1、 肠外营养.1 肠外营养肠外营养的应用的应用.2 适应证肠外营养肠外营养适用于适用于胃肠道功能障碍或衰竭的胃肠道功能障碍或衰竭的患者。患者。适应症：适应症：需营养支持，但又不能或不宜接受需营养支持，但又不能或不宜接受 肠内营养肠内营养存在营养不良存在营养不良估计估计1 1周以上无法正常饮食周以上无法正常饮食指征指征.3 适应证（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病 胃肠需要充分休息或消化吸收障碍胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营养支持时，需肠外营养支持.4 适应证1.1.消化道瘘：肠外营养可以供给充足的营养，且可使消化消化道瘘：肠外营养可以供给充足的营养，且可使消化 道休息，提高组织愈合
2、能力。道休息，提高组织愈合能力。2.2.炎症性肠病：肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状。炎症性肠病：肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状。3.3.短肠综合征：广泛小肠切除者很难在手术后短期经胃肠短肠综合征：广泛小肠切除者很难在手术后短期经胃肠 道吸收充足的营养，可致严重营养不良。肠道吸收充足的营养，可致严重营养不良。肠 外营养可显著改善营养状况，并给予肠道恢外营养可显著改善营养状况，并给予肠道恢 复功能的时间。复功能的时间。4.4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎 需禁食。肠外营养可满足禁食时需禁食。肠外营养可满足禁食时 机体营养需要。机体营养需要。5.5.胃肠道梗阻及严重营养不良伴胃肠功能
3、障碍者胃肠道梗阻及严重营养不良伴胃肠功能障碍者6.6.其它：可影响小肠的运动与吸收功能疾病。肠外营养维其它：可影响小肠的运动与吸收功能疾病。肠外营养维持良好的营养状态，长期家庭肠外营养者能保持较好的生持良好的营养状态，长期家庭肠外营养者能保持较好的生活质量。活质量。.5 适应证（二）大面积烧伤（二）大面积烧伤 严重复合伤、破伤风、大范围的严重复合伤、破伤风、大范围的手术等病人处于强烈的应激状态、代手术等病人处于强烈的应激状态、代谢旺盛，同时消化功能受到抑制，不谢旺盛，同时消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够营养素。及时给能经胃肠道补充足够营养素。及时给予肠外营养可减少继发感染、低蛋白予肠外营
4、养可减少继发感染、低蛋白血症、多脏器损害等并发症。血症、多脏器损害等并发症。.6 适应证（三）严重感染与败血症（三）严重感染与败血症 持续高热与食欲减退使能量需求与持续高热与食欲减退使能量需求与代谢率明显增加，而营养摄入则明显代谢率明显增加，而营养摄入则明显不足。此类病人应注意尽早给予肠外不足。此类病人应注意尽早给予肠外营养支持治疗。营养支持治疗。.7 适应证（四）术前准备四）术前准备 手术后的死亡率与营养不良状况手术后的死亡率与营养不良状况密切相关。需进行大的胸腹部手术的密切相关。需进行大的胸腹部手术的病人，应给予肠外营养支持，建议病人，应给予肠外营养支持，建议术术前前营养支持营养支持7 7
5、1010天。天。.8 适应证（五）急性肾功能衰竭（五）急性肾功能衰竭 透析时营养物质在体外丢失，在严透析时营养物质在体外丢失，在严格控制体液总量、钠盐与钾盐含量等格控制体液总量、钠盐与钾盐含量等条件下给予肠外营养，有助于缩短病条件下给予肠外营养，有助于缩短病程，减少并发症。程，减少并发症。.9 适应证（六）妊娠剧吐与神经性厌（六）妊娠剧吐与神经性厌 早孕反应所致的严重恶心、妊娠早孕反应所致的严重恶心、妊娠吐超过吐超过5 57 7天时，应给予肠外营养支天时，应给予肠外营养支持，以保护孕妇及胎儿。神经性厌食持，以保护孕妇及胎儿。神经性厌食可以引起严重营养不良，特别是消化可以引起严重营养不良，特别是
