1、胃癌的护理查房肿瘤外二科姚亦馨胃癌的护理查房肿瘤外二科姚亦馨概述概述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。死亡率的首位。特点：三高（发病率高特点：三高（发病率高303070/1070/10万、复发转万、复发转移率高移率高50%50%、死亡率高、死亡率高30/1030/10万）；三低（早万）；三低（早诊率低诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低5
2、0%50%、5 5年生存率年生存率低低50%50%）胃的解剖病因环境因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源遗传因素：遗传易感性、血型(A)疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。临床分类 早期胃癌 进展期胃癌 指病变仅侵及粘膜和粘膜下层，不论病灶大小或是否有淋巴结转移，其中局限在粘膜内者为原位癌，癌灶直径0.6-1.0cm和小于0.5cm时分别称小胃癌和微小胃癌 随着早期胃癌的进一步发展，进展期胃癌可以分为：肿块型。呈菜花或蕈型。溃疡型。肿瘤主要向深部生长，中央坏死而形成深而广的溃疡。浸润型。此类型
3、细胞分化低，恶性程度高，易发生转移。组织学分类组织学分类可分为腺癌（最常见）可分为腺癌（最常见）粘液腺癌粘液腺癌低分化癌低分化癌未分化癌（生物活性高、未分化癌（生物活性高、转移快、预后差）。转移快、预后差）。胃癌转移扩散途径胃癌转移扩散途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 腹腔种植腹腔种植上消化道症状，早期缺乏特异性上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降呕血与黑便、贫血、体重下降体征体征上腹部深压痛、肿块上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块直肠指诊触
4、及肠壁外肿块腹水腹水 胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测 （CEA、CA199、胃蛋白酶原等）内窥镜（胃镜）超声内镜图像治疗治疗 根治性手术根治性手术是目前唯一是目前唯一可以治愈胃癌的手段，可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术争尽早行根治性手术手术治疗 手术治疗手术治疗：主要：主要方法方法v根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结网膜和区域淋巴结v胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除在内）
5、切除v姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术空肠吻合等改道手术 内镜治疗：内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗Billroth-胃部分切除术Billroth-胃部分切除术(Polya法)根治性全胃切除术术后并发症 术后早期并发症 术后晚期并发症术后早期并发症 出血出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 吻合口瘘（早期瘘）切口裂开切口裂开 坠积性肺炎、泌尿系统感坠积性肺炎、泌尿系统感染染 胸腹腔积液、感染胸腹腔积液、感
6、染 胃排空功能障碍胃排空功能障碍 炎症性肠病炎症性肠病 肠梗阻肠梗阻 深静脉血栓、血栓脱落深静脉血栓、血栓脱落残端瘘或吻合口瘘术后晚期并发症 吻合口狭窄吻合口狭窄 倾倒综合征倾倒综合征 贫血、营养不良贫血、营养不良 反流性食管炎、反反流性食管炎、反流性胃炎流性胃炎化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命术前护理 心理护理 饮食护理 术前胃肠道准备 呼吸道准备.缓解病人的焦虑和恐惧,主动与病人交谈，解释胃癌手术的必要性，根据病人个体情况制定针对性的心理护理 改善病
7、人的营养情况,根据病人的饮食和生活习惯，合理制定食谱，给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的饮食;不能进食者遵医嘱给与静脉补液，必要时输血浆或全血(1)胃的准备：对有幽门梗阻的病人，在禁食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿。(2)肠道准备：术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道。劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。术后护理术后护理 术后严密观察生命体征 持续胃肠减压 严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录 鼓励深呼吸、咳痰、给予雾化吸入，翻身及早期活动，预防肺部感染及其它并发症。镇痛 营养 术后饮食病例 19床，孟庆轩
8、男 46岁 胃癌伴幽门梗阻 患者于一月前在无明显诱因下出现进食后腹胀感，一直未给予重视，后症状加重且伴呕吐，呕吐物为胃内容物，伴胆汁样液体，遂在当地医院就诊，行电子胃镜示：幽门口胃角隆起型病变，后病理示：胃角及幽门部低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，为求进一步诊治，故于2012年7月6日来我院就诊，门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住我科，病程中精神尚可，神志清楚，饮食一般，无恶心及呕吐，无头晕及昏迷，大小便无异常，体重较前明显下降既往史既往史：否认药物过敏史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无肾炎，高血压，糖尿病，家族史家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传史 入院后给予血常规，生化常规，免疫过筛，凝血四项，
