1、肺动脉高压和肺血栓栓塞症 Pulmonary Hypertension,PH第一节 肺动脉高压定 义 属于肺循环疾病，是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特征的临床-病理生理综合征。既可以是肺血管本身的病变，也可以继发于其它心肺疾患，常呈进行性发展，预后不良。PH时血管阻力增高，导致右心负荷增大，右心功能不全，肺血流减少，从而引起呼吸困难、胸痛、晕厥等一系列临床表现。诊断标准l正常人肺动脉压力为1530/510mmHg，平均为15 mmHg。l海平面、静息状态下，平均肺动脉压（PAPm）25 mmHg，或者运动状态下PAPm 30 mmHg，即为肺动脉高压。l 超声心动图是
2、筛查PH最重要的无创检查方法，其拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压40mmHg.肺动脉高压分类l肺动脉高压（动脉型，PAH）l左心疾病伴发的肺动脉高压l呼吸系统疾病或缺氧相关性肺动脉高压l慢性血栓和（或）栓塞性肺动脉高压l其它原因所致肺动脉高压特发性肺动脉高压（IPAH）概述l原因不明，多见于育龄妇女l可表现为呼吸困难、胸痛、头晕可晕厥、咯血、乏力等。体征为肺动脉高压和右心功能不全表现。l心电图、胸部X线、超声心动图、血气分析可助诊断。l药物治疗包括血管舒张药、抗凝治疗和强心、利尿等对症治疗。l晚期可行肺移植或心肺联合移植。第二节 肺血栓栓塞症Pulmonary Thromboembolism,
3、PTE肺栓塞（肺栓塞（PE）：）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。相关概念肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）：）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE PTE为为PEPE的最常见类型，占的最常见类型，占PEPE中的绝大多数，通常所称中的绝大多数，通常所称PEPE即指即指PTEPTE。肺梗死（肺梗死（PI）：）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞接踵发生肺梗死不足肺栓塞接踵发生肺梗死不
4、足1010，原因是，原因是肺有肺肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而且肺组织可以双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。相关概念 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。病 因PET的危险因素包括的危险因素包括：危险因素病理与病理生理神经体液因素神经体液因素低氧低氧肺循环阻力肺循环阻力 肺肺A A高压高压右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损冠脉灌注压冠脉灌注压心肌血流心肌血流心输出量心输出量主动脉内低血压主动脉内低血压
5、右房压力右房压力 低血压低血压休克休克栓子栓子阻塞阻塞肺肺A A及其分支及其分支病理与病理生理临床表现（一）（一）症状症状（1）呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤以活动后明显。（2）咳嗽、咯血：常为小量咯血，大咯血少见。（3）胸闷、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。（4）其他：晕厥、恶心、呕吐和焦虑，休克甚至猝死。临床表现（二）（二）体征体征(1)呼吸急促：呼吸频率20次/min，是最常见的体征；(2)心动过速，心律失常；(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；(4)发绀；(5)发热：多为低热，少数患者可有中度以上的发热。临床表现（二）（二）体征体征(6)肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿
6、啰音，偶可闻及血管杂音；(7)胸腔积液的相应体征；(8)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音；(9)DVT体征：如患肢肿胀、周径增粗、皮肤色素。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊 断首要的是提高对首要的是提高对PTEPTE的诊断意识。的诊断意识。（一）（一）发现可疑患者发现可疑患者1.1.有肺栓塞易发因素。有肺栓塞易发因素。2.2.突发突发“原因不明原因不明”的气短、胸痛、咯血、发绀等症状，的气短、胸痛、咯血、发绀等症状，COPDCOPD恶化，手术后肺炎等。恶化，手术后肺炎等。3.3.要注意排除：急性心肌梗死、夹层动脉瘤、食管破裂、肺要注意排除：急性心肌梗死
7、、夹层动脉瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。炎、胸膜炎等。4.4.常规行常规行D-D-二聚体检测，作出排除诊断。二聚体检测，作出排除诊断。5.5.床边超声检查。床边超声检查。诊 断（二）（二）1.1.核素肺通气核素肺通气/灌注扫描检查。灌注扫描检查。2.2.螺旋螺旋CT/CT/电子束电子束CTCT或或MRIMRI是常用重要检查手段。是常用重要检查手段。3.3.肺动脉造影为肺动脉造影为PTEPTE诊断的诊断的“金标准金标准”无创检查技术的日臻无创检查技术的日臻成熟，对肺动脉造影需求逐渐减少。成熟，对肺动脉造影需求逐渐减少。（三）（三）1.1.疑诊疑诊PTEPTE是否并存是否并存DVTDVT。2.2.
