1、脑卒中康复脑卒中康复 北京协和医院北京协和医院康复科康复科陈丽霞陈丽霞 概念 脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)是一组急剧发病，引起神是一组急剧发病，引起神经功能障碍且症状可持续经功能障碍且症状可持续2424小时以上或导致小时以上或导致死亡的局部死亡的局部脑血管病脑血管病.病因与分类脑卒中出血性15%缺血性85%蛛网膜下腔出血8%脑内出血7%脑血栓40%腔隙性21%脑栓塞24%诊断标准及诊断要点诊断标准及诊断要点血栓性脑梗塞血栓性脑梗塞临床记录的病史中有急剧发作，持续临床记录的病史中有急剧发作，持续2424小时以上或导致死亡的局部小时以上或导致死亡的局部脑部症状。脑部症状。a a 病
2、史方面存在主要的一项或次要的两项局部脑部症状。病史方面存在主要的一项或次要的两项局部脑部症状。主要的表现主要的表现l l 运动：累及一个或多个肢体部位的瘫痪；运动：累及一个或多个肢体部位的瘫痪；l l 感觉：累及一个或多个肢体部位的麻木；感觉：累及一个或多个肢体部位的麻木；l l 视觉：两眼同向偏盲；视觉：两眼同向偏盲；l l 语言：失语；语言：失语；次要表现次要表现l l 复视；复视；l l 眩晕或平衡异常；眩晕或平衡异常；l l 吞咽困难或构音困难；吞咽困难或构音困难；b b 影像学检查报告脑梗塞或未发现脑出血影像学检查报告脑梗塞或未发现脑出血栓塞性脑梗塞栓塞性脑梗塞临床记录的病史中有急剧
3、发病，症状持续24小时以上或导致死亡的局限性脑症状，并且有符合下列标准（a、b、c）的症状。a.有一项主要的或两项次要的局限脑症状（参见1a）；b.有下列脑内栓子的可能来源：l 瓣膜性心脏病（包括人工心脏瓣膜）；l 心房颤动或扑动；l 新发心肌梗塞（4周）；l 左心房附壁血栓；l 左心室血栓；l 病窦综合征；l 扩张性心肌病；l 心脏或动脉的手术或检查；l 心脏粘液瘤；l 感染性心内膜炎；c.影像学检查诊断脑梗塞或未发现脑出血诊断要点：诊断要点：常于安静状态下发病常于安静状态下发病;大多数无明显头痛和呕吐大多数无明显头痛和呕吐;发病相对缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进发病相对缓慢，多逐渐进展或呈阶
4、段性进行行;多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等炎、血液病等;一般发病后一般发病后1-21-2天内意识清楚或轻度障碍天内意识清楚或轻度障碍;有颈内动脉系统和有颈内动脉系统和/或椎或椎-基底动脉系统症状基底动脉系统症状和体征和体征;腰穿脑脊液一般不应含血腰穿脑脊液一般不应含血;鉴别诊断困难时可行颅脑鉴别诊断困难时可行颅脑CTCT或或MRIMRI脑出血脑出血 临床记录的病史中有急剧发病并且伴有持续临床记录的病史中有急剧发病并且伴有持续2424小时以小时以上或导致死亡的局限脑症状并且符合下列之一：上或导致死亡的局限脑症状并且符合下列之一：a.a.影像学
5、检查有脑出血；或影像学检查有脑出血；或 b.b.手术时证实脑内出血；或手术时证实脑内出血；或 c.c.腰穿脑脊液呈血性（非损伤性）腰穿脑脊液呈血性（非损伤性）诊断要点诊断要点:常于全力活动或情绪激动时发病。常于全力活动或情绪激动时发病。发作时常有反复呕吐、头痛、血压升高。发作时常有反复呕吐、头痛、血压升高。病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状，状，多有高血压病史。多有高血压病史。腰穿脑脊液多含血并有压力增高（其中腰穿脑脊液多含血并有压力增高（其中20%20%左右可不含血）左右可不含血）鉴别诊断有困难时可行颅脑鉴别诊断有困
6、难时可行颅脑CTCT或或MRIMRI蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血a.临床记录的病史中有急剧发病的以下临床记录的病史中有急剧发病的以下2 2项以上临床表现：项以上临床表现：l l 剧烈头痛或入院后初次觉醒时剧烈头痛和剧烈头痛或入院后初次觉醒时剧烈头痛和/或呕吐；或呕吐；l l 意识水平下降；意识水平下降；l l 脑膜刺激征；脑膜刺激征；l l 视网膜（玻璃体膜下）出血；视网膜（玻璃体膜下）出血；b.b.影像学证实在大脑外侧裂，额叶间，基底池或脑室内有血肿或蛛影像学证实在大脑外侧裂，额叶间，基底池或脑室内有血肿或蛛网膜下腔血肿，或腰穿脑脊液呈血性。网膜下腔血肿，或腰穿脑脊液呈血性。c c（1 1）
