1、患者患者 耿业青耿业青 男性男性 67岁，于三月前无明显诱因岁，于三月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心呕吐，偶有阵发下出现上腹部饱胀不适，无恶心呕吐，偶有阵发性疼痛。一月前自觉上腹部饱胀不适症状逐渐加性疼痛。一月前自觉上腹部饱胀不适症状逐渐加重，进食干饭时吞咽困难，反酸、嗳气等症状频重，进食干饭时吞咽困难，反酸、嗳气等症状频繁。为进一步治疗于繁。为进一步治疗于2014年年1月月15日收入院。日收入院。入院查体入院查体 T:36.5,P:76次次/分，分，R:18次次/分，分，B:140/80mmHg病史既往史；否认既往史；否认“高血压，糖尿病，心脏病高血压，糖尿病，心脏病”病史，否认病
2、史，否认“肝炎，结核肝炎，结核”等传染病病史等传染病病史，否认过敏史，否认外伤手术史，否认输，否认过敏史，否认外伤手术史，否认输血史；血史；个人史：患者出生生长于原籍，否认血吸接个人史：患者出生生长于原籍，否认血吸接 触史，否认放射性物质接触史。触史，否认放射性物质接触史。家族史：否认传染性疾病及遗传性疾病史家族史：否认传染性疾病及遗传性疾病史。胃镜检查示：胃癌。胃镜检查示：胃癌。病理示：（贲门）中病理示：（贲门）中-低分化腺癌。低分化腺癌。定义定义 胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，居胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17
3、万人死于胃万人死于胃癌癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。日本、。日本、丹麦等国发病率高，而美国、澳洲则较低，在我国丹麦等国发病率高，而美国、澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。胃癌的临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到胃癌的临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到10%。流行病学流行病学v胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多 数发生在中年以后，多见于数发生在中年以后，多见于40-60岁之间，平均岁之间，平均 年龄约为年龄约为50岁，仅岁，仅5%的
4、患者年龄是在的患者年龄是在30岁以下。岁以下。v以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的2倍倍。病因和发病机制病因和发病机制1环境和饮食因素环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因 素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的 食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的 食物是诱发胃癌的相关因素等。食物是诱发胃癌的相关因素等。2幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险大量研究表明，幽门
5、螺杆菌是胃癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 变，从而发生癌变变，从而发生癌变。3遗传因素遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的 胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明 胃癌发生于胃癌发生于A血型的人较血型的人较O血型者为多。血型者为多。4免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5癌前期变化癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向 的病变，这种病变如
6、不予以处理，有可能发展的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展 为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期 病变。病变。症状：症状：早期：早期：临床症状多不明显，少数病人有类似溃疡或 慢性胃炎的消化道症状，因此早起胃癌诊断 率较低。进展期：进展期：随病情加重，症状加重。病人常有明显的 消化道症状，如上腹部不适、进食后饱胀。随后出现上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体 重减轻。晚期：晚期：极度消瘦、贫血，最后表现为恶病质。临床表现体征：体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。部
7、可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。以手术为主的综合治疗一、手术治疗一、手术治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化学治疗二、化学治疗最常用的胃癌辅助治疗方法三、其他治疗三、其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医治疗术前一般准备术前一般准备1.心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。2.饮食指导：术前饮食指导：术前1日流质，术前日流质，术前12小时禁食、禁小时禁食、禁饮。饮。3.营养状况较差者，应予以补充血浆或血，以提高营养状况较差者，应予以补充血浆或血，以提高 手术的耐
