1、颈肩痛颈肩痛湖北医药学院附属太和医院脊柱外科湖北医药学院附属太和医院脊柱外科 颈肩痛的临床分类诊断颈肩痛的临床分类诊断 颈肩痛：颈肩痛：特指颈项部、肩胛部等处疼痛及上肢放射特指颈项部、肩胛部等处疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、无力等性疼痛、麻木、无力等 不包括脊柱肿瘤、结核等特异原因所引起不包括脊柱肿瘤、结核等特异原因所引起 颈背部筋膜纤维织炎颈背部筋膜纤维织炎 指慢性劳损、寒冷、潮湿等引起颈背部筋指慢性劳损、寒冷、潮湿等引起颈背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴有一系列临床症状的综合征。有一系列临床症状的综合征。(一一)病因与病理病因与病理 长期屈颈
2、等不良体位长期屈颈等不良体位 使颈背部肌肉处于牵张状态使颈背部肌肉处于牵张状态 致使痉挛、缺血、缺氧致使痉挛、缺血、缺氧 寒冷、潮湿引起血液循环改变：缺血、缺氧寒冷、潮湿引起血液循环改变：缺血、缺氧 筋膜、肌肉充血、水肿、渗出：引起纤维化筋膜、肌肉充血、水肿、渗出：引起纤维化(二二)临床表现临床表现 1各年龄段均可发病，中青年常见各年龄段均可发病，中青年常见2冬、春、深秋季节常见。空调普及，夏季也常见冬、春、深秋季节常见。空调普及，夏季也常见3疼痛特点疼痛特点 颈肩背部弥漫性酸胀痛、沉重感、思睡，烦躁颈肩背部弥漫性酸胀痛、沉重感、思睡，烦躁 疼痛可向后枕、上肢放射，多无阳性体征疼痛可向后枕、上
3、肢放射，多无阳性体征 疼痛部位可触及结节、条索疼痛部位可触及结节、条索 遇热或按摩疼痛缓解遇热或按摩疼痛缓解4疼痛部位疼痛部位 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附着处或肌腹斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附着处或肌腹5功能障碍功能障碍 颈椎及相应肩关节活动受限颈椎及相应肩关节活动受限(三三)诊断要点诊断要点1病史：有受寒、潮、长时间屈颈不良体位史病史：有受寒、潮、长时间屈颈不良体位史2有典型疼痛，封闭后症状明显减轻或消失有典型疼痛，封闭后症状明显减轻或消失3四肢肌力、感觉、反射无改变四肢肌力、感觉、反射无改变4辅助检查辅助检查 X-线颈椎生理性前凸可减小或消失线颈椎生理性前凸可减小或消失 CT和和MRI无异常
4、、无异常、RF(-)、ASO(-)、CRP正正常常 颈部软组织劳损颈部软组织劳损 颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤性病变颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤性病变(一一)病因与病理病因与病理 颈部急性软组织损伤末及时治疗，受损肌肉颈部急性软组织损伤末及时治疗，受损肌肉及筋膜纤维化及瘢痕，压迫周围神经引起疼痛及筋膜纤维化及瘢痕，压迫周围神经引起疼痛 受损肌肉及筋膜弹性受损肌肉及筋膜弹性反复损伤，诱发疼痛反复损伤，诱发疼痛 长期不良体位致颈部反复小量肌肉损伤，引长期不良体位致颈部反复小量肌肉损伤，引起肌肉疲劳、纤维化、弹性降低、失去控制肌起肌肉疲劳、纤维化、弹性降低、失去控制肌肉的能力肉的能力
5、(二二)临床表现临床表现 劳累后颈项部酸胀不适或疼痛劳累后颈项部酸胀不适或疼痛 后枕、肩部沉重感，一般无放射症状后枕、肩部沉重感，一般无放射症状 轻症者颈部活动无受阻，重症者颈部活动受限轻症者颈部活动无受阻，重症者颈部活动受限 颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌压痛点颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌压痛点 痛点封闭症状减轻或消失痛点封闭症状减轻或消失 X线检查：线检查：部分患者可有颈椎生理曲度改变部分患者可有颈椎生理曲度改变 50岁以上者可有颈椎骨质增生和椎间隙变窄岁以上者可有颈椎骨质增生和椎间隙变窄(三三)诊断诊断 病史、体征、辅助检查病史、体征、辅助检查 肩周炎肩周炎 又称五十肩、冻结肩