7、手术证实有囊性动脉瘤或动静脉畸形；或（）手术证实有囊性动脉瘤或动静脉畸形；或（2 2）血管造影证实）血管造影证实有囊性动脉瘤或动静脉异常作为出血来源的证据（如正常血管痉有囊性动脉瘤或动静脉异常作为出血来源的证据（如正常血管痉挛或邻近动脉瘤的血块）挛或邻近动脉瘤的血块）诊断要点：诊断要点：发病急骤。发病急骤。常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。等局灶体征。腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。脑血管造影可帮助明确病因。脑
8、血管造影可帮助明确病因。CT CT、MRIMRI有助于明确诊断有助于明确诊断卒中，未分型符合下列两项标准：a.病史中有一项主要的或二项次要的急剧发病并持续24小时以上或直至病人死亡的临床表现：主要的临床表现见1a次要的临床表现如下：l 复视；l 眩晕或平衡异常；l 吞咽困难或构音困难；l 发病时严重头痛或昏迷初醒时严重头痛；l 意识水平下降；l 颈项强直及其它脑膜刺激征的表现；l 视网膜（玻璃体膜下）出血；l 眼球运动神经或其他颅神经麻痹；b.临床医师虽已作出卒中诊断，但未作影像学检查而不符合上述四类卒中诊断标准诊断卒中需排除的疾病：诊断卒中需排除的疾病：如果病人上述的临床表现是由下列疾病所致
9、，则不认为是卒中：如果病人上述的临床表现是由下列疾病所致，则不认为是卒中：严重的颅（脑）外伤；严重的颅（脑）外伤；肿瘤，如：原发性或转移性中枢神经系统肿瘤（恶性或良性）；肿瘤，如：原发性或转移性中枢神经系统肿瘤（恶性或良性）；代谢障碍或体液与电解质紊乱所致的昏迷，如：糖尿病、低血糖、代谢障碍或体液与电解质紊乱所致的昏迷，如：糖尿病、低血糖、癫痫、低血容量、中毒、药物过量、尿毒症或肝脏疾病所致者；癫痫、低血容量、中毒、药物过量、尿毒症或肝脏疾病所致者；颅神经炎，如面神经炎的周围性面瘫等；颅神经炎，如面神经炎的周围性面瘫等；中枢神经系统感染：脑脓肿、肉芽肿、脑膜炎、脑炎及其他任何中枢神经系统感染：
10、脑脓肿、肉芽肿、脑膜炎、脑炎及其他任何累及脑与脑膜的感染均不属卒中。累及脑与脑膜的感染均不属卒中。脑血管意外各类型鉴别诊断要点脑血管意外各类型鉴别诊断要点发病年龄发病年龄起病急缓起病急缓常见基础病常见基础病意识状态意识状态神经系统局灶体征神经系统局灶体征脑脊液检查脑脊液检查影像学影像学脑卒中康复脑卒中康复功能评定功能评定康复治疗康复治疗 脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定残损残损急性（急性（%）慢性（慢性（%）运动功能减弱运动功能减弱9050 右侧偏瘫右侧偏瘫4520 左侧偏瘫左侧偏瘫3525 双侧瘫双侧瘫105共济失调共济失调2010偏盲偏盲2510视觉失认视觉失认3030失语失语3520构音
11、障碍构音障碍5020感觉障碍感觉障碍5025认知障碍认知障碍3530抑郁抑郁3030尿失禁尿失禁3010吞咽障碍吞咽障碍3010功能评定内容功能评定内容v躯体功能的评定v精神功能的评定v言语功能的评定v脑卒中病损的综合评定v病情严重程度的评定v合并症的评定v结局和残疾的评定v日常生活活动能力v社会功能的评定躯体功能的评定躯体功能的评定 运动功能 感觉功能 反射 平衡功能脑卒中后躯体运动障碍的成因和特点脑卒中后躯体运动障碍的成因和特点上运动神经元受损高位中枢控制缺失原始的、被抑制的、皮层下运动反射释放肌张力增高、痉挛、协调紊乱 异常的运动模式和反射 自主运动减少或消失，出现了共同运动、联合反应、
12、紧张性反射等脊髓水平的运动形式脑卒中后躯体运动障碍的成因和特点脑卒中后躯体运动障碍的成因和特点共同运动：共同运动：希望完成某项活动时引发的一种固定模式的运动，无选择性联合反应联合反应：用力收缩身体某部分时诱发的身体其他部位的肌肉收缩，伴随痉挛而出现肢体共同运动模式屈肌共同运动模式（上肢）屈肌共同运动模式（上肢）伸肌共同运动模式（下肢）伸肌共同运动模式（下肢）肩外展肩外展髋伸展髋伸展肩外旋肩外旋髋内收髋内收肩胛后缩肩胛后缩膝伸展膝伸展肘屈曲肘屈曲踝跖屈踝跖屈前臂旋后前臂旋后踝内翻踝内翻腕、指屈曲腕、指屈曲 运动功能评定运动功能评定BrunnstromBrunnstrom脑卒中恢复级（脑卒中恢复级
13、（BrunnstromBrunnstroms s Recovery Stage of Stroke,BRSS)Recovery Stage of Stroke,BRSS)简式简式FuglFugl-Meyer-Meyer评估评估 (FuglFugl-Meyer Assessment,-Meyer Assessment,FAM)FAM)RivermeadRivermead运动指数评定运动指数评定(RivermeadRivermead Motor Motor Index,RMI)Index,RMI)AshworthAshworth痉挛评定痉挛评定运动功能评定运动功能评定BrunnstromBrunn
