1、闭经的诊治 生殖激素测定引导的诊断思路 浙江大学医学院附属妇产科医院徐键 下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌调节轴生殖内分泌调节轴月经月经外界环境外界环境分原发性和继发性闭经l原发性闭经：满13周岁，第二性征未发育。满15周岁，第二性征发育，但无月经。l继发性闭经：6个月未行经或相当于自身3个自然周期未行经根据病变主要涉及的部位：l下丘脑闭经(hypothalamic amenorrhea，HA)l脑垂体性闭经(pituitary amenorrhea，PA)l卵巢性闭经(
2、ovarain amenorrhea，OA)l子宫性闭经根据病变主要涉及的部位：l下丘脑闭经(hypothalamic amenorrhea，HA)l脑垂体性闭经(pituitary amenorrhea，PA)l卵巢性闭经(ovarian amenorrhea，OA)l子宫性闭经l下丘脑上闭经l下生殖道闭经l非H-P-O轴性（药物、代谢等）其他分类：l原发性、继发性l高促性腺激素性（单高FSH30IU/L）、低促性腺激素性（双低）l真性、假性(隐形)lI度、II度l生理性、病理性l中枢神经-下丘脑性闭经 精神、体重、运动、药物、肿瘤、染色体l垂体性闭经 肿瘤、空蝶鞍、席汉（Sheehan）征
3、l卵巢性闭经 性腺发育不全、卵巢抵抗、卵巢早衰l子宫性闭经 无子宫、宫颈闭锁、宫腔粘连(Asherman)l下生殖道闭经病史l原发与继发l妊娠相关？l高泌乳素血症？l甲亢、甲低表现？l药物？l继发于医源性？（手术、放疗等）l周期性痛经？l精神状态？工作生活？饮食？对自身体重认识和体重改变？l特殊症状体征，如嗅觉障碍？l病史l体检：第二性征十分重要l病史l体检：第二性征十分重要 第二性征缺乏：从未受雌激素影响酶异常5-还原酶缺乏的染色体型为XY个体 17,20裂解酶缺乏的染色体型为XY个体17-羟化酶缺乏的染色体型为XY个体高Gn性腺功能减退性腺发育不全卵巢毒性：环境因素、治疗副作用17-羟化酶
4、缺乏的染色体型为XX个体其它单纯性腺发育不全X染色体部分缺失性染色体嵌合低Gn性腺功能减退生理延迟卡尔曼（Kallmann）综合征（嗅觉缺失综合征）中枢神经系统肿瘤下丘脑/垂体功能障碍l病史l体检：第二性征十分重要 第二性征存在 第二性征存在继发于手术继发于手术 继发于感染继发于感染原发原发苗勒管异常处女膜闭锁阴道横隔雄激素不敏感征真正雌雄同体罕见中枢性闭经清宫术后宫颈手术宫腔镜下手术子宫手术卵巢手术Asherman综合征盆腔炎性疾病宫内节育器肺结核l病史l体检：第二性征十分重要l辅助检查：内分泌检查：脑垂体、卵巢、甲状腺、胰岛、肾上腺皮质 轴功能试验：E、P、CC、GnRH 影像学检查：放射
5、、超声、CT、MRI 内窥镜检查：宫腔镜、腹腔镜 遗传学检查：染色体核型分析、染色体结构、基因检查 选择性、针对性、规范性 PRL 在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 PRL 在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 PRL FSH,LH,E2在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、
6、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫 PRL FSH,LH,E2在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫 PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药
7、物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访 PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访 PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,T在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛
8、查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,T在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2在完整病史和体检基础上，生殖激
9、素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PC
10、OS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 P无升高CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,