6、又称五十肩、冻结肩 多发于多发于50岁左右，女性多于男性岁左右，女性多于男性 肩关节周围疼痛，可伴背部、上臂痛肩关节周围疼痛，可伴背部、上臂痛 肩盂、结节间沟、三角肌起点有压痛点肩盂、结节间沟、三角肌起点有压痛点 肩关节活动受限，外展、内外旋受限明显肩关节活动受限，外展、内外旋受限明显 患肢无感觉、肌力和反射异常患肢无感觉、肌力和反射异常颈椎病颈椎病 颈椎病是指颈椎间盘退行性变及颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和神经、血管损害而表现的相应症状和体征。包括韧带、骨质增生、椎间盘体征。包括韧带、骨质增生、
7、椎间盘突出、后纵韧带钙化和继发性椎管狭突出、后纵韧带钙化和继发性椎管狭窄等。窄等。l 颈段脊柱由颈段脊柱由7 7个颈椎组成个颈椎组成lC1-2,C1-2,上颈椎上颈椎lC3-7,C3-7,下颈椎，枢椎下颈椎，枢椎下下lC0,C0,枕骨枕骨解剖生理特点解剖生理特点流行病学流行病学l50岁左右的人群中有岁左右的人群中有25%以上患过或以上患过或正患。正患。l60岁左右的人群中有岁左右的人群中有50%以上患过或以上患过或正患。正患。l70岁左右的人群中更高。岁左右的人群中更高。l好发间隙：好发间隙：C 56、C 45其次是其次是C 67椎椎间盘间盘。病病 因因颈椎间盘退行性变是：颈椎间盘退行性变是：
8、最基本的原因。最基本的原因。慢性损伤：慢性损伤：a.睡眠姿势不良。睡眠姿势不良。b.日常生活日常生活习惯。共同特点：颈椎长时间处于屈曲习惯。共同特点：颈椎长时间处于屈曲状态，椎间盘压力高于正常体位。状态，椎间盘压力高于正常体位。头颈部外伤。头颈部外伤。发育性颈椎管狭窄、先天性畸形。发育性颈椎管狭窄、先天性畸形。15发病原因发病原因l慢性劳损：工作姿势、睡眠体位、不当锻慢性劳损：工作姿势、睡眠体位、不当锻炼等。炼等。颈椎病的发病机制颈椎病的发病机制一、椎间盘变性阶段：一、椎间盘变性阶段：1.从从20岁即已开始。特征：弹性模量改岁即已开始。特征：弹性模量改 变，变，内压升高，椎间不稳和应力重新分布
9、。内压升高，椎间不稳和应力重新分布。2.骨赘形成：代偿性反应骨赘形成：代偿性反应重建力学平衡。重建力学平衡。二、临床发展阶段：二、临床发展阶段：只有当两个病理阶段的改变对周围组织产只有当两个病理阶段的改变对周围组织产生影响而引起相应变化才具有临床意义。生影响而引起相应变化才具有临床意义。颈椎病的分类颈椎病的分类一、神经根型：一、神经根型：二、脊髓型二、脊髓型三、交感神经型三、交感神经型四、椎动脉型四、椎动脉型五、复合型五、复合型六、食管受压型六、食管受压型 神经根型神经根型 常见于常见于3050岁岁 突出的颈椎间盘、增生的小关节及钩椎关节压突出的颈椎间盘、增生的小关节及钩椎关节压迫或刺激神经根
10、引起迫或刺激神经根引起 累及一根或多根神经根，单侧多见，亦可双侧累及一根或多根神经根，单侧多见，亦可双侧 根性症状如麻木、疼痛是典型的症状根性症状如麻木、疼痛是典型的症状 范围与颈神经根支配区域一致范围与颈神经根支配区域一致 颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效压顶试验：压顶试验：头偏向患侧，用手向下压头偏向患侧，用手向下压迫头部出现放射性疼痛或迫头部出现放射性疼痛或麻木麻木臂丛牵拉试验：臂丛牵拉试验：手抵于颞侧顶部，将其推手抵于颞侧顶部，将其推向健侧，另手握患者手腕向健侧，另手握患者手腕牵向相反方向出现放射性牵向相反方向出现放射性疼痛或麻木疼痛或麻木引颈试验：引颈试验