14、stroms recovery stage of strokes recovery stage of stroke上、下肢及手功能在卒中恢复过程中的变化上、下肢及手功能在卒中恢复过程中的变化等级等级,共分为共分为6 6级。级。级数较少，没有量化级数较少，没有量化临床使用方便、快速临床使用方便、快速BrunnstromBrunnstrom运动功能分级运动功能分级期：发病期：发病2 2周内，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪；周内，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪；期：仍无随意运动，有基本的共同运动和联合反应，期：仍无随意运动，有基本的共同运动和联合反应，痉挛开始出现；痉挛开始出现；期：可随意引起共同运动，痉挛加重；期
15、：可随意引起共同运动，痉挛加重；期：开始出现分离运动，痉挛减轻；期：开始出现分离运动，痉挛减轻；期：分离运动为主，可完成较为复杂的功能活动，期：分离运动为主，可完成较为复杂的功能活动，痉挛明显减轻；痉挛明显减轻；期期:共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节活共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节活动较为灵活动较为灵活运动功能评定运动功能评定简式简式Fugl-MeyerFugl-Meyer评估，评估，FMAFMA 评定上、下肢和手功能为最佳且实现量评定上、下肢和手功能为最佳且实现量化化 上肢上肢3333项共项共6666分；下肢分；下肢1717项共项共3434分；上分；上下肢共下肢共 100100
16、分分简式简式Fugl-MeyerFugl-Meyer评估，评估，FMAFMA 运动评分运动评分 分级分级 临床意义临床意义 5050分分 严重运动障碍严重运动障碍 50-84 50-84 明显运动障碍明显运动障碍 85-95 85-95 中度运动障碍中度运动障碍 96-99 96-99 轻度运动障碍轻度运动障碍相对复杂，评定时间长相对复杂，评定时间长运动功能评定运动功能评定Rivermead Rivermead 运动指数评定，运动指数评定，RMIRMI相对于相对于FMAFMA来说，使用方便，主要评定日常实来说，使用方便，主要评定日常实际中的综合运动功能。际中的综合运动功能。共共1515项，满分
17、项，满分1515分分运动功能评定运动功能评定RMI床上翻身床上翻身 自己可从仰卧位翻至侧卧位自己可从仰卧位翻至侧卧位 1 01 0卧位卧位-坐位坐位 自己可从卧位坐起并坐至床沿自己可从卧位坐起并坐至床沿 1 01 0坐位平衡坐位平衡 安稳坐于床沿安稳坐于床沿10s 1 01 0坐位坐位-站立站立 能能15s15s内站起病保持内站起病保持15s 1 0 15s 1 0 独自站立独自站立 独自站立独自站立10s 1 0 10s 1 0 转移转移 独自完成床椅转移独自完成床椅转移 1 0 1 0 室内助行器行走室内助行器行走 独自室内行走独自室内行走10m 1 010m 1 0上楼梯上楼梯 独自上独
18、自上1 1层楼梯层楼梯 1 01 0室外平地行走室外平地行走 人行道上独自行走人行道上独自行走 1 01 0室内独自行走室内独自行走 室内独自行走室内独自行走10m 1 010m 1 0地上拾物地上拾物 自己走自己走5m5m拾起地上物品并返回拾起地上物品并返回 1 01 0室外不平地面行走室外不平地面行走 草地、沙石地、斜坡等路面独自行走草地、沙石地、斜坡等路面独自行走 1 01 0洗澡洗澡 独自进浴室并洗澡独自进浴室并洗澡 1 01 0上下上下4 4级楼梯级楼梯 独立上下独立上下4 4级楼梯（可用助行器）级楼梯（可用助行器）1 01 0跑步跑步 跑或快走跑或快走10m10m无跛行，或跛行不超
19、过无跛行，或跛行不超过4s 4s 1 0运动功能评定运动功能评定其他：其他：上田敏：以上田敏：以BrunnstromBrunnstrom为基础，设计为基础，设计1212级评定级评定临床神经功能缺损评分临床神经功能缺损评分运动功能评定运动功能评定AshworthAshworth痉挛的评定（痉挛的评定（Ashworth Scale,AS)Ashworth Scale,AS)以被动关节活动范围为基础的临床常用的痉挛评定方以被动关节活动范围为基础的临床常用的痉挛评定方法法共分共分6 6级（级（0 0，+，）0 0：无肌张力的增加：无肌张力的增加：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能：僵直：受累部