11、FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 P无升高孕激素试验出血I度闭经CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、L
12、H、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 P无升高孕激素试验不出血出血I度闭经出血II度闭经雌激素试验CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 中枢性闭
13、经？P无升高孕激素试验不出血出血I度闭经出血II度闭经雌激素试验不出血子宫性闭经B超/腔镜FSH,LHE2CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 中枢性闭经？P无升高孕激素试验不出血出血I度闭经出血II度闭
14、经雌激素试验不出血子宫性闭经B超/腔镜GnRH试验FSH,LHE2垂体性:CT/MRI低下 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 中枢性闭经？P无升高孕激素试验不出血出血I度闭经出血II度闭经雌激素试验不
15、出血子宫性闭经B超/腔镜GnRH试验FSH,LHE2垂体性:CT/MRI下丘脑性:CT/MRI咨询:精神药物其它低下 正常 CT、MRI甲状腺功能肾功能胸、乳疾患PCOS筛查药物性原因 染色体超声检查腹腔镜检查免疫卵泡超声一周后测P随访血糖、C肽胰岛素超声检查CT-肿瘤17OHPDHEAs PRL FSH,LH,E2LH,FSH,E2FSH,LH,TP,E2hCG超声检查追踪随访咨询在完整病史和体检基础上，生殖激素测定引导的闭经诊断流程：PRL、FSH、LH、E2、P、T监测结果：、高PRL血症 卵巢性闭经？排卵前 PCOS?CAH?排卵/妊娠/假孕 中枢性闭经？P无升高孕激素试验不出血出血I
16、度闭经出血II度闭经雌激素试验不出血子宫性闭经B超/腔镜GnRH试验FSH,LHE2垂体性:CT/MRI下丘脑性:CT/MRI咨询:精神药物其它PCOS低下 正常 亢进诊断内容应包括：l原发性或继发性闭经l闭经原因l一般处理l对因治疗l药物治疗（人工周期）l手术治疗（肿瘤、畸形、粘连等）下丘脑性下丘脑性闭经闭经下丘脑闭经(hypothalamic amenorrhea，HA)l功能性l器质性l医源性（包括药物性）Leyendecker等按患者对氯米芬(CC100mgd，5天)、孕激素(MPA10mg，共10天)、GnRH(100g)的反应，将下丘脑闭经分为轻、中、重三型。l轻度(I型)：CC试
17、验有子宫出血。l中度(II型)：CC试验无出血，但孕激素试验阳性。l重度(III型)：CC与孕激素试验皆阴性，GnRH试验 成人型 (IIIa，LH反应FSH反应)青春前型(IIIb，LH反应FSH反应)无反应 (IIIc)。下丘脑下丘脑功能功能性性闭经闭经由精神神经内分泌失调所致，病理生理改变是GnRH及Gn的正常脉冲分泌消失或减弱。常见的原因有：精神性闭经运动性闭经神经性厌食假孕消瘦相关性闭经肥胖相关性闭经月经症状l根据GnRH脉冲分泌异常程度轻重不同，表现为：l有排卵功血l无排卵功血l月经稀发l闭经闭经内分泌特点l单次血LH、FSH水平可正常或低下l连续测定则可发现LH脉冲峰完全消失，或
18、仅在睡眠时出现，或脉冲频率减低l性激素分泌异常，为无排卵周期l没有明显的体征l仅有月经稀发与闭经l常有精神刺激史l可伴有不孕、体重下降。lGnRH刺激试验显示垂体正常反应或一过性反应迟钝l血皮质醇分泌升高，但临床无皮质醇功能亢进表现。l体重指数(BMI)与 IGFI均降低lGH夜间分泌增加l人工周期，给予精神的安慰l调节垂体-卵巢轴的功能l诱导卵泡发育与排卵的治疗l一般患者对克罗米芬的效果欠佳一种典型的精神神经内分泌疾病。一种典型的精神神经内分泌疾病。l闭经l乳汁分泌lBBT持续于高温相l食欲不振、恶心等早孕样反应l内分泌测定：E、P持续升高lhCG阴性 真相揭开之日，月经来临之时进食障碍指与
19、心理障碍有关，以进食行为异常为显著特征的一组综合征，主要指:l神经性厌食l神经性贪食l神经性呕吐一般不包括拒食、偏食和异嗜癖是一种很严重的甚至可以致死的进食行为障碍，发病率似有增加，常见于少女中。病因仍不清楚，现被认为由于生物、社会、精神等因素所致。下丘脑-垂体-卵巢轴 中枢性因素抑制GnRH，使其分泌减少到青春发育前的水平，LH脉冲频率与振幅均下降而闭经。下丘脑-垂体-甲状腺轴 患者的T3与T4均比正常人低，低T3降低程度比T4降低更明显。泌乳素(PRL)调节轴 泌乳素抑制因子（多巴胺）分泌减少，PRL升高。l体型改变、消瘦、体重减轻超过体重的15l怕冷、乏力、皮肤干燥l闭经l常发生在来自中