11、：患者坐位，检查者双手托住患者下颏，逐患者坐位，检查者双手托住患者下颏，逐渐向上牵引颈椎以扩大推间孔，患者上肢渐向上牵引颈椎以扩大推间孔，患者上肢疼痛、麻本等症状减轻或消失疼痛、麻本等症状减轻或消失影像学检查：影像学检查：X线：线：颈椎生理弯曲减小，变直或反向颈椎生理弯曲减小，变直或反向受累节段钩椎关节、椎后关节增生，骨赘形成受累节段钩椎关节、椎后关节增生，骨赘形成部分患者项韧带钙化、椎间隙变窄部分患者项韧带钙化、椎间隙变窄MRI：椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压CT：钩椎关节、后关节突部增生，椎间孔前后径狭窄钩椎关节、后关节突部增生，椎间孔前后
12、径狭窄神经根型颈椎病神经根型颈椎病 脊髓型脊髓型 约占颈椎病的约占颈椎病的1015 颈脊髓受压迫、缺血颈脊髓受压迫、缺血 引起脊髓传导功能障碍引起脊髓传导功能障碍 椎体束损害为本型主要特点椎体束损害为本型主要特点表现：表现：四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳 腱反射活跃或亢进，出现病理反射腱反射活跃或亢进，出现病理反射 严重者可出现不完全性痉挛性截瘫严重者可出现不完全性痉挛性截瘫 可伴有脊髓丘脑束损害，表现痛温觉减退可伴有脊髓丘脑束损害，表现痛温觉减退 影像学检查：影像学检查：X线：线：椎体后缘、关节突增生；椎管绝对值椎体后缘、关节突增生；椎管绝对
13、值14mm 部分患者椎管与椎体正中矢径比值部分患者椎管与椎体正中矢径比值0.75MRI：硬膜囊受压，可伴有相应节段颈髓变性硬膜囊受压，可伴有相应节段颈髓变性CT：椎间盘后中央型突出、椎体后缘增生椎间盘后中央型突出、椎体后缘增生 黄韧带钙化、硬膜囊受压变形黄韧带钙化、硬膜囊受压变形 椎动脉型椎动脉型颈椎横突孔增生狭窄颈椎横突孔增生狭窄钩椎关节、上下关节突增生肥大钩椎关节、上下关节突增生肥大椎间不稳定使椎动脉狭窄、扭曲变形、痉挛椎间不稳定使椎动脉狭窄、扭曲变形、痉挛椎动脉硬化或先天性狭窄椎动脉硬化或先天性狭窄临床表现：临床表现：眩晕：旋转性、摇摆性，眩晕时可伴有耳鸣眩晕：旋转性、摇摆性，眩晕时可伴
14、有耳鸣 偏头痛：颞部、顶枕部，多为跳痛或刺痛偏头痛：颞部、顶枕部，多为跳痛或刺痛 猝倒：椎动脉受刺激痉挛引起猝倒：椎动脉受刺激痉挛引起 突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走 眼部症状：眼部症状：突发眼肌痉挛、复视、视物不清、弱视、失明突发眼肌痉挛、复视、视物不清、弱视、失明 其他：神经衰弱、记忆力减退其他：神经衰弱、记忆力减退 胃肠不适，呼吸心血管症状胃肠不适，呼吸心血管症状上述症状多因颈部活动而诱发加重上述症状多因颈部活动而诱发加重辅助检查：辅助检查：X线：线：颈椎钩椎关节增生、椎间孔狭窄颈椎钩椎关节增生、椎间孔狭窄 颈椎不稳定及枕颈段畸形颈椎不稳定及
15、枕颈段畸形 CT及及MRI：椎间孔狭窄：椎间孔狭窄 MBA：椎动脉有无狭窄、扭曲、变形：椎动脉有无狭窄、扭曲、变形 DSA：显示椎动脉图像，明确诊断及手术定位显示椎动脉图像，明确诊断及手术定位 TCD：显示颅内主要动脉的流向、流量显示颅内主要动脉的流向、流量 70患者椎基底动脉血供异常患者椎基底动脉血供异常 交感神经型交感神经型交感神经症状为主的颈椎病称交感神经型颈椎病交感神经症状为主的颈椎病称交感神经型颈椎病 临床表现：临床表现：交感神经兴奋症状：交感神经兴奋症状：头痛、头晕、枕后痛、眼后痛头痛、头晕、枕后痛、眼后痛 眼干涩、视力下降、眼干涩、视力下降、Horner征阳性征阳性 心动过速、心