20、分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动动 Ashworth Ashworth 痉挛量表痉挛量表(Ashworth Spasiticity Scale,(Ashworth Spasiticity Scale,ASS)ASS)与改良与改良Ashworth Ashworth 痉挛量表痉挛量表 改良Ashworth 0 肌张力不增加，被动活动在整个范围内无阻力 肌张力稍增加，被动活动到终末端时有轻微阻力+肌张力稍增加，被动活动在1/2ROM有轻微“卡住”感觉，后1/2ROM有轻微阻力 肌张力轻度增加，被动活动在大部分ROM内均有阻力，但仍可活动 肌张力中度增加，被动活动在整个ROM内均有阻力，活动困难 肌张
21、力高度增加，患则肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 感觉功能的评定感觉功能的评定McGill McGill 疼痛问卷疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire,MPQ)(McGill Pain Questionnaire,MPQ)感觉指数评分感觉指数评分 (Sensory Index Score,SIS)(Sensory Index Score,SIS)视觉类比评分（视觉类比评分（Visual Analogy Scale,VAS)Visual Analogy Scale,VAS)反射的评定腱反射：消失；减弱；亢进；正常，不对称具有临床意义皮肤反射：角膜反射；软颚反射；腹壁反
22、射；足跖反射病理反射：对侧锥体束受损 平衡功能的评定平衡功能的评定平衡功能的评定平衡功能的评定BergBerg平衡量表平衡量表(Berg Balance Scale)(Berg Balance Scale)将平衡功能从易到难分为将平衡功能从易到难分为1414项，满分项，满分5656分，低于分，低于4040分表明有摔倒的危险性分表明有摔倒的危险性Berg Balance Score:Berg Balance Score:综合平衡能力的评估综合平衡能力的评估项目项目4 /3 /2 /1 /0由坐到站由坐到站独立站立独立站立独立坐独立坐由站到坐由站到坐床椅转移床椅转移闭眼站立闭眼站立双足并拢站立双足
23、并拢站立站立位上肢前伸站立位上肢前伸站立位从地上拾物站立位从地上拾物转身向后看转身向后看转身一周转身一周双足交替踏台阶双足交替踏台阶双足前后站立双足前后站立单腿站立单腿站立总分总分平衡功能的评定平衡功能的评定SemansSemans标准：标准：单腿站立单腿站立 单膝跪立单膝跪立 双腿前后分立时可以将重心从后腿移至前腿双腿前后分立时可以将重心从后腿移至前腿-3-3 双足站立双足站立-2-2 双膝跪立双膝跪立-1-1 手膝位跪立手膝位跪立 伸直下肢的情况下坐着伸直下肢的情况下坐着0 0 伸直下肢时不能坐伸直下肢时不能坐日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定改良改良BarthelBarthel
24、指数指数(Modified Barthel(Modified Barthel IndexIndex，MBI)MBI)功能独立性评定（功能独立性评定（Functional Functional Independence Measure,FIM)Independence Measure,FIM)日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-MBI-MBI分类：分类：1010项项大便，小便，修饰，用厕，吃饭，转移，活动（步大便，小便，修饰，用厕，吃饭，转移，活动（步行），穿衣，上楼梯，洗澡行），穿衣，上楼梯，洗澡评分：评分：0 0分，分，5 5分，分，1010分，分，1515分分项目项目评分标准评分
25、标准1 进食进食0=完全依赖；完全依赖；5=部分依赖（夹菜、盛饭）；部分依赖（夹菜、盛饭）；10=全全面自理面自理2 洗澡洗澡0=依赖；依赖；5=自理自理3 梳妆洗漱梳妆洗漱0=依赖；依赖；5=自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4 穿衣穿衣0=依赖；依赖；5=需一半帮助；需一半帮助；10=自理自理5 大便控制大便控制0=昏迷或失禁；昏迷或失禁；5=偶尔失禁（偶尔失禁（1次次/周）；周）；10=能控能控制制6 小便控制小便控制0=昏迷或失禁或由他人导尿；昏迷或失禁或由他人导尿；5=偶尔失禁（偶尔失禁（1次次/周）；周）；10=能控制能控制7 如厕如厕0=依赖；依