20、上层家庭的少女中,1218岁多见l性格跋扈，不易商量与探讨问题l体温偏低，血压亦低，l毛发变得细软l性格内向、忧虑、内疚、压抑，少言寡语，但极不合作（1）.恶病质:极度消瘦,肌肉消失,（2）.低T3综合症,怕冷,难以维持正常体温（3）心脏:心肌无力,心脏变小,心律失常.（4）.消化道症状:胃排空延迟,腹胀,便秘,腹痛（5）.生殖系统:停经,低的LH,FSH（6）.皮肤:可全身布满婴儿样纤细绒毛（7）.血液系统:白细胞减少（8）.与催呕和泻药有关的并发症（9）.代谢:电解质紊乱,低钾、低氯、低镁（10）.口腔:牙齿因反复呕吐被胃酸浸蚀（11）.精神方面:抑郁情绪（12）.神经方面:疲乏,无力,轻
21、微的器质性脑综合症表现l精神鼓励l帮助寻找原因l家庭人员尤其是父母的关怀尤为重要l适当给予更换环境，慢慢改变旧习惯l逐步促进饮食由少至多l体重每周增加0.5-2kgl人工周期l如要求生育，再给予诱发卵泡发育与排卵l暂时性的月经紊乱、黄体功能不足或闭经。l发生频率与运动类型强度、个体心理背景、应激程度、体脂比例有关，据称在长跑运动员中闭经的发生率高达59，在芭蕾舞蹈演员中高达79。l训练时血中去甲肾上腺素与肾上腺素水平上升，脑内儿茶酚胺增多对下丘脑垂体卵巢轴起作用。l体脂减少：要能维持有排卵的月经周期，必须有20的体脂。l运动应激使ACTH分泌亢进，血中皮质醇升高l运动激烈时体内雄激素升高l内源
22、性阿片肽升高l解除思想顾虑，消除因月经未来而产生担忧与恐惧心理l同时适当调整运动、训练的强度与持续的时间l给予足够的营养补充l闭经达3个月以上者可以用雌激素加孕激素药物进行序贯的人工周期l激发下丘脑恢复正常功能l避免子宫萎缩及骨量丢失过度。l体重超过标准体重的20称为肥胖。l如没有中枢神经系统的异常，也没有其他内分泌系统的缺陷，就属于单纯性肥胖。l单纯性肥胖的妇女常与月经紊乱同时存在，常表现为功能失调性子宫出血症或继发性闭经。肥胖的妇女月经紊乱、闭经的原因尚不清楚l可能与代谢缺陷有关，如糖代谢异常l可能体内雄激素水平偏高有关。在治疗月经的同时减肥，可使疗效提高，甚至使月经恢复正常。l某些引起闭
23、经的疾病常常也导致肥胖。下丘脑器质性疾病下丘脑器质性疾病下丘脑垂体病变 下丘脑和垂体垂 体颅咽管瘤生殖细胞瘤结核病性肉芽肿肉样瘤性肉芽肿皮样囊肿无功能性腺瘤功能性腺瘤 泌乳素瘤 库欣病 肢端肥大症 原发性甲亢梗塞淋巴细胞性垂体炎手术或射频消融席汉斯综合征糖尿病性血管炎l系单一性促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏，而继发的性腺功能减退，同时伴有嗅觉丧失或减迟的一种疾病，Kallmann于1944年首先报道而命名l身材正常或较高，四肢长，有类无睾体型(eunuchoid)l(1)自幼丧失嗅觉或嗅觉减退。l(2)卵巢发育不全，常表现为原发性闭经。l(3)第二性征不发育或发育差，内外生殖器均为幼稚型，
24、肾上腺功能一般属正常，故有阴毛。l(4)智力正常或稍差。l(5)血垂体促性腺激素E2水平明显降低或测不到，其他垂体激素正常。l本症诊断前需除外鞍区占位病变。l常用雌孕激素终身替代治疗，可有撤药性流血l希望生育者可用 hMG/hCG或GnRH脉冲治疗l嗅觉减退则无特殊治疗。lFrohlich syndrome属下丘脑性幼稚肥胖症l可见于下丘脑肿瘤、颅底损伤或脑炎、脑膜炎、结核菌感染后l主要是由于下丘脑组织的病变，侵犯了释放GnRH的神经核群，也常累及下丘脑中与摄食有关的核群，故常伴有肥胖l多食l肥胖l脂肪沉积于大腿、臀部、下腹部、前胸、面部l第二性征发育差l内外生殖器发育不良l无阴毛、腋毛，也无
25、月经。l注意发现下丘脑肿瘤、颅咽管瘤。l性腺功能低下l甲状腺功能低下l肾上腺功能低下l补充雌激素，进行人工周期l维持甲状腺功能l希望生育者可用 hMG/hCG或GnRH脉冲治疗l也是一种以肥胖为特征的常染色体隐性遗传性疾病，又称Laurence-Biedl 或BiedlBarldet症候群临床特征l肥胖占8595，脂肪沉积主要在下腹、腰臀部，常有智力障碍：l性腺发育不全，可表现为青春延迟，性幼稚，月经推迟或原发性闭经，促性腺激素及雌激素低下；l视网膜色素变性，视网膜上有白色或黑色素斑的占70一80，也有无色素性视网膜变性；l多指(趾)发生率60一75；l有家族史，近亲结婚的后代为多见。治疗l无特殊治疗，l控制进食，减肥，l切除多指(趾)，l用雌孕激素替代治疗。抗精神病药物l如氯丙嗪、奋乃静，有的合并用氯氮平、舒必利或泰尔登等后，会出现闭经与溢乳。发生率约25，因为抗精神病的药物中多为多巴胺受体阻滞剂，所以服药后引起血中催乳素升高，从而使促GnRH分泌减少。处理：l一般停药后即可停止溢乳，恢复月经。l如治疗精神病的需要不能停药者可用人工周期l溴隐亭是多巴胺激动剂，应是有效的治疗药物，但它可能会影响抗精神病药物的疗效。其他药物l利血平、灭吐灵，鸦片、安定等也可能通过抑制下丘脑的催乳素抑制因子而产生溢乳与闭经。l一般停药后症状即可消失。谢 谢！