16、前区疼痛不适、血压升高心动过速、心前区疼痛不适、血压升高 四肢多汗、头面肢体麻木乏力、发音障碍四肢多汗、头面肢体麻木乏力、发音障碍 交感神经抑制症状：交感神经抑制症状：头昏眼花、心动过缓、血压偏低头昏眼花、心动过缓、血压偏低 胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等影像学检查：影像学检查：X线：线：颈椎退行性改变，钩椎关节增生，椎间隙变窄颈椎退行性改变，钩椎关节增生，椎间隙变窄MRI：椎间盘变性椎间盘变性诊诊 断断l年龄，病史，体征，年龄，病史，体征，X光片，光片，lMRI可确诊。可确诊。鉴别诊断鉴别诊断 神经根型颈椎病的鉴别神经根型颈椎病的鉴别(1)颈椎结核颈椎结核发病缓慢，早期
17、可表现颈肩背痛发病缓慢，早期可表现颈肩背痛可出现上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢瘫可出现上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢瘫结核史，低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力结核史，低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力受累颈椎棘突可有压痛及叩痛受累颈椎棘突可有压痛及叩痛X线、线、CT、MRI：椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大抗涝治疗有效抗涝治疗有效(2)腕管综合征腕管综合征 腕管内压力增加、导致正中神经受压迫引起腕管内压力增加、导致正中神经受压迫引起 正中神经支配区麻木、刺痛、拇外展肌无力、萎缩正中神经支配区麻木、刺痛、拇外展肌无力、萎缩(3)肘管综合征肘管综合
18、征 肘外翻、尺神经沟骨折畸形愈合、骨质增生，肘管肘外翻、尺神经沟骨折畸形愈合、骨质增生，肘管内肿物刺激或压迫尺神经引起内肿物刺激或压迫尺神经引起 手尺侧半痛温触觉减退，手内在肌萎缩，手尺侧半痛温触觉减退，手内在肌萎缩，“爪形手爪形手”(4)腕尺管综合征腕尺管综合征 骨折、腕横韧带增厚、囊肿等致腕尺管狭窄、尺神骨折、腕横韧带增厚、囊肿等致腕尺管狭窄、尺神经受压引起经受压引起 环小指麻木、手内肌无力环小指麻木、手内肌无力(5)网球肘网球肘 前臂伸肌止点处慢性损伤引起肱骨外上髁周围疼痛前臂伸肌止点处慢性损伤引起肱骨外上髁周围疼痛 封闭治疗疼痛明显缓解或消失封闭治疗疼痛明显缓解或消失(6)胸廓出口综合
19、征胸廓出口综合征 压迫臂丛神经、锁骨下血管引起上肢症状压迫臂丛神经、锁骨下血管引起上肢症状 上肢麻木、乏力、疼痛上肢麻木、乏力、疼痛 上臂、前臂及手部尺侧半钱感觉减退上臂、前臂及手部尺侧半钱感觉减退 尺侧屈腕肌、指浅屈肌、手内肌肌力减弱尺侧屈腕肌、指浅屈肌、手内肌肌力减弱(7)其他其他 前臂骨间背侧神经卡压综合征前臂骨间背侧神经卡压综合征 骨间掌侧神经卡压综合征骨间掌侧神经卡压综合征 脊髓型颈椎病的鉴别诊断脊髓型颈椎病的鉴别诊断(1)进行性脊髓性肌萎缩进行性脊髓性肌萎缩 多为青壮年发病，对称性大小鱼际肌萎缩、无力多为青壮年发病，对称性大小鱼际肌萎缩、无力 逐渐累及上肢、躯干及下肢逐渐累及上肢、
20、躯干及下肢 可伴肌束震颤，全身感觉正常，病理征阳性可伴肌束震颤，全身感觉正常，病理征阳性(2)肌萎缩性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症 40岁后发病，上下运动神经元同时损害为特征岁后发病，上下运动神经元同时损害为特征 肌萎缩可累及身体任何部位，手部肌萎缩首发症状肌萎缩可累及身体任何部位，手部肌萎缩首发症状 腱反射亢进，病理征阳性，可出现吞咽困难腱反射亢进，病理征阳性，可出现吞咽困难 无客观感觉异常，有主观感觉异常，麻木、疼痛无客观感觉异常，有主观感觉异常，麻木、疼痛 肌电图检查有助于诊断肌电图检查有助于诊断(3)脊髓空洞症脊髓空洞症 30岁左右发病，节段性分离性感觉障碍岁左右发病，节段性分离性感觉