8、受力。手术的耐受力。4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口 的愈合。的愈合。5.术晨置胃管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。术晨置胃管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。6.术前功能锻炼。术前功能锻炼。术后一般护理术后一般护理1生命体症的观察。生命体症的观察。2体位安置：予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸体位安置：予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸与循环。与循环。3指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。的发生。4做好胃肠减压护理，观察并记录引流液的色、做好胃肠减压护理，观察并记录引流液的色、质、量。质、量。5
9、正确记录正确记录24小时出入量，合理输液，避免水、小时出入量，合理输液，避免水、电电 解质的失衡。解质的失衡。护理术后一般护理术后一般护理6饮食宣教：术后禁食饮食宣教：术后禁食35天，以天，以369天原则进天原则进食，食，以易消化饮食稀饭为好以易消化饮食稀饭为好。7鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。8胃胃Ca患者术后化疗期间做好化疗宣教，发生不患者术后化疗期间做好化疗宣教，发生不 良反应对症处理，同时应注意血象的变化良反应对症处理，同时应注意血象的变化。1术后胃出血：术后胃出血：术后24h内胃管流出100300ml少量暗红或咖 啡色液体。胃内大
10、出血是指术后短期（24h)胃 管内流出大量鲜血，主要是吻合口出血.。短期 内15002000ml，用药无效，血压下降甚至休 克需立即手术治疗。2胃肠吻合破裂或瘘：胃肠吻合破裂或瘘：多发生在术后57天。3术后梗阻：术后梗阻：分为输入段梗阻，吻合口梗阻和输出段梗阻三类。分为输入段梗阻，吻合口梗阻和输出段梗阻三类。（1）输入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全）输入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全性梗阻。性梗阻。（2）吻合口梗阻：有机械性梗阻和胃排空障碍二）吻合口梗阻：有机械性梗阻和胃排空障碍二种。种。（3）输出段梗阻：表现为上腹部饱胀，呕吐食物）输出段梗阻：表现为上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。和胆汁
11、。术后并发症及临床表现4倾倒综合征与低血糖综合征：倾倒综合征与低血糖综合征：倾倒综合征：倾倒综合征：在进食，1020min后发生，患者 觉剑突下不适，心悸、乏力、腹泻 等，平卧几分钟后缓介。低血糖：低血糖：发生在进食后2-4h，故亦称晚期倾倒 综合征，表现为心慌、无力、眩晕 等，也可导致虚脱。一一.P：焦虑、与病人对癌症的恐惧、：焦虑、与病人对癌症的恐惧、担心预后有关担心预后有关 I：1.加强心理护理，鼓励病人说出自己的感受加强心理护理，鼓励病人说出自己的感受.2.采用适当的方式进行沟通，树立病人的采用适当的方式进行沟通，树立病人的信信 心，促进病人适应性反映。心，促进病人适应性反映。3.给与
12、病人更多的帮助、关心和支持。给与病人更多的帮助、关心和支持。(1)评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。质量等。(2)鼓励病人说出失眠的原因。鼓励病人说出失眠的原因。(3)提供促进睡眠的措施：保持环境安静，提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒取舒 适的体位等。适的体位等。O：患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合术前：患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合术前准备。准备。二二P：营养失调：体重减轻、贫血、低蛋白与：营养失调：体重减轻、贫血、低蛋白与摄摄 入减少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加入减少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加有关有关 I：1.根据患者的饮食和生活习惯
13、，合理定制根据患者的饮食和生活习惯，合理定制食食 谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低低 脂肪、易消化和少渣的食物。脂肪、易消化和少渣的食物。2.对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，液，补充足够热量，必要时输血浆或全血，补充足够热量，必要时输血浆或全血，以以 提高病人手术耐受力，促进术后早日提高病人手术耐受力，促进术后早日康复。康复。O：患者的营养状况得到改善。：患者的营养状况得到改善。三三P：知识缺乏：缺乏术前准备配合知识有。：知识缺乏：缺乏术前准备配合知识有。I：1.向患者讲解手术的必要性及相对安全性，向患者讲解手术的必要性
14、及相对安全性，详细讲解手术前及术后的注意事项，详细讲解手术前及术后的注意事项，解释解释 病人的各种疑问。病人的各种疑问。2.根据患者的个体情况提供手术成功的根据患者的个体情况提供手术成功的病病 例，增强病人对治疗的信心，使其以例，增强病人对治疗的信心，使其以最佳最佳 的心境配合手术。的心境配合手术。O：患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面：患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面的的 知识，并能主动配合。知识，并能主动配合。患者患者2014年年1月月17日在全麻下行胃癌日在全麻下行胃癌根治术。根治术。P：知识缺乏：缺乏疼痛缓解的应对知识及术后：知识缺乏：缺乏疼痛缓解的应对知识及术后 早期活动的知识