8、安排相关检查发现危险因素。安排相关检查发现危险因素。鉴别诊断一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原发性肺动脉高压三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层四、主动脉夹层五、其他原因所致的胸腔积液五、其他原因所致的胸腔积液六、其他原因所致的晕厥六、其他原因所致的晕厥七、其他原因所致的休克七、其他原因所致的休克治 疗治疗目的：治疗目的：1.1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。2.2.尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。发病后头发病后头2 2天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入ICUICU连续监测血压、呼吸、
9、心率、连续监测血压、呼吸、心率、ECGECG、中心血压、血气。、中心血压、血气。1.1.安静、吸氧、镇静、止痛安静、吸氧、镇静、止痛2.2.缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛3.3.呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持(1)(1)合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。(2)(2)可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。二、溶栓治疗二、溶栓治疗 1.1.目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。迅速溶解血栓
10、，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。2.2.适应证适应证 大面积大面积PTEPTE病例病例(即出现因栓塞所致休克和即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例或低血压的病例)、次大面积次大面积PTEPTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。退或临床出现右心功能不全的病例）。对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。治 疗3.3.禁忌证禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。颅内出血。相对禁忌证：相对禁忌证：2 2
11、周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个个月内的缺血性中风，月内的缺血性中风，1010天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，1515天内的严重创伤等。天内的严重创伤等。4.4.并发症并发症 出血，发生率约为出血，发生率约为5 57 7，致死性出血，致死性出血为为1 1。治 疗5.5.方法方法尿激酶：负荷量尿激酶：负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射1010分钟，随后分钟，随后以以2,200 IUkg2,200 IUkg1h1h1 1持续静脉滴注持续静脉滴注1212小时，另可小时，另可考虑考虑2 2小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/kg20,00
12、0 IU/kg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小小时。时。链激酶：负荷量链激酶：负荷量250,000IU250,000IU，静脉注射，静脉注射3030分钟，随后以分钟，随后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具有抗原性，小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。反应。重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt-PA-PA）：）：5050100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。治 疗1.1.目的：有效地防止血栓再形成和复发
13、，同时机体自身目的：有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。2.2.方法方法(1)(1)肝素肝素:予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按80IU/kg80IU/kg静脉注射，静脉注射，继继 之以之以18IUkg-1h-118IUkg-1h-1持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始 治治疗后的最初疗后的最初24h24h内第内第4 46h6h测定测定APTT,APTT,尽快使尽快使APTTAPTT维维持在正常值的持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。治 疗AlteparinAlteparin钠：钠：200anti-X
14、a IU/kg200anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，1 1次次/d/d。EnoxaparinEnoxaparin钠：钠：1mg/kg1mg/kg皮下注射，皮下注射，1212小时小时1 1次。次。NadroparinNadroparin钙：钙：86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，1212小小 时时1 1次，连用次，连用1010天。天。TinzaparinTinzaparin钠：钠：175anti-Xa IU/kg175anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射,1,1次次/d/d。(2)(2)低分子肝素：低分子肝素：(3)(3)华法林：华法林：3 3 5mg/5mg/天。天。治 疗治 疗1.1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 2.2.静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 治 疗长治医学院附属和平医院内科教研室