6、消化道分泌受抑制所引起的营养不良难以道分泌受抑制所引起的营养不良难以纠正，应用肠外营养支持。纠正，应用肠外营养支持。.10 适应证（七）神志不清（七）神志不清 肺内吸入高度危险倾向。肿瘤放、肺内吸入高度危险倾向。肿瘤放、化疗引起的胃肠道反应等短期内不能化疗引起的胃肠道反应等短期内不能由肠内获得营养的病人。由肠内获得营养的病人。.11 适应证（八）家庭肠外营养支持（八）家庭肠外营养支持 原则上与住院病人基本相同，但仍原则上与住院病人基本相同，但仍有一些特殊的适应证。病情稳定、基有一些特殊的适应证。病情稳定、基本生活自理，可以出院继续治疗，但本生活自理，可以出院继续治疗，但有不能通过胃肠道吸收或不
7、能充分吸有不能通过胃肠道吸收或不能充分吸收营养物质可以满足机体营养需要的收营养物质可以满足机体营养需要的患者，均适合做肠外营养。患者，均适合做肠外营养。.12 禁忌证 严重循环严重循环 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 严重水、电解质平衡紊乱严重水、电解质平衡紊乱 肝、肾功能衰竭等肝、肾功能衰竭等禁忌证禁忌证.13 禁忌证慎用：慎用：1.1.无明确治疗目的或己确定为不可治愈而盲目无明确治疗目的或己确定为不可治愈而盲目延长治疗者，如恶病质病人，生活质量差、任何延长治疗者，如恶病质病人，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用。治疗方法均无明显改善作用。2.2.胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者。胃肠道功
8、能正常或有肠内营养适应证者。3.3.病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于少于5 5天者。天者。4.4.原发病需立即进行急诊手术者。原发病需立即进行急诊手术者。5.5.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。能带来的益处者。6.6.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。处于纠正期间。7.7.脑死亡或临终或不可逆昏迷。脑死亡或临终或不可逆昏迷。.14 并发症1.1.置管并发症置管并发症 这类并发症均与中心静脉导管的置入这类并发症均与中心静脉导管的置入技
9、术及护理有关。常见有气胸、血胸、血技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿，损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓肿，损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外，护理不当也可造成导管脱出、塞等。此外，护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症，可借折断等并发症，可借X X线检查确定深静脉导线检查确定深静脉导管放置部位。在每升肠外营养制剂中加管放置部位。在每升肠外营养制剂中加3000U3000U肝素可减少血栓形成机会。肝素可减少血栓形成机会。.15 并发症2.感染并发症感染并发症 在导管置入、营养液配制、输入过程中极易在导管置入、营养液配制、输入过程中极易发生感染。发生感染。导管性败血症是肠外营养常见的严重
10、导管性败血症是肠外营养常见的严重并发症并发症。中心静脉营养突然出现寒战高热，而无。中心静脉营养突然出现寒战高热，而无法用其它病因解释时，应考虑导管性败血症。立法用其它病因解释时，应考虑导管性败血症。立即拔除旧管，同时辅以即拔除旧管，同时辅以周围静脉营养周围静脉营养。置管过程的严格无菌技术置管过程的严格无菌技术 在超净工作台内配制营养液在超净工作台内配制营养液 采用全封闭式输液系统采用全封闭式输液系统 定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等预防措施预防措施.16并发症3.3.代谢并发症代谢并发症 多与对病情动态监测不够、治疗方案选多与对病情动态监测不够、治疗方案选择不当或未