15、早期活动的知识 I：1.帮助病人找出减轻疼痛的方法，分散注意帮助病人找出减轻疼痛的方法，分散注意 力，如：听收音机，向同室病人讲开心事，力，如：听收音机，向同室病人讲开心事，必要时用止痛剂。必要时用止痛剂。2.协助病人找出不影响引流的舒适体位，减协助病人找出不影响引流的舒适体位，减 轻疼痛。轻疼痛。3.保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的 刺激，及时更换敷料而减轻疼痛。刺激，及时更换敷料而减轻疼痛。O：患者自感疼痛减轻，树立了战胜疾病的信：患者自感疼痛减轻，树立了战胜疾病的信 心，从而缓解疼痛。心，从而缓解疼痛。P;咳嗽：与术后卧床有关咳嗽：与术后卧床有关I
16、;（1）给予患者心理护理，保持心情放松，保持病）给予患者心理护理，保持心情放松，保持病室清洁齐，定时开窗通风。室清洁齐，定时开窗通风。（2）氧气持续吸入）氧气持续吸入（3）雾化吸入）雾化吸入BID.O：患者咳嗽症状较前有所好转：患者咳嗽症状较前有所好转P：潜在并发症：出血：潜在并发症：出血 I：1.保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续 通通畅，术后畅，术后24-48H内尤其要注意引流液的色、质、内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（量，如短时间（1-2H）内引出鲜红色液体）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴生命体征变化（血压降低、心率加，并伴生命体
17、征变化（血压降低、心率加快，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时快，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。报告医师处理。O；患者没有出血。患者没有出血。P：潜在并发症：吻合口瘘：潜在并发症：吻合口瘘 I;1.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、量，开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部量，开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若术后体征及引流液色、质、量，若术后3-6天出现上腹天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化液疼痛、发烧、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有瘘的可能。样，
18、常提示有瘘的可能。2.如发现吻合口瘘，应及时报告医生。如发现吻合口瘘，应及时报告医生。3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电 解质、酸碱平衡，准确记录解质、酸碱平衡，准确记录24h出入量。出入量。4.给予肠内营养支持。给予肠内营养支持。5.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。O：患者没有出现吻合口瘘。：患者没有出现吻合口瘘。P：潜在并发症：吻合口梗阻：潜在并发症：吻合口梗阻 I：1.向患者解释术后产生梗阻的原因。向患者解释术后产生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及 时向医护人员反
19、馈信息。时向医护人员反馈信息。3.如发现患者有梗阻症状时，及时报告医如发现患者有梗阻症状时，及时报告医 生，给予胃肠减压。生，给予胃肠减压。4.必要时做好手术前准备工作。必要时做好手术前准备工作。O：患者没有出现吻合口梗阻。：患者没有出现吻合口梗阻。P；潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征；潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及及 低血糖反应低血糖反应 I；1.向病人解释术后并发症的产生原因。向病人解释术后并发症的产生原因。2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质 或食物，在进食后或食物，在进食后10-20分钟发生，一般分钟发生，一般 进食后平卧进食后平卧1
20、0-20分钟，可控制或减轻症分钟，可控制或减轻症 状。状。3.3.合理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控合理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控 制碳水化合物的摄入。制碳水化合物的摄入。4.4.术后指导病人少食多餐。术后指导病人少食多餐。5.5.如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及时处理。时处理。O O：患者能够按要求进食，没有发生倾倒综合征：患者能够按要求进食，没有发生倾倒综合征1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧 郁，加强自我情绪调整。郁，加强自我情绪调整。2.养成良好生活习惯，注意劳逸结合，
21、不贪睡、不养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不 熬夜，行为规律的健康生活方式。熬夜，行为规律的健康生活方式。3.饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐 渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐 过度至正常人饮食。过度至正常人饮食。健康宣教4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射升白能等，或口服沙肝醇、利即停止化疗，注射升白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白细胞及保肝药物。血生以升高白细胞及保肝药物。5.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊及时就诊