26、赖；5=需部分帮助；需部分帮助；10=自理自理8 床椅转移床椅转移0=完全依赖；完全依赖；5=需大量帮助（需大量帮助（2人以上）；人以上）；10=需小需小量帮助（量帮助（1人）或监督；人）或监督；15=自理自理9 行走行走0=不能走；不能走；5=在轮椅上独立行动；在轮椅上独立行动；10=需需1人帮助人帮助（体力或语言督导）；（体力或语言督导）；15=独立步行（可用助行器）独立步行（可用助行器）10 上下楼梯上下楼梯0=不能；不能；5=需帮助；需帮助；10=自理自理日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-MBI-MBI使用说明：使用说明：1 1 指数应记录患者指数应记录患者“确能做什么确能
27、做什么”，而不是可能或应该能做什，而不是可能或应该能做什么么2 2 导尿患者划为尿失禁，如无须帮助自行导尿者视为能控制导尿患者划为尿失禁，如无须帮助自行导尿者视为能控制3 3 无须帮助，即使使用辅助器属自理无须帮助，即使使用辅助器属自理日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-MBI-MBI分级：分级：100100分分ADLADL自理自理75-9575-95轻度功能缺陷轻度功能缺陷50-7050-70中度功能缺陷中度功能缺陷25-4525-45严重功能缺陷严重功能缺陷0-200-20极严重功能缺陷极严重功能缺陷日常生活活动能力的评定-FIM内容：内容：1818项项躯体功能躯体功能1313项
28、；言语功能项；言语功能2 2项；社会功能项；社会功能1 1项；认知功项；认知功能能2 2项项评分：评分：7 7分制分制6 6分分-7-7分分独立独立1 1分分-5-5分分依赖依赖 3 3分分-5-5分分有条件依赖有条件依赖 1 1分分-2-2分分完全依赖完全依赖日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-FIMFIM内容内容自理活动自理活动1 进食进食 2 梳洗梳洗 3 洗澡洗澡 4 穿衣穿衣 5 穿裤（裙）穿裤（裙）6 如厕如厕括约肌管理括约肌管理7 排尿管理排尿管理 8 排便管理排便管理转移转移9 床床-椅转移椅转移 10转移至厕所转移至厕所 11 转移至浴转移至浴盆或淋浴室盆或淋浴室行
29、进行进12 步行步行/轮椅轮椅 13 上下楼梯上下楼梯交流交流14 理解理解 15 表达表达社会认知社会认知16 社会交往社会交往 17 解决问题解决问题 18 记忆记忆日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-FIMFIM评分标准评分标准能力能力得分得分评分标准评分标准独立独立完全独立完全独立有条件独立有条件独立76不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全活动安全活动能独立完成，但活动中需要使用辅助具；或活动能独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比正常长的时间；或者需要考虑安全保证者需要比正常长的时间；或者需要考虑安全保证的问题的
30、问题有条件有条件依赖依赖监护或准备监护或准备最小量接触性身体最小量接触性身体的帮助的帮助中等量帮助中等量帮助543活动时需要帮助者，但没有身体接触；帮助者给活动时需要帮助者，但没有身体接触；帮助者给予的帮助为监护、提示或督促，或者仅需帮患者予的帮助为监护、提示或督促，或者仅需帮患者做准备工作或传递必要的用品，帮助穿戴矫形器做准备工作或传递必要的用品，帮助穿戴矫形器等等给患者的帮助限于轻触、患者在活动中付出的努给患者的帮助限于轻触、患者在活动中付出的努力力75%所需帮助多于轻触，但患者主动用力在所需帮助多于轻触，但患者主动用力在50%-74%之间之间完全依完全依赖赖最大量帮助最大量帮助完全帮助完
31、全帮助21患者主动用力患者主动用力25-49%患者主动用力患者主动用力25%，或完全由别人帮助，或完全由别人帮助日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-FIM-FIM分级：分级：126126分分完全独立完全独立108-125108-125分分基本上独立基本上独立90-10790-107分分极轻度依赖或有条件独立极轻度依赖或有条件独立72-8972-89分分轻度依赖轻度依赖54-7154-71分分中度依赖中度依赖36-5336-53分分重度依赖重度依赖19-3519-35分分极重度依赖极重度依赖1818分分完全依赖完全依赖日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定-FIM-FIM住院效率
