1、山东医学高等专科学校Shandong Medical College急诊医学1蛛网膜下腔出血二组小讲课二组小讲课成员：成员：xu2蛛网膜下腔出血病理生理改变病理生理改变临床表现临床表现定义定义特殊检查特殊检查诊断要点诊断要点3蛛网膜下腔出血护理诊断护理诊断护理措施护理措施卫生宣教卫生宣教4一、定义 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）是指由于多种病因所致是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。临床上分入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。临床上分为为自发性自发性和和外伤性外伤性两类。自发性又
2、分为两类。自发性又分为原发性原发性和和继发性继发性两种，凡出血系由脑底或脑表面的血管破两种，凡出血系由脑底或脑表面的血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性，如因脑实质裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性，如因脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称为继出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。发性蛛网膜下腔出血。56二、病理生理改变 当血液进入蛛网膜下腔后，主要积聚于脑底当血液进入蛛网膜下腔后，主要积聚于脑底部各脑池及脑沟中，亦可引起脑膜的轻度炎症部各脑池及脑沟中，亦可引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿。反应及脑水肿。血液逆流进入脑室，影响脑脊液循环，约血液逆流进入脑室，影响脑脊液
3、循环，约30%-70%30%-70%的患者早期即可出现急性梗阻性脑室扩的患者早期即可出现急性梗阻性脑室扩张积水，随着病情恢复多可好转，脑室积血逐张积水，随着病情恢复多可好转，脑室积血逐渐消失。约渐消失。约5%5%的患者因蛛网膜下腔出血致上矢的患者因蛛网膜下腔出血致上矢状窦处蛛网膜颗粒处粘连，影响脑脊液吸收，状窦处蛛网膜颗粒处粘连，影响脑脊液吸收，出现不同程度的正常压力性脑积水。出现不同程度的正常压力性脑积水。7二、病理生理改变 此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质刺激血血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质刺激血管，是部分患者发
4、生脑血管痉挛，严重时导致管，是部分患者发生脑血管痉挛，严重时导致脑梗死。脑梗死。8三、临床变现 1.1.发病年龄：各年龄组均可发病，脑血管畸发病年龄：各年龄组均可发病，脑血管畸形破裂多发于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则形破裂多发于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以老年人为多；年女性别差异不大。老年人为多；年女性别差异不大。2.2.发病诱因发病诱因:绝大多数为突然起病，部分患者绝大多数为突然起病，部分患者可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。3.3.症状与体征：起病时最常见症状为突发剧症状与
5、体征：起病时最常见症状为突发剧烈头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、烈头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症短暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、头晕、眩晕、颈背痛及下肢痛。状、头晕、眩晕、颈背痛及下肢痛。9三、临床表现 大多数患者于发病数小时后有明显的脑膜刺激大多数患者于发病数小时后有明显的脑膜刺激征。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示征。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉瘤破裂。该侧后交通动脉瘤破裂。6060岁以上的老年患者岁以上的老年患者临床表现不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征都临床表现不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征
6、都不明显，而意识障碍相对较重。在出血后的第不明显，而意识障碍相对较重。在出血后的第2-32-3天可有发热，若出血停止，通常天可有发热，若出血停止，通常2-32-3周后头周后头痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。4.4.并发症：并发症：1)1)再出血；再出血；2 2）血管痉挛；）血管痉挛；3 3）急性梗阻性脑积水；急性梗阻性脑积水；4)4)正常颅压脑积水正常颅压脑积水10四、诊断要点 诊断要点：诊断要点：1.1.首先应明确是否为蛛网膜下腔出血，并首先应明确是否为蛛网膜下腔出血，并与其他能引起脑膜刺激征的疾病相鉴别。与其他能引起脑膜刺激征的疾病相鉴别。2.2.确定引起确
7、定引起SAHSAH的病因。的病因。3.3.突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，即高度提示本病。即高度提示本病。4.4.头部头部CTCT见大脑的脑沟、脑裂、脑池内有见大脑的脑沟、脑裂、脑池内有出血性高密度影即可确诊。出血性高密度影即可确诊。11五、特殊检查 1.1.头颅头颅CTCT：是诊断：是诊断SAHSAH的首选方法，的首选方法，CTCT显示脑沟、脑裂及脑显示脑沟、脑裂及脑池内高密度出血影，有时可见脑室内积血池内高密度出血影，有时可见脑室内积血 2.2.脑脊液检查：发病脑脊液检查：发病6h6h后腰穿即可见颅内压增高及均匀血后腰穿即可见颅内压增高及均匀血性脑脊
8、液，在无性脑脊液，在无CTCT检查条件时有助于诊断，但不能除外脑检查条件时有助于诊断，但不能除外脑实质出血穿破脑组织引起的继发性蛛网膜下腔出血。实质出血穿破脑组织引起的继发性蛛网膜下腔出血。3.3.脑血管影像学检查：数字减影血管造影（脑血管影像学检查：数字减影血管造影（DSA)DSA)是诊断颅是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法。内动脉瘤最有价值的方法。CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）和）和MRMR血管血管成像（成像（MRA)MRA)主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛选，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛选，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA
9、DSA检查的患者。检查的患者。4.4.其他：经颅超声多普勒（其他：经颅超声多普勒（TCDTCD）12血管造影血管造影13六、护理诊断：1.1.疼痛：头痛疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关脑膜或继发性脑血管痉挛有关 2.2.潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血 3.3.生活自理缺陷生活自理缺陷 与长期卧床有关与长期卧床有关 4.4.恐惧恐惧 与担心再出血、害怕与担心再出血、害怕DSADSA检查、开颅手术检查、开颅手术以及担心疾病预后有关。以及担心疾病预后有关。14七、护理措施 1.1.心理护理：指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心理护理：指导
10、病人消除紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。2.2.采用缓解疼痛的方法：指导病人缓慢深呼吸，采用缓解疼痛的方法：指导病人缓慢深呼吸，听轻音乐，引导式想象，冷热敷以及理疗按摩听轻音乐，引导式想象，冷热敷以及理疗按摩指压止痛法，必要时遵医嘱给予止痛和脱水降指压止痛法，必要时遵医嘱给予止痛和脱水降颅内压药物。颅内压药物。3.3.用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，必要时记录时应快速静滴，必要时记录24h24h尿量；使用尼莫尿量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤地平等缓
11、解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制输液速度。应，应适当控制输液速度。15七、护理措施 4.4.活动与休息：绝对卧床休息活动与休息：绝对卧床休息4-64-6周，告诉病人家周，告诉病人家属绝对卧床休息的重要性，如经治疗护理属绝对卧床休息的重要性，如经治疗护理1 1个月个月左右，病人症状好转，经头部左右，病人症状好转，经头部CTCT检查证实血液检查证实血液基本吸收，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、基本吸收，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。下床站立和适当活动。5.5.避免诱因：避免精神紧张、
12、情绪波动、用力排避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽以及血压过高等。如便秘便、屏气、剧烈咳嗽以及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱降压，病人时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱降压，病人烦躁时给予镇静处理。烦躁时给予镇静处理。16七、护理措施6.6.病情监测：首次出血后病情稳定好转的情况下，病情监测：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。应密加重、原有局灶症状和体征重新出现等。应密切观察病情变化。切观察病情变化。17八、健康指导1.1.合理饮食：指导病人改
13、变不合理的饮食习惯及饮食结构。合理饮食：指导病人改变不合理的饮食习惯及饮食结构。选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜，水果、豆类、坚果；少吃糖类食谷类和鱼类、新鲜蔬菜，水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌辛辣、油炸食物和和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配，戒烟限酒，控制食暴饮暴食；注意粗细搭配、荤素搭配，戒烟限酒，控制食物热量，保持理想体重物热量，保持理想体重2.2.避免诱因：应指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因避免诱因：应指导病人尽
14、量避免使血压骤然升高的各种因素。如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、素。如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便便通畅，避免用力排便;戒烟酒。戒烟酒。18八、健康指导 3.3.检查指导：检查指导：SAHSAH病人一般在首次出血病人一般在首次出血3 3周后进行周后进
15、行DSADSA检查，应告知脑血管造影的相关知识，指导检查，应告知脑血管造影的相关知识，指导病人积极配合。以明确病因，尽早手术，解除病人积极配合。以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险。隐患或危险。4.4.照顾者指导：家属应关心体贴病人，为其创造照顾者指导：家属应关心体贴病人，为其创造良好的修养环境，督促尽早检查和手术，发现良好的修养环境，督促尽早检查和手术，发现再出血征象及时就诊。再出血征象及时就诊。19血 塞 通主要成分：三七总皂苷（人参皂苷Rb1,人参皂苷Rg1,三七皂苷R1）药理作用：1.能增加脑血管流量，扩张脑血管，改善血流动力学，对脑缺血后海马CA1区的迟发性神经元损伤有明显的保护作用
16、。2.能抑制血栓形成，提高T-PA活性。3.能延长凝血时间的作用，对缺氧所致的脑损伤具有保护作用。不良反应：临床报道有患者用药后产生局部或全身皮疹，另有严重者产生胸闷、心慌、哮喘、血尿、急性肾功能衰竭甚至过敏性休克。20血 塞 通主要功能：主要功能：神经科：神经科：治疗脑血管疾病（脑血栓形成，脑血塞、脑梗塞、短暂性脑缺血、脑出血后遗瘫痪，面肌抽搐等）。心血管内科心血管内科治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞。眼科：眼科：治疗视网膜血管梗阻，如眼前房出血、青光眼。内科：内科：急性黄疸性肝炎，病毒性肝炎。外科：外科：用于外伤，软组织损伤，骨折恢复期。以血塞通注射液代替腹膜透析中使用的肝素，每1000ml膜透液加1ml血塞通注射液，治疗慢性尿毒症。21血 塞 通禁忌：禁忌：出血性脑血管病急性期禁用。人参、三七过敏者禁用。注意事项：注意事项：孕妇慎用 阴虚阳亢或肝阳化风者，不易单独使用本品 颜面皮肤潮红，轻微头胀痛不影响本品使用 本品是纯中药制剂，有效成分较多，保存不当，可能影响产品质量，所以使用前必须对光检查，发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气、变质者等现象不能使用。若出现严重不良反应，应立即停药，并进行相应处理。糖尿病患者可用0.9%氯化钠注射液代替葡萄糖注射液稀释后使用22
