1、糖尿病并高血压主要内容1.IGT,2型糖尿病的高血压患病率2.糖尿病高血压形成机制3.糖尿病伴高血压的危害4.糖尿病伴高血压的治疗流行病学糖尿病3亿多人,预计2030年达5.5亿(全球)糖尿病合并高血压50%糖尿病合并高血压人群约1.5亿人 近年流行病学资料汇总IGT人群高血压患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血压：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%（未知者占85%左右）合并高胰岛素血症：70%J.L Chiasson 1998 Diabetes Care不同高血压水平在NGT、IGT、DM中的百分比糖尿病高血压的发病机制1型糖尿病高血压的发病机制1型糖尿
2、病糖尿病肾病发生率：30%40%、且多伴有高血压微量白蛋白尿期就有高血压的发生糖尿病肾病的自然进程2型糖尿病人群高血压的发病机制高血糖钠重吸收增加（可使体钠达10%）AGES与巨噬细胞结合TNF、IL-1合成和分泌血管平滑肌细胞增值管腔狭窄、收缩性增强，BP糖尿病伴高血压发病的有关因素高胰岛素血症致高血压的机制肥胖-糖尿病-高血压肥胖是糖尿病和高血压的危险因素肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血管因素存在正常人体重每增加1公斤，血压可升高0.10.3mmHg。心排量增加.血压增高，尤其收缩压脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏脂肪增多，游离脂肪酸释放增加，高胰岛素血症，促发高血压发生以
3、上结论说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚糖尿病伴高血压的危害高血压及其危害2型糖尿病伴高血压的危害D患者44%死亡与高血压有关高血压加速D患者大动脉硬化 DM伴高血压加重心肌损害（心脏重量，左室厚度，心肌纤维化明显）增加CVD死亡率：DM伴高血压与非D高血压人群比较：CHD发生危险增4-5倍、DM者SBP160mmHg较对照组死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、寿命缩短8-10年Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率糖尿病合并高血压积极控制血压明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率
4、减少靶器官的损害，尤其是心、脑梗死、视网膜及肾脏病变糖尿病合并高血压的治疗积极！BP130/85mmHg列入药物治疗BP140-159/90-99mmHg与非Dm重度高血压（BP180/110MMHg）同等治疗血压控制研究英国前瞻性糖尿病研究HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）31国家 历时6年 平均追访3.8年对象187，906其中DM伴高血压1501例BP170/10 VS 138.5/82.6mmHgCHD危险下降30%血压再继续下降未再收到进一步益处，其中DM伴高血压患者降压后益处更大HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）糖尿病合并高血压的治疗
5、注意事项：降压不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰岛素分泌非药物治疗限制钠的摄入扩张入球小动脉降低球内 高血压（直接作用）ACEI除阻断RAS降低循环血压外能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能增加胰岛素敏感性对糖、脂肪等代谢无不良影响不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，降压作用更为明显ARBs作用与ACEI相似，与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚，但不引起干咳。ACEI或ARBs的应用-防治糖尿病肾病从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：降低系统高血压 肾小球内高压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展ACEI合理应用从小剂量开始逐渐加量，老年患者尤需如此SCr2
6、65umol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用注意副作用（咳嗽、高血钾、Scr增高）ACEI合理应用肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高Scr升高的两种情况Scr升高幅度50%,或1.5mg/dl，且两周末能恢复前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物选择的建议（）并发下列疾病 无禁忌必须用的药物并发糖尿病蛋白尿 ACEI并心衰 ACEI、利尿剂单纯收缩压高（老年病人）利尿剂、CCB长效心梗 阻滞剂 ACEI（有心脏收缩功能不良）DM伴高血压治疗的首选药物-ACEI、ARBs降压同时对血糖、血脂均有益处，改善胰岛素
