1、小儿造血、血液学特点小儿造血、血液学特点及营养性贫血及营养性贫血浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科 汤永民Y_M_T 造血干细胞造血干细胞（Hematopoietic Stem Cells，HSC）的形态）的形态5 um受精卵的早期发育受精卵的早期发育胚胎发育及组织定向分化胚胎发育及组织定向分化造血干细胞的发育造血干细胞的发育造血多能干细胞造血多能干细胞 CD34+CD38-HPP-CFU,LTC-IC,CFU-BL髓系干细胞髓系干细胞CD34+CD38-CD33+CD13+淋巴系干细胞淋巴系干细胞TdT+CD34+BFU-MKCD34+CD61+/-BFU-ECD71+CD36+/-CFU
2、-GMCD34+CD33+CFU-MCFU-G CD19+T 祖细胞祖细胞 CD7+全能干细胞全能干细胞T4T8CFU-ECD71+CD36+CFU-MKCD61+SELF-RENEWALB CELLB 祖细胞祖细胞造血造血小儿血液学总论小儿血液学总论第一节第一节 小儿造血的特点小儿造血的特点(一一)胚胎期造血胚胎期造血1.1.中胚叶造血期：卵黄囊，有核红细胞，中胚叶造血期：卵黄囊，有核红细胞，第第3-63-6周周2.2.肝造血期：有核红细胞、粒、巨核细胞，第肝造血期：有核红细胞、粒、巨核细胞，第2-62-6月月3.3.骨髓造血期：所有血细胞，第骨髓造血期：所有血细胞，第4-54-5月开始直至
3、终生月开始直至终生0 02 24 46 68 8101012121 13 35 57 79 9111113131515171719192121232325252727292931313333353537373939yalk sacyalk sacliverliverBMBM(二二)生后造血生后造血1.1.骨髓内造血：骨髓内造血：婴儿期婴儿期-红骨髓红骨髓年长儿童年长儿童-红骨髓红骨髓+黄骨髓黄骨髓需要时：黄骨髓需要时：黄骨髓-红骨髓红骨髓-造血代偿造血代偿 2.2.骨髓外造血：骨髓外造血：肝脾淋巴结肿大，血中出现有核红细胞肝脾淋巴结肿大，血中出现有核红细胞 儿童与成人造血部位的比较儿童与成人造
4、血部位的比较第二节第二节 小儿血象的特点小儿血象的特点(1)(1)一、红细胞一、红细胞 肾小球血管丛上皮细胞肾小球血管丛上皮细胞-EPO-RBCEPO-RBC 胎儿期胎儿期 RBC 5 7 x 10RBC 5 7 x 101212/L/L Hb 150 220g/L Hb 150 220g/L 出生后出生后 胎儿胎儿RBCRBC寿命短，寿命短，RBCRBC破坏增加破坏增加 生理性溶血生理性溶血 初生时初生时-血中出现有核红细胞血中出现有核红细胞 -生后生后1 1周内消失周内消失 婴儿期婴儿期 生长发育快生长发育快 至至2 3 2 3 RBC 3 xRBC 3 x10101212/L/L 血循环
5、量迅速增加血循环量迅速增加 个个 月月 Hb 110 g/LHb 110 g/L 生理性贫血生理性贫血(呈自限性，呈自限性，6 6个月时恢复个月时恢复)Hb的分子结构的分子结构正常人正常人HbHb的种类的种类胎儿及婴儿期胎儿及婴儿期Hb的种类及其变化规律的种类及其变化规律Hb种类在各年龄阶段的比率种类在各年龄阶段的比率(2)fetal 6 M at birth 1yr 2 yradults HbF(2 2)90%70%5%2%2%HbA(2 2)510%30%93%95%95%HbA2 (2 2)1%23%网织红细胞：网织红细胞：初生初生3 3天内天内 4 7 4 7天天 4 6 4 6周周
6、5 5个月后个月后 4 6%0.5 1.5%2 8%0.5 1.5%4 6%0.5 1.5%2 8%0.5 1.5%小儿血象特点小儿血象特点(2)血红蛋白的种类：血红蛋白的种类：Gower 1 (2 2)Gower 2 (2 2)Portland (2 2)胎儿胎儿 6 M 出生时出生时1yr2 yr成人成人 HbF (2 2)90%70%5%2%2%HbA (2 2)510%30%93%95%95%HbA2 (2 2)8岁岁15202128121048胚胎胚胎3个月时消失个月时消失小儿血象特点小儿血象特点(3)分类分类(%)出生时出生时4 6 天天 7天天 4岁岁 4 6 岁岁 7 岁岁N