21、障碍 可伴有上肢肌力减退，肌萎缩可伴有上肢肌力减退，肌萎缩 皮肤营养障碍，关节损害，脊柱侧弯皮肤营养障碍，关节损害，脊柱侧弯 MBI检查可明确诊断检查可明确诊断(4)脊髓内肿瘤脊髓内肿瘤 进展较快进展较快 较早出现四肢肌力、感觉及膀胱功能障碍较早出现四肢肌力、感觉及膀胱功能障碍 脑脊液蛋白含量增多脑脊液蛋白含量增多 MRI检查有助于鉴别检查有助于鉴别 椎动脉型及交感神经型颈椎病的鉴别诊断椎动脉型及交感神经型颈椎病的鉴别诊断(1)梅尼埃病梅尼埃病 内耳疾病内耳疾病(迷路积水迷路积水)，眩晕、听力障碍和耳呜为特征，眩晕、听力障碍和耳呜为特征 恶心、呕吐、面色苍白、出汗，水平眼震、耳鸣恶心、呕吐、面
22、色苍白、出汗，水平眼震、耳鸣 每次眩晕发作均使听力受损每次眩晕发作均使听力受损(2)冠心病冠心病 胸骨中上胸骨中上1/3部位疼痛部位疼痛 多向左肩、左上臂、前臂及手的内侧放射多向左肩、左上臂、前臂及手的内侧放射 有明确的诱因、口服硝酸甘油后疼痛症状缓解有明确的诱因、口服硝酸甘油后疼痛症状缓解5其他其他 食道癌多见于老年患者，进行性吞咽困难为特征食道癌多见于老年患者，进行性吞咽困难为特征 食管吞钡食管吞钡X线检查、线检查、食管脱落细胞检查可鉴别食管脱落细胞检查可鉴别治治 疗疗l非手术治疗非手术治疗：l目的：纠正颈椎病的病理解剖状态，阻止目的：纠正颈椎病的病理解剖状态，阻止或减缓病情的进展，有利于
23、创伤的恢复及或减缓病情的进展，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发。病变的康复，预防疾病的复发。l适应症：适应症：a.神经根型。神经根型。b.早期脊髓型。早期脊髓型。c.尚未确诊的。尚未确诊的。d.全身情况差，不能耐受手全身情况差，不能耐受手术者。术者。e.手术恢复期。手术恢复期。l 非手术治疗：减轻疼痛，改善功能非手术治疗：减轻疼痛，改善功能l 颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病l 颈托和围领：颈托和围领：l 理疗理疗,推拿按摩推拿按摩l 药物治疗等药物治疗等 手术治疗手术治疗l适应症：适应症：l脊髓型脊髓型l神经根型保守治疗无效者神经根型保守治疗无效者l颈
24、椎不稳明显颈椎不稳明显手术目的及范围手术目的及范围一、切除致压物：突出髓核、退变增生的一、切除致压物：突出髓核、退变增生的骨赘，后纵韧带及粘连物。骨赘，后纵韧带及粘连物。二、充分显露硬膜囊，彻底解除各种原因二、充分显露硬膜囊，彻底解除各种原因对脊髓造成的压迫。两侧达椎弓基底区。对脊髓造成的压迫。两侧达椎弓基底区。手术方式手术方式一、前路减压术式：直接减压方式，效果一、前路减压术式：直接减压方式，效果好。适用于压迫局限的病例。好。适用于压迫局限的病例。二、后路椎管扩大成形术式：为间接减压二、后路椎管扩大成形术式：为间接减压方式，适用于压迫广泛的病例。方式，适用于压迫广泛的病例。植骨区植骨区传统颈
25、椎前路椎管减压植骨融合手传统颈椎前路椎管减压植骨融合手术术单一髓核突出单一髓核突出前路减压植骨融合钢板内固前路减压植骨融合钢板内固定术后定术后术前术前MRI图片图片前路手术前路手术 多节段压迫所致的脊髓型颈椎病多节段压迫所致的脊髓型颈椎病后路椎板扩大成形、椎管减压术后后路椎板扩大成形、椎管减压术后MRI片片人工颈椎间盘置换术人工颈椎间盘置换术预后预后l神经根型：预后好。神经根型：预后好。l脊髓型：早期及时手术（半年内）预后好，脊髓型：早期及时手术（半年内）预后好，若脊髓变性则预后差。若脊髓变性则预后差。应注意：应注意：1.对于已造成的不可逆脊髓神经损害，对于已造成的不可逆脊髓神经损害，手术不能时其恢复功能。手术不能时其恢复功能。2.部分病人术后仍会继续加重。部分病人术后仍会继续加重。55l选择合适的枕头选择合适的枕头 预预 防防切忌高枕切忌高枕不可无枕不可无枕不宜放在头顶不宜放在头顶56预预 防防颈部保暖，慎避风寒颈部保暖，慎避风寒正确坐姿正确坐姿传说中的米字操传说中的米字操防治颈椎病神器防治颈椎病神器太和医院脊柱外科太和医院脊柱外科Thanks