32、住院效率=出院时的评分出院时的评分-入院时的评分入院时的评分/住院天数住院天数重残康复效果（功能改善指数，重残康复效果（功能改善指数，Functional Improvement Functional Improvement Index,FII)Index,FII)FII=FII=（入院（入院FIMFIM分分727171的患者的患者%）-（入院（入院FIMFIM分分7171的患者的患者%+%+出院出院出院出院FMIFMI分分7272的患者的患者%）2 2精神功能的评定精神功能的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定 Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS)精神功能的评定精
33、神功能的评定 -Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale内容：内容：3 3大项大项 睁眼：睁眼：E 1-4E 1-4分分 运动反应：运动反应：M 1-6M 1-6分分 言语反应：言语反应：V 1-5V 1-5分分精神功能的评定精神功能的评定-Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale项目项目 试验试验 反应反应评分评分睁眼睁眼 自发自发 自发睁眼自发睁眼 言语言语 大声提问时患者能睁眼大声提问时患者能睁眼 疼痛疼痛 捏患者时能睁眼捏患者时能睁眼 捏患者时不睁眼捏患者时不睁眼运动运动 口令口令 能执行简单口令能执行简单口令 疼痛疼痛
34、被捏痛时拨开医生手被捏痛时拨开医生手 被捏痛时做退缩反应被捏痛时做退缩反应 被捏痛时身体呈去皮质强直被捏痛时身体呈去皮质强直 被捏痛时身体呈去大脑强直被捏痛时身体呈去大脑强直 对被捏无反应对被捏无反应言语言语 言语言语 能正确会话，并告诉医生他在哪里，他是谁以及年和月能正确会话，并告诉医生他在哪里，他是谁以及年和月 能会话但失去定向力，错乱能会话但失去定向力，错乱 不规则说出一些能理解的词，但无意义不规则说出一些能理解的词，但无意义 哼哼，言语无任何意义哼哼，言语无任何意义 无任何言语，不做声无任何言语，不做声4 E3216 M543215 V4321精神功能的评定精神功能的评定 -Glasg
35、ow Coma ScaleGlasgow Coma Scale评分：最高评分：最高1515分，最小分，最小3 3分分昏迷评价：昏迷评价：8 8分，有昏迷；分，有昏迷；9 9分，无昏迷分，无昏迷脑损伤程度评价：脑损伤程度评价：81717分；小学分；小学2020分；中学以上分；中学以上2424分，分，1717分异常分异常可对痴呆进行筛查可对痴呆进行筛查言语功能的评定言语功能的评定言语是指口语交流的能力言语是指口语交流的能力言语障碍包括：言语障碍包括：失语，构音障碍，言语失用失语，构音障碍，言语失用言语功能的评定言语功能的评定 -失语的评定失语的评定西方失语成套测验（西方失语成套测验（Western
36、 Aphasia Western Aphasia Battery,WAB)Battery,WAB)通过失语商判定有无失语通过失语商判定有无失语根据分项评分鉴别失语类型根据分项评分鉴别失语类型言语功能的评定言语功能的评定 -失语的评定失语的评定失语商（Aphasia Quotient,AQ)：自发言语：20分 信息量：10分 流畅度：10分听理解：10分复述：10分命名：10分AQ=各项之和2AQ=98.4-99.6为正常AQ93.8可评为失语言语功能的评定言语功能的评定 -失语的评定失语的评定失语类型鉴别失语类型鉴别 命名命名 流畅流畅 理解理解 复述复述 完全性完全性 0-6 0-4 0-3
37、.9 0-4.9 Broca 0-8 0-4 4-10 0-7.9 孤立性孤立性 0-6 0-4 0-3.9 5-10 经皮质运动经皮质运动 0-8 0-4 4-10 8-10 Wernicke 0-9 5-10 0-6.9 0-7.9 经皮质感觉经皮质感觉 0-9 5-10 0-6.9 8-10 传导性传导性 0-9 5-10 7-10 0-6.9 命名性命名性 0-9 5-10 7-10 7-10 合并症的评定合并症的评定肩关节半脱位肩关节半脱位 肩手综合征肩手综合征 反射性交感神经营养障碍反射性交感神经营养障碍 Steinbrocker Steinbrocker 综合症综合症 合并症的评
38、定合并症的评定肩关节半脱位的评定肩关节半脱位的评定 坐位肩峰下可触及凹陷坐位肩峰下可触及凹陷 特殊体位下特殊体位下X X光片有下列发现为阳性光片有下列发现为阳性 1 1 病侧肩正位病侧肩正位 肩峰与肱骨之间的间隙肩峰与肱骨之间的间隙14mm14mm 2 2 两侧肩正位片相比病侧上述间隙比健侧两侧肩正位片相比病侧上述间隙比健侧10mm10mm或以上或以上发病率发病率60-70%60-70%，多数在发病，多数在发病3 3周内发生周内发生合并症的评定合并症的评定 肩手综合征的评定肩手综合征的评定诊断要点：诊断要点：患者有神经系统疾病；患者有神经系统疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升；单侧肩手痛，皮