7、L N L N L N L N L65 35 50 50 35 65 50 50 同成人同成人(%)8060504020 0NL年龄年龄 4 6 天天 4 6岁岁三、血小板计数三、血小板计数 150 250 x 109/L四、血容量四、血容量 新生儿新生儿儿童儿童成人成人 10%8 10%6 8%85ml/kg 7580ml/kg 6070ml/kg 第三节第三节 小儿贫血小儿贫血一、定义：贫血是指末梢血中单位容积内一、定义：贫血是指末梢血中单位容积内RBCRBC数或数或HbHb量量低于正常低限。低于正常低限。WHOWHO：6 6个月个月-6-6岁岁6-14 6-14 岁岁 110 110g/
8、L 120g/Lg/L 120g/L 海拔升高海拔升高10001000米，米，HbHb升高升高4%4%6 6个月以下贫血标准：我国小儿血液学会议暂定：个月以下贫血标准：我国小儿血液学会议暂定：新生儿新生儿:Hb 145g/L,1-4Hb 145g/L,1-4个月个月 Hb 90g/L,4-6Hb 90g/L,4-6个月个月 100 100g/Lg/L二、贫血的程度二、贫血的程度(g/L)g/L)：轻轻中中重重极重极重儿童儿童9090606030303030新生儿新生儿120120909060606060贫血的分类贫血的分类(根据病因根据病因)一、一、RBCRBC生成不足生成不足 A.A.骨髓中
9、红系祖细胞减少骨髓中红系祖细胞减少 1.1.红系增生不良性贫血红系增生不良性贫血 a.a.先天性先天性 b.b.获得性获得性 2.2.再障再障 a.a.先天性先天性 b.b.获得性获得性 B.B.营养性营养性 1.1.缺铁性贫血缺铁性贫血 2.2.巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 a.a.维生素维生素B12B12缺乏缺乏 b.b.叶酸缺乏叶酸缺乏贫血的分类贫血的分类(续续)C.C.感染性和慢性贫血感染性和慢性贫血二、二、红细胞破坏增加红细胞破坏增加(溶血溶血)A.RBCA.RBC内源性异常内源性异常 1.1.血红蛋白病血红蛋白病 a.a.球蛋白结构异常球蛋白结构异常 b.b.球蛋白合成异常球蛋白合
10、成异常 2.2.酶缺陷酶缺陷 a.G-6-PDa.G-6-PD缺乏缺乏 b.b.丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏 3.3.红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 a.a.遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 b.b.遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 c.c.遗传性口形红细胞增多症和棘形红细胞遗传性口形红细胞增多症和棘形红细胞 增多症增多症贫血的分类贫血的分类(续续)B.RBCB.RBC外源性异常外源性异常1.1.免疫性因素免疫性因素 a.a.新生儿溶血症新生儿溶血症(RhRh，ABO)ABO)b.b.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 c.c.药物诱导的溶血性贫血药物诱导的溶血性贫
11、血 d.d.结缔组织性疾病结缔组织性疾病(SLE)SLE)2.2.非免疫性因素非免疫性因素 a.a.血管内溶血血管内溶血(如如DICDIC，溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征)b.b.充血性脾肿大充血性脾肿大 三、失血三、失血 贫血分类贫血分类(续续)根据红细胞的体积分类：根据红细胞的体积分类：一、小细胞性贫血一、小细胞性贫血(MCV 80 Fl)MCV 94Fl)MCV 94Fl)A.A.维生素维生素B12B12缺乏，叶酸缺乏症缺乏，叶酸缺乏症 B.B.慢性再障或低增生性贫血慢性再障或低增生性贫血 C.C.某些血红蛋白病如某些血红蛋白病如HBSS)HBSS)MCV(f l)MCH(pg)MCHC(
12、%)正常值正常值80 9428 3232 38大细胞性大细胞性 94 3232 38正细胞性正细胞性80 9428 3232 38单纯小细胞性单纯小细胞性 80 2832 38小细胞低色素性小细胞低色素性 80 28 32营养性缺铁性贫血(Nutritional Iron Deficiency Anemia,IDA)(铁缺乏症)定义：体内可利用铁缺乏所导致血红蛋白或红细胞压积下降，称为缺铁性贫血。铁的代谢The Iron Metabolism一、铁在体内的分布：1、红细胞(血红蛋白，Hemoglobin)2、骨骼肌(肌红蛋白,Myoglobin)1+2:60-70%3、铁蛋白(ferritin