7、敏感性肾脏保护 数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护小结糖尿病伴高血压患病率高，达50%糖尿病伴高血压发病机制主要是高血糖、胰岛素抵抗、RAS激活、肥胖等危害：损害靶器官，尤其是心、脑及肾脏病变，增加心血管事件的发生率与死亡率积极、严格控制血压，可减少并发症及死亡率 ACEI的治疗作用机制（二）改善肾小球滤过膜选择通透性 AII能改变肾小球滤过率膜孔径屏障，增大大孔物质通透性 AII阻断了AII生成，故能减少蛋白尿、尤其大分子蛋白滤过ACEI的治疗作用机制（三）减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积AII刺激肾小球细胞增多 ECM产生AII刺激纤维溶酶原
8、激活剂抑制物（PAI）生成纤戎酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少 ACEI阻断了AII的上述作用，减少ECM蓄积AT1R、AT2R分布ATII受体拮抗剂肾内ATII约有2030%是由ACE途径产生，ATII受体拮抗剂可阻断ACE途径生成的ATII,故对肾脏ATII阻断作用ATII受体拮抗剂由于ACEI，故保护肾脏ATII受体拮抗剂比ACEI有益。降血压、肾血流动力学和蛋白尿的减少方面ATII受体拮抗剂的作用与ACEI相似对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24%对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24%对高血压的非Dm肾病者微量蛋白尿减少50%不咳嗽A
9、T1RA比ACEI可能有如下优点：1、无刺激咳嗽副作用2.疗效不受AII非ACE催化生成的影响3.疗效不受ACE基因多态性影响在对肾脏作用上可能有如下不同：1、对肾小球滤过率影响较轻2.对血钾影响较轻1988年-1997年年终末期肾病的发生率糖尿病肾病的进展速率无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP酶）与细胞膜NA+-H+反转运体结合 而使后者清除细胞内氢质子（H+），Ca2+-H+交换减少而Na2+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩 胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成
10、创造条件糖尿病肾病的防治控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时 控制达130/80（85）mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg合理应用ACEI药物肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高 Scr升高的两种情况：最初2月Scr升高30%或50%前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血合理应用ACEI药物肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足严重左心衰心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少合理应用ACEI药物合理应用ACEI药物糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现更有利于改
11、善血管内皮功能减少内皮素-1合成和分泌，并抑制其缩血管作用可发挥更强的抗动脉粥样硬化作用第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗的作用，而ACEI可增加胰岛素敏感性，合用后有利于血糖的控制在降低尿蛋白方面明显优先于分别单用，更有利于对肾功能的保护ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，减轻踝部水肿降压药物选择的建议并发下列疾病 对伴随症起不良作用的药物支气管痉挛 阻滞剂抑郁 阻滞剂、可乐定、利血平心传导阻滞 阻滞剂、CCB（非DHP）糖尿病I、II型 阻滞剂、大剂量利尿剂高血脂 阻滞剂、大剂量利尿剂通风 利尿剂I或Ii心脏传导阻滞 阻滞剂、非DHP类CCB心衰
12、阻滞剂、CCB肝病 柳苄心安、甲基多巴强化治疗与常规治疗的花费比较DM伴高血压治疗的首选药物-ACEI、ARBs降压同时对血糖、血脂均有益处，改善胰岛素敏感性肾脏保护 数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度心脏保护血管紧张素II的作用A-II诱导的血管平滑肌细胞生长钙与胰岛素抵抗糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞内离子钙浓度增加血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷后胰岛素反应相关细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管壁中膜增厚，周围血管阻力。血管紧张素II对肾脏局部的作用收缩全身及肾脏血管，升高血压增加肾小球囊内压及其通透性系膜细胞收缩致肾小球滤过面积减少诱导肾脏肥大及细胞增值刺激细胞外基质合成及抑制其降解增加蛋白尿刺激醛固酮分泌，增加钠的重吸收促进生长因子和原癌基因的表达增加NH3排泌刺激ET、超氧化物产生