39、肤潮红、皮温上升；手指屈曲受限；手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据发生率发生率20%20%，发病，发病3 3天天-6-6个月，个月，71.4%71.4%在病后在病后3 3个月内发生个月内发生合并症的评定合并症的评定肩手综合征的分期：肩手综合征的分期：期：肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，皮肤发红期：肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，皮肤发红皮温上升皮温上升,手指屈曲困难，手指屈曲困难，X X线下可见手与肩部骨骼有脱线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。此期可持续钙表现。此期可持续3-63-6个月，以后或治愈或进入个月，以后或治愈
40、或进入期期期：肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手部小肌肉有日益期：肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手部小肌肉有日益显著的萎缩，手指活动度日益减少。此期亦持续显著的萎缩，手指活动度日益减少。此期亦持续3-63-6个月，个月，如治疗不当则进入如治疗不当则进入期。期。期：手部皮肤肌肉萎缩严重，手指完全挛缩，期：手部皮肤肌肉萎缩严重，手指完全挛缩，X X线可见广线可见广泛的骨腐蚀，无法治愈泛的骨腐蚀，无法治愈合并症的评定合并症的评定 -肩手综合征肩手综合征结局和残疾的评定结局和残疾的评定Glasgow Glasgow 结局量表结局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS(Glasgow Out
41、come Scale,GOS)结局和残疾的评定结局和残疾的评定 -Glasgow-Glasgow 结局量表结局量表1 1 死亡死亡2 2 植物状态植物状态:无意识无意识,有呼吸心跳有呼吸心跳,偶有睁眼偶有睁眼,吸吮吸吮,呵欠等呵欠等局部运动反映局部运动反映3 3 严重残疾严重残疾:有意识有意识,但认知但认知,语言和躯体运动有严重残语言和躯体运动有严重残疾疾,24,24小时均须他人照料小时均须他人照料4 4 中度残疾中度残疾:有认知有认知,行为行为,性格障碍性格障碍,有轻偏瘫有轻偏瘫,共济失共济失调言语困难等残疾调言语困难等残疾,但在日常生活但在日常生活,家庭与社会活动上家庭与社会活动上尚能勉强
42、独立的状态尚能勉强独立的状态5 5 恢复良好恢复良好:能重新进入正常社交生活能重新进入正常社交生活,并能恢复工作并能恢复工作,但可能有各种轻的后遗症但可能有各种轻的后遗症 康复治疗康复治疗脑卒中康复脑卒中康复 脑卒中康复简单说就是通过功能脑卒中康复简单说就是通过功能恢复恢复、功能功能替代替代和功能和功能补偿补偿的方法帮助患者重新学习、的方法帮助患者重新学习、获得那些由于大脑受损而失去的功能技巧、获得那些由于大脑受损而失去的功能技巧、完成功能任务完成功能任务v 临床治疗阶段临床治疗阶段v功能康复阶段功能康复阶段临床治疗原则：原则：1 1 平卧平卧2 2 控制体温控制体温3 3 维持气道通畅维持气
43、道通畅4 4 维持心脏功能稳定维持心脏功能稳定5 5 控制血糖控制血糖6 6 控制血压控制血压7 7 降低颅内压，控制脑水肿降低颅内压，控制脑水肿8 8 支持对症，治疗并发症支持对症，治疗并发症脑梗塞脑梗塞1 1 溶栓治疗：发病溶栓治疗：发病6 6小时内，尿激酶小时内，尿激酶150150万单位静脉给药。万单位静脉给药。2 2 抗血小板治疗：口服肠溶阿司匹林抗血小板治疗：口服肠溶阿司匹林50-300mg/50-300mg/天。天。3 3 抗凝治疗：低分子肝素。抗凝治疗：低分子肝素。4 4 中药：中药：脑出血：脑出血：1 1 降低血压：降低血压：2 2 控制颅压：控制颅压：控制危险因素控制危险因素
44、v与医疗条件有关的：与医疗条件有关的：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病和信访纤高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病和信访纤颤、颈动脉疾病、卒中病史；颤、颈动脉疾病、卒中病史；v与生活习惯有关的与生活习惯有关的肥胖、吸烟、过度饮酒肥胖、吸烟、过度饮酒功能康复功能康复理论依据：理论依据：脑功能的自然恢复能力脑功能的自然恢复能力 大脑功能的可塑性大脑功能的可塑性 功能替代和重组功能替代和重组循证医学证据循证医学证据功能康复功能康复 步行恢复率（步行恢复率（%）轻工作恢复率（轻工作恢复率（%）康复治疗组 90 30 对照组 60 5功能康复功能康复脑功能重建的基础研究进展：脑功能重建的基础研究进展：运动训