13、)iron store 4、含铁血黄素(hemosiderin)iron store 3+4:30-40%5、含铁酶：量少但重要。铁的代谢(续)二、铁的来源(the source of iron)内源性(endogenous)：衰老RBC 外源性(exogenous)：食物 (1/10mg/d)三、铁的需要量：1mg1.5mg/d(15yr)四、铁的吸收与转运四、铁的吸收与转运 肠粘膜细胞内肠粘膜细胞内 去铁蛋白去铁蛋白 铁蛋白铁蛋白 (贮存铁贮存铁)肠铁肠铁 血血 血血 转铁蛋白转铁蛋白(血清铁血清铁)红细胞破坏的铁红细胞破坏的铁 血血 骨髓骨髓 影响铁吸收的因素：促进吸收：动物性食物铁、食
14、物中含有还原剂；阻碍吸收：植物性含铁食物，=血清铁血清铁(SI)=未饱和铁结合力未饱和铁结合力+=血清总铁结合力血清总铁结合力(TIBC)转铁蛋白及其有关铁营养指标转铁蛋白及其有关铁营养指标TfTfTfTfTfTfIDAIDA：TIBC TIBC 铁饱和度铁饱和度 10 10（1/101/10）TfTfTfTfTfTfTfTfTfTfIDAIDA时时TIBCTIBC及其铁饱和度及其铁饱和度 铁的贮存与利用铁的贮存与利用铁蛋白铁蛋白含铁血黄素含铁血黄素 Fe+2释出释出 Fe+3 线粒体铁线粒体铁 CD71 转铁蛋白转铁蛋白 血红素血红素 原噗啉原噗啉Hb 珠蛋白珠蛋白 还原酶 氧化酶 六、儿童
15、铁代谢特点 铁贮存(iron store)：胎儿时期的供铁机制：“无私有限论”影响胎儿铁贮存的因素：早产、母亲严重缺铁、胎内输血等。缺铁的病因1、贮存铁不足：、贮存铁不足：早产儿、母亲怀孕期严重缺铁、胎儿宫内失血等均可出现贮存铁不足。2 2、摄入不足：、摄入不足：饮食中铁含量不足，如单用牛乳、米、面粉等为主的食物进行人工喂养的婴儿。3 3、吸收障碍：吸收障碍：长期慢性腹泻、脂肪痢。4 4、需要量增加：需要量增加：婴幼儿、早产儿、青春期前后，女孩在月经来潮后等。5 5、丢失过多、丢失过多：长期慢性失血见于消化性溃疡、钩虫病、多发性肠息肉、血管瘤、美克尔憩室炎或者炎症性肠病等,急性失血见于外伤、鼻
16、衄等。贮存铁贮存铁供供RBC造造Hb的铁的铁Hb铁减少期铁减少期(ID)正常正常 正常正常RBC生成缺铁期生成缺铁期(IDE)正常正常缺铁性贫血期缺铁性贫血期(IDA)缺铁对身体的影响1、造血系统：渐进性贫血缺铁对身体的影响(续)1 1、消化系统：、消化系统：吸收障碍；吸收障碍；2 2、循环系统：、循环系统：心肌收缩力下降、心脏扩大心肌收缩力下降、心脏扩大 、杂音、心衰、杂音、心衰3 3、精神神经系统：、精神神经系统：嗜睡、注意力不集中、对环嗜睡、注意力不集中、对环 境缺乏兴趣；境缺乏兴趣；4 4、免疫系统：、免疫系统：抵抗力下降，容易感染；抵抗力下降，容易感染；5 5、皮肤毛发系统：、皮肤毛
17、发系统：皮肤干燥、脱屑，头发稀黄皮肤干燥、脱屑，头发稀黄 、干燥、无光泽、脆、干燥、无光泽、脆，指甲，指甲 失去光泽、缺乏韧性、失去光泽、缺乏韧性、易脆易脆 断断 、反甲。、反甲。临床表现 好发年龄：6个月 3岁；一般表现：贫血貌、体位性低血压 消化系统：肝脾肿大(髓外造血)循环系统：心率加快、杂音、心脏扩大 精神神经系统：异食癖、冷漠，免疫系统：易感染贫血貌贫血貌贫血貌贫血貌实验室检查 血象改变：IDA blood smearRBCs of IDASmall RBC实验室检查(续)骨髓象：增生程度，幼红细胞发育特点；铁染色。IDAIDA的骨髓象改变：的骨髓象改变：正常正常正常IDA正常与正常
18、与IDAIDA骨髓铁染色改变骨髓铁染色改变：铁营养指标的测定：SI、Fn、TIBC、FEP等。实验室检查(续)缺铁分期缺铁分期 Fn FEP SI TIBCHbID期期 正常正常 正常正常 正常正常正常正常IDE 期期 正常正常正常正常IDA 期期 铁营养指标与缺铁性贫血之间的关系铁营养指标与缺铁性贫血之间的关系IDA的诊断与鉴别诊断 诊断：根据铁缺乏的病因，临床表现作出初步判断，实验室检查有助于确诊。鉴别诊断：主要与小细胞低色素性贫血鉴别包括地中海贫血、铅中毒、慢性感染等。Target cell:Thalassemia Basophilic RBC(stippling RBC)：Lead p