9、血型鉴定，心电图，线，CT等检查 患者定于2012年7月12日在全麻下行胃癌根治术，术前给予备皮备血，口服复方聚乙二醇电解质，手术当日给予留置胃管，尿管。患者于手术当日点回病房，术后生命体征平稳，给予氧气吸入，胃管，腹腔引流管二根，尿管均给予妥善固定。护理问题一、焦虑恐惧担心疾病愈后有关 二、知识缺乏缺乏手术前的相关健康知识 三、舒适的改变与手术切口疼痛有关 与引流管的放置有关 四、营养失调低于机体需要量与胃肠功能低下、进食不足有关 五、清理呼吸道低效与全麻术后及疼痛有关 六、潜在的并发症：出血 吻合口瘘 感染 消化道梗阻 倾倒综合征护理目标：护理目标：病人的焦虑恐惧程度减轻，能配合治疗和护理
10、 方法方法：热情接待患者，介绍病区环境、责任护士及床位医生，使其尽快适应角色转变。介绍床位医生的精湛技术，介绍同病种术后恢复较好的患者言传身教，增强其战胜疾病的信心。关心体贴患者，详细告知患者及家属疾病的起因、发展及预后,介绍疾病围术期的相关知识,鼓励患者家属给予患者提供心理支持。评价：评价：患者住院期间情绪稳定护理目标护理目标：了解手术前相关健康知识针对患者的接受能力，指导及完善相关的检查，并告知目的、注意事项取得其配合。方法：方法：鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力，术前进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。指导患者练习有效的呼吸、正确的咳嗽咳痰方法及床上排便等。给予患者及家属进行安全
11、知识宣教，加强自我防范意识，防止意外发生。介绍术前一天的准备内容，取得患者配合，并以积极的心态迎接手术。评价：评价：患者了解并能够积极配合治疗 护理目标：患者较舒适护理目标：患者较舒适术后血压平稳后协助患者取半卧位，减轻腹壁张力，缓减疼痛告知患者疼痛可持续的时间，积极采取一些有效的措施分散患者注意力、减轻疼痛定期检查镇痛泵的应用，保持48小时持续泵入状态，必要时遵医嘱给予止痛针应用效果评价：患者疼痛能够耐受，效果评价：患者疼痛能够耐受，能够间断入睡能够间断入睡 护理目标：病人主诉不护理目标：病人主诉不舒适程度减轻舒适程度减轻妥善固定各引流管于床边，活动时避免牵拉扭曲，引起患者不适。保持有效的胃
12、肠减压，防止胃内积气、积液，引起恶心呕吐、腹痛腹胀等保持面部清洁，定时更换胃管固定带，动作轻柔。效果评价：患者的不适程度减轻护理目标：满足机体需要量护理目标：满足机体需要量 术后根据医嘱静脉输入营养液，补充机体每日所需的能量。应用肠内营养滴注营养物质补充患者营养，根据患者肠蠕动恢复的情况，指导其进食，从半量流质到全量流质、到半流饮食，以高热量、高蛋白、富含维生素为主，避免进食辛辣刺激及产气类食物。指导患者适当的床上，床边活动，提高机体代谢，保持口腔清洁，增强食欲。评价：患者体重下降评价：患者体重下降2公斤公斤护理目标护理目标：痰液能够顺利咳出。全麻清醒后，抬高床头，指导患者有效深呼吸，促进肺复
13、张。协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。给予雾化吸入及解痉化痰类药物应用 评价评价：患者能够积极配合咳痰出出 血血 1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降情况 2、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。3、观察腹腔引流管、胃肠减压的引流液的颜色、性质、量。每小时引流出大于200ml并且是鲜红色血性液体要及时通知医生，遵医嘱给予止血药应用，必要时进手术室行进一步治疗。吻合口漏保持有效的引流，并观察引流液的颜色、性质、量。观察患者的体温的波动及有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。加强营养支持。保护瘘口周围皮肤：一旦发
14、生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。感染严格遵守无菌操作规程、加强手卫生。观察体温波动的情况。遵医嘱合理使用抗生素指导患者有效深呼吸、正确的咳嗽咳痰预防肺部感染做好基础护理：口腔护理、及会阴擦洗、定时更换引流袋等保持管道的有效引流，防止逆行性感染。消化道梗阻 1、禁食、胃肠减压，记录出入水量。2、维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。3、对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。4、加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。5、若经非手术处
15、理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。倾倒综合征告知患者倾倒综合征的发生的原因，缓解患者恐惧心理。对早期倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 1020分钟。对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。出出 院院 指指 导导 1、饮食调节：饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。2、定期复查：术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。3、保持良好的心理状态，适当活动。
