1、循 证 医 学（案例分析）南方医科大学公共卫生学院南方医科大学公共卫生学院流行病学系流行病学系 江晓玲江晓玲 博士，副教授博士，副教授Email：nEvidence-based Medicine(EBM)n指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据科学依据，任何决策需建立在，任何决策需建立在科学证据科学证据的基的基础之上。础之上。n这些科学证据也应该是当前最佳的证据。这些科学证据也应该是当前最佳的证据。一、循证医学的概念 临床案例n患者女，患者女，6565岁。岁。主因主因右侧肢体无力，说话不清右侧肢体无力，说话不清3.5 3.5 小时入院。小时入院。n
2、查体：查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力右侧肢体肌力2 2级。级。n既往既往高血压病史高血压病史1515年。年。n诊断：脑卒中脑出血脑出血：促凝治疗促凝治疗脑栓塞脑栓塞：溶栓治疗溶栓治疗脑卒中包括脑卒中包括辅助检查：辅助检查：急诊头颅急诊头颅CTCT显示无出血和其他显示无出血和其他 异常密度影。异常密度影。融栓药 t-PANOT TO USE?TO USE?1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用证据指导决策5.效果评价，提高临床水平疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高 关键词关键
3、词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系统 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃无效或有害：停止废弃临床应用临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平 前后比较评价前后比较评价实践循证医学的“五步曲”PICOP Patient or Population（脑卒中患者）（脑卒中患者）I Intervention（溶栓药或（溶栓药或t-PA）C Comparison（对照？对照？研究方案研究方案）O Outcome （临床疗效）（临床疗效）（1
4、）提出）提出“焦点焦点”问题问题:（2）检索文献）检索文献n一个原则：一个原则：n检索最佳证据检索最佳证据Systematic Reviewn 结果显示：结果显示：死亡或残疾的危险：死亡或残疾的危险：6 6小时内使用溶栓治疗者小时内使用溶栓治疗者3 3个月后死亡或残疾的危险降低个月后死亡或残疾的危险降低17%17%，3 3小时内溶栓者小时内溶栓者似乎更有效。似乎更有效。颅内出血的风险：颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组溶栓治疗组高于未溶栓组4 4倍倍n 关于关于t-PAt-PA：提示提示3 3小时内使用效果较好，小时内使用效果较好，6 6小时内使用应限小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并
5、慎重地选择病人。于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。n 文献检索：文献检索：检索了检索了 Cochrane Cochrane 图书馆光盘的图书馆光盘的系统系统评价评价及近两年的及近两年的MEDLINEMEDLINE资料作为补充。资料作为补充。（3）评价文献：）评价文献：n 内在真实性：内在真实性：各种偏倚存在的情况各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚n 外在真实性：外在真实性：重复性，可推广性重复性，可推广性n 影响结果解释的因素：影响结果解释的因素：治疗试验中药物的治疗试验中药物的剂型、剂量、用药途径和疗程等。剂型、剂量、用药途
6、径和疗程等。n评价证据：评价证据：本次检索查出的系统评价已进行了证据本次检索查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。评价，故可直接进入下一步。n （4）应用证据：）应用证据：（1 1）结合病人情况，可考虑静脉应用）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PAt-PA，剂，剂量不要过大。量不要过大。（2 2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症 （3 3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面
7、选择了放弃到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。溶栓治疗。临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图最佳证据n循证医学最佳证据的循证医学最佳证据的提供者提供者(doer)n最佳证据的最佳证据的应用者应用者(user)。三、循证医学实践的类别三、循证医学实践的类别 也称也称系统综述系统综述（systematic review），是一种，是一种全新的全新的文献综合评价方法文献综合评价方法，是以某一具体的临，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的
8、评价表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得出综合可靠的结论。和总结，得出综合可靠的结论。Cochrane 协作网（协作网（Cochrane Collaboration）三、系统评价和三、系统评价和meta分析分析Cochrane所做的系统评价：所做的系统评价：n问题：问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是否可降低早产儿死亡率？否可降低早产儿死亡率？I:干预干预 P:对象对象 O:结果结果 C:对照（方案）？对照（方案）？Systematic Review系统综述的步骤：系统综述的步骤：n1.提出问题提出问题 n2.检索、选择文献检索、选择文献n3.评
9、价文献质量评价文献质量n4.收集数据收集数据n5.分析资料和报告结果分析资料和报告结果n6.解释系统评价的结果解释系统评价的结果n 定性分析定性分析n 定量分析（定量分析（Meta分析，荟萃分析）分析，荟萃分析）（1）异质性检验：）异质性检验：对原始结果的变异程度对原始结果的变异程度进行检验。进行检验。（2）效应量合并：）效应量合并：荟萃分析，结果合成。荟萃分析，结果合成。（3）敏感性分析：）敏感性分析：改变某些影响结果的重改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况和统计方法等，同质性和合成结果访情况和统计方法等，同质性和合成结果是否会发
10、生变化，以判断结果的稳定性和是否会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。强度。n系统评价的论证强度系统评价的论证强度n推广应用性推广应用性n对干预措施的利弊和费用进行卫生经济对干预措施的利弊和费用进行卫生经济学分析学分析n对医疗和研究的意义对医疗和研究的意义n发表偏倚的分析发表偏倚的分析系统评价的评价系统评价的评价结果显示：结果显示：n 1972-1979 年共有年共有7项项RCT均显示：用泼均显示：用泼尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达尼松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达30-50。Archie Cochrane(1909-1988)Cochrane 组织标志组织标志n一：一：一个一个核心核心n二：二：两个两个类别类别n三：三：三个三个组成部分组成部分n四：四：四个四个基础基础n五：五：五大五大步骤步骤总结：总结：