19、oisoning治 疗1、一般治疗：去除病因，改善饮食。2、特殊治疗：铁剂 口服制剂：葡萄糖酸亚铁、富马酸铁；注射制剂：右旋糖酐铁；剂量：5mg 元素铁/kg，日分3次 血象恢复规律 注意事项：Hb正常后，继续补铁6-8wk。3、输血：必要时IDA的预防1 1、卫生宣教，健康咨询；、卫生宣教，健康咨询；2 2、母亲怀孕时的营养搭配；、母亲怀孕时的营养搭配；3 3、婴儿的合理喂养，及时补充辅食及铁剂；、婴儿的合理喂养，及时补充辅食及铁剂；4 4、疾病的防治：消化系统疾病、寄生虫等。、疾病的防治：消化系统疾病、寄生虫等。营养性大细胞性贫血营养性大细胞性贫血Nutritional Megalobla
20、stic AnemiaNutritional Megaloblastic Anemia定义：定义：由叶酸和由叶酸和/或维生素或维生素B12缺乏所引起的贫血缺乏所引起的贫血 称为营养性大细胞性贫血。称为营养性大细胞性贫血。叶酸叶酸/维生素维生素B12的代谢的代谢 叶酸的代谢：绿叶蔬菜内丰富，羊奶中缺乏叶酸 吸收部位：小肠上端 正常需要量：100ug/天，孕母：350ug 维生素B12的代谢：动物性食物中丰富 吸收部位：回肠末端 吸收的辅助因子：内因子病 因 喂养不当：喂养不当：需要量增加：需要量增加：疾病因素：疾病因素：先天性缺陷：先天性缺陷：1、先天性叶酸吸收缺陷；、先天性叶酸吸收缺陷；2、幼
21、年型恶性贫血；、幼年型恶性贫血；3、先天性转钴胺蛋白缺陷。、先天性转钴胺蛋白缺陷。营养性大细胞性贫血的发病机制营养性大细胞性贫血的发病机制N5，N10-甲烯四氢叶酸甲烯四氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 合成合成DNA Vit B12+Vit C 巨幼红细胞巨幼红细胞 易破坏易破坏 无效造血无效造血 巨幼贫巨幼贫脂肪代谢中间产物：脂肪代谢中间产物：甲基丙二酸甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸 三羧酸循环三羧酸循环 Vit B12Vit B12:与神经鞘脂蛋白形成有关，与神经鞘脂蛋白形成有关，保持保持CNS和外周有鞘和外周有鞘N纤维完纤维完整功能。整功能。Vit B12 缺乏：周围缺乏：周围N变性，变性，脊髓亚急
22、性联合变性，大脑损害。脊髓亚急性联合变性，大脑损害。维生素维生素B12B12缺乏引起缺乏引起神经系统症状的发病机制神经系统症状的发病机制临床表现 好发年龄：6个月2岁 贫血：黄胖，水肿，瘀点 消化系统：循环系统：精神神经系统：智力倒退，维生素B12缺乏者有震颤。实验室检查 血象：红细胞形态，白细胞形态，血小板数量；Hyperfragmented neutrophilHyperfragmented nrutrophil in patient with megloblastic anemiaMegloblastic anemia CBC实验室检查(续)骨髓象：增生情况：体积普遍增大，NC增生 幼红
23、细胞形态：核浆发育不平衡 白细胞形态：普遍增大，分叶过多 巨核细胞/血小板：正常或下降实验室检查(续)叶酸及维生素B12测定：叶酸：3 ug/L(6.7 nmol/L)B12：100ng/L(75 pmol/L)其他：胃酸测定、Schilling 试验等。诊断与鉴别诊断 诊断：根据病因、病史及实验室检查，注意先天因素；鉴别诊断：1、球形红细胞增多症；2、红白血病(M6)3、先天性脑发育不全。RBCimage9:hereditary spherocytosisIDA正常球形细胞增多症大细胞性贫血AML-M6AML-M6红血病期白血病期治 疗1 1、一般治疗：去除病因，合理喂养；、一般治疗：去除病因，合理喂养；2 2、特殊治疗：叶酸制剂、特殊治疗：叶酸制剂(5-15(5-15mg/d+Vit Cmg/d+Vit C 300 300mg)mg)及维生素及维生素B B1212制剂；制剂；3 3、输血：必要时少量多次。每次输血量为、输血：必要时少量多次。每次输血量为 57.5ml/kg 57.5ml/kg。预预 防防1 1、合理喂养，合理搭配饮食；、合理喂养，合理搭配饮食；2 2、及时添加辅食，避免单调；、及时添加辅食，避免单调；3 3、避免单用羊奶喂养；、避免单用羊奶喂养；4 4、回肠末端切除者，宜补充、回肠末端切除者，宜补充 Vit B Vit B1212。谢 谢！