11、及时纠正有关。择不当或未及时纠正有关。(1)(1)液体量超负荷：液体量超负荷：液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出现衰竭症状。心肺功能与肾功能不全者，现衰竭症状。心肺功能与肾功能不全者，应特别注意控制液体输入量与输液速度。应特别注意控制液体输入量与输液速度。.17 并发症(2)(2)糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷。性非酮性昏迷。葡萄糖输入过多、过快，外源性胰岛素葡萄糖输入过多、过快，外源性胰岛素补充不足，则会出现高血糖。补充不足，则会出现高血糖。高血糖所致的高渗状态可使脑细胞脱水，高血糖所
12、致的高渗状态可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。出现高渗性非酮性昏迷。严重高血糖反应严重高血糖反应发生后应立即停用肠外营养发生后应立即停用肠外营养，改用低渗盐，改用低渗盐水（水（0.45%0.45%）以）以250ml/h250ml/h的速度输入，以降的速度输入，以降低血浆渗透压。低血浆渗透压。.18 并发症 长期肠外营养如突然停止输液或感长期肠外营养如突然停止输液或感染控制后组织对胰岛素敏感度突然增染控制后组织对胰岛素敏感度突然增加，导致加，导致反应性低血糖症反应性低血糖症低血糖反应低血糖反应是由于持续输入高渗葡萄糖，刺激胰是由于持续输入高渗葡萄糖，刺激胰岛细胞增加胰岛素分泌，使血中有较岛细
13、胞增加胰岛素分泌，使血中有较高的胰岛素水平。肠外营养时切高的胰岛素水平。肠外营养时切忌忌突突然换用无糖溶液然换用无糖溶液 高糖液体输完后，以等渗糖溶液高糖液体输完后，以等渗糖溶液维持数小时过渡，再改用无糖溶液，维持数小时过渡，再改用无糖溶液，以免诱发低血糖以免诱发低血糖.19 并发症 高血糖反应系指在开始应用肠外营养时，输入高血糖反应系指在开始应用肠外营养时，输入的葡萄糖总量过多或速度过快，致单位时间内摄的葡萄糖总量过多或速度过快，致单位时间内摄入的糖量过多，超出机体耐受的限度。应控制糖入的糖量过多，超出机体耐受的限度。应控制糖的输入速度，开始阶段应控制在的输入速度，开始阶段应控制在0.5g/
14、0.5g/（kghkgh）以内，以后逐步增加到以内，以后逐步增加到1 11.2g/1.2g/（kghkgh）。）。高渗性非酮性昏迷常因高血糖未及时发现并高渗性非酮性昏迷常因高血糖未及时发现并控制，导致大量利尿、脱水，以致昏迷。控制，导致大量利尿、脱水，以致昏迷。大量低大量低渗盐水以纠正高渗环境渗盐水以纠正高渗环境，同时加用适量胰岛素以，同时加用适量胰岛素以降低血糖即可降低血糖即可 肠外支持病人，应每日测定尿糖肠外支持病人，应每日测定尿糖2 24 4次，每次，每周测定血糖周测定血糖2 23 3次，以便及时发现血糖异常，及次，以便及时发现血糖异常，及早处理。早处理。.20 并发症(3)(3)肝脏损
15、害肝脏损害 长期肠外营养可致肝功损害。长期肠外营养可致肝功损害。营营养液用量越大，肝功能异常的发生机养液用量越大，肝功能异常的发生机会就越多。富含支链氨基酸的氨基酸会就越多。富含支链氨基酸的氨基酸溶液和富含中链甘油三酯的脂肪乳剂溶液和富含中链甘油三酯的脂肪乳剂的应用，不但使氨基酸对肝脏的损害的应用，不但使氨基酸对肝脏的损害得到控制，而且还能促使肝功能恢复，得到控制，而且还能促使肝功能恢复，改变了以往肝病病人不能输入含氮营改变了以往肝病病人不能输入含氮营养素的局面。养素的局面。.21 并发症(4)(4)酸碱平衡失调酸碱平衡失调 高糖溶液的高糖溶液的pHpH值为值为3.53.55.55.5，大量，