45、练可以促进微血管的生成，增加脑血流量，减轻脑水肿；运动训练可以促进微血管的生成，增加脑血流量，减轻脑水肿；康复训练对神经干细胞影响的研究：促进成活并向缺血区迁徙；康复训练对神经干细胞影响的研究：促进成活并向缺血区迁徙；fMRI:fMRI:健侧半球的代偿激活是脑卒中后下肢运动功能恢复的主要机制健侧半球的代偿激活是脑卒中后下肢运动功能恢复的主要机制功能康复功能康复脑功能重建的临床研究进展：脑功能重建的临床研究进展：发病部位、性质与血管性认知损害相关性研究；发病部位、性质与血管性认知损害相关性研究；生活自理能力预后相关因素研究；生活自理能力预后相关因素研究；功能康复功能康复 目标：目标：通过以运动疗
46、法为主的综合措施，达到防治并发通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以达充分发挥残余功能以达生活自理，生活自理，回归社会的目标回归社会的目标功能康复 原则原则早期：早期：积极防治并发症（肺部感染、深静脉血栓、压疮等）积极防治并发症（肺部感染、深静脉血栓、压疮等）和继发性损伤（关节挛缩）；和继发性损伤（关节挛缩）；恢复期：恢复期：在全面评定残损和个体功能状况基础上，通过个体在全面评定残损和个体功能状况基础上，通过个体化的综合康复治疗方案，促进患者各项功能包括肢体化的综合康复治疗方案，促进患
47、者各项功能包括肢体运动、言语、认知和日常生活活动能力的恢复。运动、言语、认知和日常生活活动能力的恢复。后遗症期：后遗症期：功能的替代和补偿功能的替代和补偿 功能康复功能康复急性期急性期 ：1 1 预防并发症：压疮、呼吸道感染、深静脉血栓等预防并发症：压疮、呼吸道感染、深静脉血栓等2 2 预防关节挛缩：正确摆放肢位，关节被动活动预防关节挛缩：正确摆放肢位，关节被动活动功能康复功能康复恢复期恢复期 肢体运动、上肢及手功能肢体运动、上肢及手功能言语言语认知认知并发症并发症 肢体运动、上肢与手功能肢体运动、上肢与手功能 运动疗法（运动疗法（PTPT）作业疗法（作业疗法（OTOT）FESFES强制性诱导
48、运动疗法强制性诱导运动疗法“运动想象运动想象”生物反馈疗法生物反馈疗法功能康复功能康复功能康复功能康复训练中心内容：训练中心内容：促进自主运动的恢复促进自主运动的恢复 抑制异常的运动模式抑制异常的运动模式 功能康复功能康复肢体运动、上肢与手功能康复肢体运动、上肢与手功能康复 -常用运动疗法（常用运动疗法（PT)PT)、作业治疗（、作业治疗（OT)OT)功能康复功能康复神经发育疗法神经发育疗法 Bobath MethodBobath Method Brunnstrom Brunnstrom Rood Rood PNF PNF 本体感觉神经肌肉促进法本体感觉神经肌肉促进法运动再学习法运动再学习法
49、Motor Relearning ProgramMotor Relearning Program 功能康复功能康复神经发育法的特点：神经发育法的特点：1 1 理论基础：把神经发育学、神经生理学的基本原理和法则运用到脑损伤理论基础：把神经发育学、神经生理学的基本原理和法则运用到脑损伤和周围神经损伤后运动障碍的治疗中。和周围神经损伤后运动障碍的治疗中。2 2 治疗对象：神经系统疾病治疗对象：神经系统疾病3 3 治疗目的：主张把治疗与功能性活动如日常生活活动结合起来，在治疗治疗目的：主张把治疗与功能性活动如日常生活活动结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧环境
50、中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。性动作。4 4 治疗方法：按照个体发育的正常顺序，通过对外周的两性刺激，抑制异治疗方法：按照个体发育的正常顺序，通过对外周的两性刺激，抑制异常的运动模式，引出并促进正常的反射，建立正常的运动模式常的运动模式，引出并促进正常的反射，建立正常的运动模式功能康复功能康复代表：代表：Bobath TherapyBobath TherapyBrunnstromBrunnstrom功能康复功能康复运动再学习 将中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的过程 基本观点：中枢神经损伤后有重新组织和适应的能力；治疗是一个再学习
