格检查：有器质性症状或体征的病人，如有定向障碍、意识水平降低或波动、记忆障碍、错觉。中年以后发病的精神病人。病史表明有躯体疾病的病人，如有糖尿病，血管病或癫痫发作史的病人。需要住院的病人。老年病人。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、是器质性的还是功能性的？一、是器质性的还是功能性的？1.病史：有无肯定的躯体疾病史？有无可疑的躯体疾病史？2.检查：有无提示躯体疾病的症状，包括躯体症状和精神症状？有无揭示躯体疾病的体征？3.实验室特殊检查：进行的实验室或特殊检查结果是否支持有躯体疾病？二、如果是功能性的，分析是轻性还是重性精神障碍？二、如果是功能性的，分析是轻
12、性还是重性精神障碍？1.有无精神病性症状2.现实检验能力是否受到侵害？3.心理社会因素在发病中的作用？4.有无自知力？三、综合征诊断三、综合征诊断四、疾病诊断四、疾病诊断处理的决定处理的决定一、急诊者是否需要精神科治疗一、急诊者是否需要精神科治疗?二、需要哪类治疗？二、需要哪类治疗？1.急诊入院。2.药物治疗。3.非药物治疗。三、在哪里和由谁治疗？三、在哪里和由谁治疗？1.门诊随访。2.综合性医院。3.社区精神卫生服务机构。4.家庭病床或家庭访问。入院需要的评估入院需要的评估一、下述患者需要立即住院治疗一、下述患者需要立即住院治疗1.病情严重或躯体状况不佳的患者。2.有自伤或自杀行为的患者。3
13、.有暴力行为或行为紊乱的患者。4.不合作和生活不能自理的患者。二、如果病情不符合上述条件，可根据具体情况决定二、如果病情不符合上述条件，可根据具体情况决定1.患者是否有其它支持或监护者？如果没有，以收入住院为宜。2.患者是否有自知力？如果无自知力，坚决否认自己有病，也许以后病人不会再来医院，因此，以收入院为好。3.患者的年龄如何？老年人病情容易变化，还可能合并躯体疾病，需要特别小心处理。4.病人保管和服药是否可靠？如果不可靠，又没有人监护他，往往需要住院。5.病人的诊断或病情的严重程度是否有疑问？如有疑问，需要住院观察。暴力行为的鉴别和处理暴力行为的鉴别和处理为了检查者的安全，在检查病人之前应
14、该了解：为了检查者的安全，在检查病人之前应该了解：（1）病人是否有攻击他人的历史？（2）病人是否一直在饮酒或吸毒?（3）第一眼看去，病人是否激动、不安、强求、高声大叫或多疑？如果上述问题有一个肯定，那么须规定如下：不要单独检查病人。不要将病人带到一个关闭的空间如办公室。不要与病人对抗。（4）处于约束中的病人一般有暴力行为，不宜立即解除约束。暴力行为的处理暴力行为的处理1.安全考虑及其相关措施：保证暴力行为者、其它病人、家属、工作人员和围观者的安全。2.劝诱病人停止暴力行为：言语安抚，满足其要求。3.身体约束或隔离：制服、约束、护理。4.急诊入院：已约束患者不应立即解除约束。5.药物治疗：（1）神经松弛剂：安定化（tranquilizcctim），常用氯丙嗪、氟哌啶醇。（2）苯二氮卓类：较安全有效，肌注或静脉。（3）中长期药物治疗：卡马西平、-受体阻滞剂、锂盐。6.行为治疗和心理治疗总结、串讲总结、串讲谢谢！谢谢！