16、大量输入时可影响血液输入时可影响血液pHpH值。氨基酸溶液中某值。氨基酸溶液中某些氨基酸（如精氨酸、组氨酸，赖氨酸及些氨基酸（如精氨酸、组氨酸，赖氨酸及胱氨酸）的碱基代谢后可产生氢离子，导胱氨酸）的碱基代谢后可产生氢离子，导致高氯性酸中毒。特别是伴有腹泻的病人，致高氯性酸中毒。特别是伴有腹泻的病人，更易产生代谢性酸中毒。少数伴有先天性更易产生代谢性酸中毒。少数伴有先天性代谢障碍的病人，在输入果糖、山梨醇后代谢障碍的病人，在输入果糖、山梨醇后可出现乳酸性酸中毒。可出现乳酸性酸中毒。.22 并发症(5)(5)电解质紊乱电解质紊乱 电解质紊乱在肠外营养时较易发电解质紊乱在肠外营养时较易发生生，最常见
17、的是低钾、低镁及低磷。，最常见的是低钾、低镁及低磷。其中要特别注意的是磷的补充。各种其中要特别注意的是磷的补充。各种电解质的补充量没有固定的标准，唯电解质的补充量没有固定的标准，唯一的办法是定期监测其血液浓度，因一的办法是定期监测其血液浓度，因病因人及时调整补充。病因人及时调整补充。.23 并发症(6)(6)代谢性骨病代谢性骨病 长期肠外营养病例中可出现骨质长期肠外营养病例中可出现骨质软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、佝偻病等。佝偻病等。.24 并发症4.4.肠道并发症肠道并发症 主要是主要是肠道黏膜萎缩肠道黏膜萎缩。较长时期。较长时期的肠外营养，特别是不能经口摄
18、食者，的肠外营养，特别是不能经口摄食者，容易产生胆囊结石及肠道黏膜的萎缩容易产生胆囊结石及肠道黏膜的萎缩(肠道内细菌移位，发生内源性感染性肠道内细菌移位，发生内源性感染性并发症并发症)。补充谷氨酰胺可预防肠道黏。补充谷氨酰胺可预防肠道黏膜的萎缩，保护肠道的屏障功能。膜的萎缩，保护肠道的屏障功能。.25 监测（一）临床观察（一）临床观察 每天测体温、血压、脉搏、体重、每天测体温、血压、脉搏、体重、记录记录2424小时液体出入量、观察生命体小时液体出入量、观察生命体征、体温、神志改变、有无水钠潴留征、体温、神志改变、有无水钠潴留或脱水、有无黄疸、胃潴留，或脱水、有无黄疸、胃潴留，黄疸多黄疸多见于长
19、期肠外营养所致胆汁淤积性肝见于长期肠外营养所致胆汁淤积性肝病；病；水肿和脱水反映体液平衡情况，水肿和脱水反映体液平衡情况，有助于判断补液量是否充足或过量。有助于判断补液量是否充足或过量。根据体液平衡状况作出相应调整。根据体液平衡状况作出相应调整。.26 监测（二）导管监测（二）导管监测 导管皮肤出口处有无红肿感染、导管皮肤出口处有无红肿感染、导管接头有无裂损、导管是否扭曲或导管接头有无裂损、导管是否扭曲或脱出。胸部脱出。胸部X X线监测导管是否置入正确线监测导管是否置入正确部位。导管插入部位应每天作局部皮部位。导管插入部位应每天作局部皮肤严格消毒处理，发现导管引起感染，肤严格消毒处理，发现导管
20、引起感染，应将导管头剪下，送细菌、霉菌培养。应将导管头剪下，送细菌、霉菌培养。.27 监测（三）实验室监测（三）实验室监测 1.1.生化测定生化测定 开始肠外营养的前开始肠外营养的前3 3天天，应每天测，应每天测血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、磷），稳定后血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、磷），稳定后每周测每周测2 2次。高血糖病人每天测次。高血糖病人每天测3 34 4次血糖（指次血糖（指末法）或尿糖。末法）或尿糖。2.2.肝肾功能肝肾功能 每周测每周测1 12 2次。次。3.3.随访血常规、血浆白蛋白，凝血酶原时间随访血常规、血浆白蛋白，凝血酶原时间等。等。4.4.血气分析血气分析 开始时每天测一次，稳定后必要开始时每天测一次，稳定后必要时监测。时监测。5.5.氮平衡氮平衡 监测每日尿氮排出量，计算氮平衡。监测每日尿氮排出量，计算氮平衡。.28 监测（四）（四）营养评价营养评价 包括体重、上臂围、肱三头肌皮包括体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、肌酐褶厚度、肌酐-身高指数、血浆白蛋白身高指数、血浆白蛋白浓度、血清运铁蛋白浓度、免疫功能浓度、血清运铁蛋白浓度、免疫功能试验（血白细胞计数、皮肤超敏反应）试验（血白细胞计数、皮肤超敏反应）等，等，每周测一次每周测一次.29再见再见.30
